Patología

¿A qué nos referimos con HTA?

Se ha observado una fuerte asociación entre la presencia de valores elevados de presión arterial (PA) sistólica y diastólica y el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares y renales^1,2, especialmente en pacientes con edades comprendidas entre los 30 y más de 80 años.

La asociación entre la hipertensión (HTA) y el aumento del riesgo cardiovascular es continua, de forma que aumentos de 20 mmHg en la PA sistólica o de 10 mmHg en la PA diastólica pueden llegar a duplicar el riesgo de muerte por accidente cerebrovascular, enfermedad cardíaca u otra enfermedad vascular².

 

El carácter continuo de la relación entre la PA y el riesgo cardiovascular, unido a la distribución uniforme de la PA en la población general³, dificulta la distinción entre normotensión e hipertensión. Por ello, en la práctica clínica necesitamos unos valores de corte universales de PA que nos ayuden a simplificar el enfoque diagnóstico y facilitar la toma individualizada de decisiones sobre el tratamiento más adecuado de estos pacientes.

Según esto, y en función de los niveles de PA medidos en entornos sanitarios, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) recomiendan clasificar la PA en 4 niveles (Tabla 1)⁴. El punto de corte se establece en valores de PA sistólica (PAS) ≥140 mmHg y/o de PA diastólica (PAD) ≥90 mmHg^4,6,7.

Tabla 1. Clasificación de la presión arterial medida en consulta^a, según las guías europeas

Categoría	Sistólica (mmHg)		Diastólica (mmHg)
Óptima	<120	y	<80
Normal	120-129	y/o	80-84
Normal-alta	130-139	y/o	85-89
Hipertensión de grado 1	140-159	y/o	90-99
Hipertensión de grado 2	160-179	y/o	100-109
Hipertensión de grado 3	≥180	y/o	≥110
Hipertensión sistólica aisladab	≥140	y	<90

 PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica.
^a La categoría de PA se define según las cifras de PA medida en consulta con el paciente sentado y el valor más alto de PA, ya sea sistólica o diastólica.
^bLa HTA sistólica aislada se clasifica en grado 1, 2 o 3 según los valores de PAS en los intervalos indicados. Se emplea la misma clasificación para todas las edades a partir de los 16 años.
Fuente: Williams et al.⁴.

 

Por su parte, el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA)⁵ establecen un punto de corte más bajo, en cifras de TA ≥130/80 mmHg. Esto conlleva diagnosticar de HTA a un gran número de personas previamente consideradas no hipertensas. La clasificación que esta guía establece de la PA puede verse en la Tabla 2.

Tabla 2. Clasificación de la presión arterial, según las guías americanas

Categoría	Sistólica (mmHg)		Diastólica (mmHg)
Normal	<120	y	<80
Elevada	120-129	y	<80
Hipertensión de grado 1	130-139	o	80-89
Hipertensión de grado 2	≥140	o	≥90

Fuente: Whelton et al.⁵

 

¿Es frecuente el diagnóstico de HTA? ¿Por qué es importante detectarla?

Se estima que la prevalencia global de HTA en adultos es de alrededor del 30 % al 45 %, siendo más frecuente a edades avanzadas (en personas mayores de 60 años la prevalencia alcanza valores superiores al 60 %)⁸. Se espera que esta prevalencia vaya en aumento por factores como el envejecimiento de la población, la obesidad o la adopción de estilos de vida más sedentarios, de forma que el número de personas con HTA llegue al 15 %-20 % de la población general en 2025⁹.

La HTA fue el principal factor asociado a mortalidad prematura en 2015, ya que causó casi 10 millones de muertes y fue la responsable de más de 200 millones de años de vida ajustados por discapacidad¹⁰. Además, la importancia clínica radica en su asociación con una mayor incidencia de ciertos eventos cardiovasculares (ictus hemorrágico, ictus isquémico, infarto de miocardio, muerte súbita y enfermedad arterial periférica) y de insuficiencia renal terminal⁹; la HTA también se ha relacionado con un aumento del riesgo de aparición de fibrilación auricular¹¹. También existe una relación entre el aumento prematuro de los valores de PA con el aumento del riesgo de deterioro cognitivo y demencia^12,13.

Otro hecho que contribuye a la importancia clínica de la HTA es que muchos pacientes adultos con hipertensión padecen también otros factores de riesgo cardiovascular⁵, que deben tomarse en cuenta a la hora de evaluar a un paciente con HTA (Tabla 3)⁴. Aunque la relación entre la HTA y otros factores de riesgo modificables es compleja, parece que están implicados mecanismos como la activación excesiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la activación del sistema nervioso simpático, la inhibición del péptido natriurético o la disfunción endotelial, entre otros^14,15.

