Tema 5. Objetivos de tratamiento de los factores de RCV según el perfil del paciente

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Una vez calculado el riesgo cardiovascular (RCV) y tomados en cuenta los factores modificadores, las comorbilidades y las preferencias del paciente para decidir si empezar el tratamiento, hay que establecer los objetivos de control de los factores de RCV según el perfil del paciente.

Objetivos de tratamiento según las 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

Uno de los cambios más importantes que traen las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) es la consecución de los objetivos en dos pasos: el primer paso plantearía objetivos más laxos, y el segundo más estrictos, en función del RCV y las comorbilidades (tabla 1). En todos los casos, una vez conseguido el paso 1, se valoraría intensificar el tratamiento para lograr los objetivos del paso 2. En los pacientes con RCV alto o muy alto, se deja abierta la posibilidad de pasar directamente al paso 2. Los autores plantean la estrategia de dos pasos para reducir los efectos adversos sin comprometer el logro de los objetivos1.

Tabla 1. Objetivos de tratamiento según el perfil del paciente

Perfil del pacienteObjetivos preventivos (PASO 1)Objetivos de intensificación (PASO 2)
Personas aparentemente sanasSe decidirá iniciar el tratamiento farmacológico hipolipemiante y/o antihipertensivo en función del RCV o si la PAS es >160 mmHg 
<50 años

Dejar de fumar y optimizar las medidas higiénico-dietéticas

PASa <140, hasta 130 mmHg si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <100 mg/dl

PASa <130 mmHg, si se tolera

PADb <80 mmHg

Riesgo alto: cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

Riesgo muy alto: cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

50-69 años
≥70 años

Dejar de fumar y optimizar las medidas higiénico-dietéticas

PASa <140 mmHg, si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <100 mg/dl

PASa <140, hasta 130 mmHg si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <100c mg/dl

Pacientes con insuficiencia renal crónica

Dejar de fumar y optimizar las medidas higiénico-dietéticas

PASa <140, hasta 130 mmHg si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <100 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

(Estos objetivos pueden variar en función de los antecedentes de ECVA y DM)

PASa <140, hasta 130 mmHg si se tolera

PADb <80 mmHg

Riesgo alto: cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

Riesgo muy alto: cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

Pacientes con hipercolesterolemia familiar

Dejar de fumar y optimizar las medidas higiénico-dietéticas

PASa <140, hasta 130 mmHg si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <100 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

(Estos objetivos pueden variar en función de los antecedentes de ECVA y DM)

Riesgo alto: cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

Riesgo muy alto: cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

Pacientes con DM  
DM de corta duración (p. ej., <10 años), bien controlada, sin daño orgánico específico ni otros FRCV

Dejar de fumar y optimizar las medidas higiénico-dietéticas

 

 
Sin ECVA ni daño orgánico específico grave

Dejar de fumar y optimizar las medidas higiénico-dietéticas

PASa <140, hasta 130 mmHg si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <100 mg/dl

HbA1c <7 %

PASa <130 mmHg, si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

iSGLT-2 o arGLP-1

 

Con ECVA o daño orgánico específico grave

Dejar de fumar y optimizar las medidas higiénico-dietéticas

PASa <140, hasta 130 mmHg si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <70 mg/dl

HbA1c <8 %

iSGLT-2 o arGLP-1

Antiagregante plaquetario si hay ECV

PASa <130 mmHg, si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

iSGLT-2 o arGLP-1

Se podrían añadir nuevos tratamientos: TAPD, inhibición dual, colchicina, etilo de icosapento, etc.