Tabla 3. Factores que influyen en el riesgo cardiovascular de los pacientes con HTA⁴

Características demográficas y parámetros de laboratorio

Sexoa (varones más que mujeres)

Edada

Fumador (actual o pasado)a

Colesterol totala y cHDL

Ácido úrico

Diabetesa

Sobrepeso u obesidad

Antecedente familiar de ECV prematura (varones <55 años y mujeres <65)

Antecedente de HTA de aparición temprana en la familia o los padres

Aparición temprana de la menopausia

Estilo de vida sedentario

Factores psicológicos y socioeconómicos

Frecuencia cardíaca (>80 lpm en reposo)

Daño orgánico asintomático

Rigidez arterial: Presión de pulso (en pacientes mayores) ≥60 mmHg Velocidad de la onda de pulso femoral-carotídea >10 m/s

HVI electrocardiográfica: S en V1 + R en V5 (índice de Sokolow-Lyon) >35 mm R en aVL ≥11 mm S en V3 + R en aVL (voltaje de Cornell) >28 mm en hombres y >20 mm en mujeres Producto del voltaje de Cornell por la duración del QRS >2,440 mm·ms

HVI ecocardiográfica: masa del VI/talla (g/m) >50 en hombres y >4 en mujeres masa del VI/ASCb (g/m2) >115 en hombres y >95 en mujeres

Microalbuminuria (30-300 mg/24 h) o cociente albúmina:creatinina elevado (30-300 mg/g) (preferiblemente en muestra de orina recogida por la mañana)c

IRC moderada con TFGe (ml/min/1,73 m2) >30-59 o IRC grave con TFGe <30c

Índice tobillo-brazo <0,9

Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema

Enfermedad cardiovascular o renal establecida

Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, AIT

Enfermedad cornonaria: infarto de miocardio, angina, revascularización miocárdica

Insuficiencia cardíaca

Enfermedad arterial periférica

Fibrilación auricular

Placas de ateroma en estudios de imagen

AIT: accidente isquémico transitorio; ASC: área de superficie corporal; cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; CV: cardiovascular; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IRC: insuficiencia renal crónica; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; VI: ventrículo izquierdo.
^a Factores de riesgo CV incluidos en el sistema SCORE.
^b En pacientes con peso normal, se puede usar la normalización del área de superficie corporal (ASC).
^c La proteinuria y la TFGe disminuida son factores de riesgo independientes.
Fuente: Williams et al.⁴.

¿Cuál es su etiología?

Desde el punto de vista de la etiopatogenia, la HTA puede clasificarse en dos grandes grupos:

• HTA primaria: no se consigue identificar la causa. Afecta al 90 %-95 % de los pacientes.
• HTA secundaria: aparece a consecuencia de una patología conocida. Representa el 5 %-10 % de los pacientes con HTA.

La patogénesis de la HTA primaria (también llamada HTA esencial) es poco conocida, pero probablemente sea el resultado de la interacción de numerosos factores genéticos y ambientales sobre la estructura y la función cardiovascular y renal. Así, se han identificado varios factores de riesgo que están asociados fuertemente y de forma independiente al desarrollo de la HTA primaria. Estos factores incluyen:

• edad avanzada: se asocia especialmente al aumento de la PAS^16,17.
• obesidad y aumento de peso^16,17.
• antecedentes familiares: la HTA es unas dos veces más frecuente en sujetos con uno o dos padres hipertensos¹⁸.
• etnia: la HTA es más frecuente, más grave, más temprana y provoca mayor afectación de los órganos diana en individuos de raza negra.
• número reducido de nefronas^17,19.
• dieta rica en sal (cloruro de sodio >3 g/día)^17,19.
• consumo excesivo de alcohol^17,19.
• inactividad física^17,19.

¿Qué otras definiciones de HTA existen?

Otras definiciones de HTA son las siguientes:

• HTA en el embarazo: se basa en la medición de la PA en consulta de valores de PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg²⁰. Se clasifica como:
  • leve: 140-159/90-109 mmHg
  • grave: ≥160/110 mmHg
• HTA de bata blanca: es la entidad no tratada en la que la PA está aumentada en la consulta, pero es normal cuando se evalúa mediante la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), la automedida de la presión arterial (AMPA) o ambas²¹.
• HTA enmascarada: Se refiere a los pacientes no tratados que tienen una PA normal en la consulta y elevada con AMPA o MAPA²².
• HTA persistente: Este término se usa cuando la PA medida en consulta y fuera de ella están alteradas⁴.