 

Pacientes con ECVA

Dejar de fumar y optimizar las medidas higiénico-dietéticas

PASa <140, hasta 130 mmHg si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <70 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

Antiagregante plaquetario

PASa <130 mmHg, si se tolera

PADb <80 mmHg

cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial

Se podrían añadir nuevos tratamientos: TAPD, inhibición dual, colchicina, etilo de icosapento, etc.

arGLP-1: agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; ECVA: enfermedad cardiovascular arterioesclerótica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; iSGLT-2: cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; TAPD: tratamiento antiagregante plaquetario doble
a En todos los perfiles de paciente se acepta una PAS menor de la establecida como objetivo, siempre y cuando se tolere bien; es decir, no es preciso disminuir el tratamiento, aunque la PAS sea más baja, si se tolera bien.
b El objetivo final de PAD medida en consulta en todos los pacientes con tratamiento farmacológico, con independencia de su perfil, es <80 mmHg. En algunos sitios de la guía se dice que el primer paso en todos los pacientes tratados sería alcanzar una PA con tratamiento <140/80 mmHg, mientras que en otros se dice que el primer objetivo del tratamiento es reducir la PA a <140/90 mmHg (similar a la guía de hipertensión de la ESC de 2018)2.
d El inicio del tratamiento con estatinas en ≥70 años aparentemente sanos (prevención primaria) debe valorarse si el riesgo es alto o muy alto, pero siempre tomando en cuenta otros factores (comorbilidades, etc.). No hay evidencia suficiente para establecer un objetivo de cLDL concreto. Aunque <100 mg/dl parece razonable, es preciso esperar a los resultados de los ensayos actualmente en curso.
Fuente: Adaptado de Visseren et al1.

Sin embargo, la estrategia de dos etapas es muy controvertida: por un lado, no se define el momento en el que debe pasarse al segundo paso; por otro lado, existe el riesgo de pérdidas de seguimiento y de no alcanzar los objetivos en algunos casos. Aunque se deja abierta la puerta para pasar directamente al segundo paso en el caso de los pacientes de riesgo muy alto, no se da una recomendación clara3,4.

Hay autores (incluida la Sociedad Española de Cardiología) que consideran que este planteamiento no ayuda a vencer la inercia terapéutica, una de las mayores dificultades para controlar los factores de RCV3,4.

Comparación con los objetivos de tratamiento de guías previas

Los objetivos finales (paso 2) de tratamiento de las dislipemias en la guía de 20211 son similares a los propuestos en la guía de control de las dislipemias de la ESC/EAS de 20195. Se diferencian, además de los dos pasos para alcanzar dichos objetivos, en que no se determina una reducción del cLDL más allá de <100 mg/dl en mayores de 70 años, por falta de evidencia.

Los objetivos finales de presión arterial son también similares, excepto por que en la guía de HTA de 20182 se recomendaba no disminuir la PAS por debajo de 120, y en la guía de prevención cardiovascular de 20211 se dice que no hace falta retirar el tratamiento si cifras menores a estas se toleran bien.

Mini caso clínico

Ismael tiene 65 años y tuvo un infarto agudo de miocardio hace dos años. ¿Cuáles son sus objetivos de tratamiento?

Correct! Wrong!

Ismael tiene un RCV muy alto. Los objetivos de tratamiento en su caso son un PAS <130 mmHg, si la tolera; una PAD <80 mmHg, si la tolera; un cLDL <55 mg/dl y reducción ≥50 % del valor inicial.

Referencias bibliográficas

  1. Visseren FLJ, MacH F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies. Eur Heart J [Internet]. 2021 [citado 19 de enero de 2022];42(34):3227-337. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713
  2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2019 [citado 9 de febrero de 2022];72(2):160.e1-160.e78. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es-guia-esc-esh-2018-sobre-el-articulo-S0300893218306791
  3. Valle A, Pérez S OA. Boletín No. 174. Lo más relevante de las guías europeas de prevención cardiovascular – ESC 2021 [Internet]. Puesta al Día en Cardiología. 2021 [citado 3 de marzo de 2022]. Disponible en: https://scc.org.co/boletin-no-174-lo-mas-relevante-de-las-guias-europeas-de-prevencion-cardiovascular-esc-2021/
  4. Grupo de Trabajo de la SEC para la guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica y Comité de Guías de la SEC. Comentarios a la guía ESC 2021 sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2021 [citado 3 de marzo de 2022]; Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es-comentarios-guia-esc-2021-sobre-avance-S0300893221004619
  5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. Guía ESC/EAS 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias: modificación de los lípidos para reducir el riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2020 [citado 19 de enero de 2022];73(5):403.e1-403.e70. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S0300893220300403
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