 

Diagnóstico

¿A quién tomar la PA? ¿Cómo hacer el cribado de HTA?

Puesto que la HTA es una entidad predominantemente asintomática, la ESC y la ESH recomiendan en su guía implementar programas de cribado de la HTA para detectarla precozmente. De esta forma, deberíamos medir y registrar en la historia clínica la PA a todas las personas mayores de 18 años sin historia previa de HTA^6,7,23. Hasta los 50 años, la periodicidad es la siguiente (Figura 1)⁴:

• Al menos cada 5 años, si la presión arterial es óptima (<120/80 mmHg).
• Al menos cada 3 años, si la presión arterial es normal (120-129/80-84 mmHg).
• Al menos 1 vez al año, si la presión arterial es normal-alta (130-139/85-89 mmHg).

En el caso concreto de los pacientes mayores de 50 años, debemos considerar medir la PA con más frecuencia, ya que con el envejecimiento los aumentos de la PA son más pronunciados⁴. Además, en pacientes adultos con diabetes mellitus de tipo 2 sin diagnóstico previo de HTA o enfermedad renal, es recomendable tomar la PA al menos de forma anual^6,7.

Por su parte, la AHA recomienda tomar la PA arterial de forma anual a los pacientes con PA normal (que ellos definen como <120/80 mmHg)⁵.

¿Cómo medir la PA?

En la práctica clínica, la PA se mide utilizando un método indirecto, es decir, mediante el uso de un manguito hinchable que se infla progresivamente ejerciendo una presión ascendente sobre la arteria humeral hasta conseguir que desaparezca de forma completa el flujo arterial y, por tanto, el pulso. Después, se lleva a cabo un desinflado lento del manguito: el primer ruido detectado por auscultación o palpación (primer ruido de Korotkoff) corresponde a la recuperación del flujo arterial y será el valor de la PAS, mientras que la PAD se estima una vez que los ruidos auscultatorios desaparecen por completo (quinto ruido de Korotkoff)^4,5,24.

Medición de la presión arterial en la consulta

En la consulta, los métodos preferidos para medir la PA son los esfigmomanómetros semiautomáticos auscultatorios u oscilométricos. Estos métodos han de estar validados según protocolos estandarizados^5,24, y deben mantenerse y recalibrarse de forma regular siguiendo las instrucciones del fabricante^6,7.

No obstante, y puesto que los dispositivos automatizados pueden no medir la presión arterial con precisión si existen irregularidades en el pulso (por ejemplo, en el caso de que el paciente padezca fibrilación auricular), debemos palpar el pulso radial o braquial antes de medir la PA. Si confirmamos la irregularidad en el pulso, mediremos la PA de forma manual usando la auscultación directa sobre la arteria braquial^6,7.

 

Una técnica de medición adecuada de la PA es esencial para el diagnóstico y el manejo de la HTA. Por ello, el lugar en el que se tome la PA debe ser relajado y templado, de forma que la persona pueda estar tranquila y sentada durante 5 min antes de empezar la medición. El brazo debe estar extendido y apoyado. La PA debe medirse en la parte superior de ambos brazos y el manguito de presión debe adaptarse al perímetro del brazo^4,6,7.

Puesto que la PA puede ser muy variable, se debe medir 2 veces, separadas 1-2 min, y deben repetirse si entre las primeras 2 mediciones hay una diferencia >10 mmHg. En la primera consulta, se recomienda medir la PA en ambos brazos para detectar posibles diferencias⁴. Si detectamos una diferencia significativa (>15 mmHg) de manera constante, sospecharemos un aumento del riesgo cardiovascular²⁵ (vasculopatía ateromatosa) y, en posteriores mediciones, utilizaremos el brazo con valores de presión más altos^4,6,7.

En la primera consulta, es recomendable medir la PA de los pacientes mayores, diabéticos o con otras posibles causas de hipotensión ortostática al minuto y a los tres minutos de permanecer de pie. La hipotensión ortostática se define como una reducción de la PAS ≥20 mmHg o de la PAD ≥10 mmHg a los 3 min de bipedestación y se asocia con un incremento del riesgo de mortalidad y complicaciones⁴.

Una variante a la toma convencional de la PA en la consulta es la medición automática no presenciada, mediante la que se obtiene un registro automático de múltiples lecturas de PA en la consulta. Aunque se ha cuestionado la viabilidad de este método en la práctica clínica y su valor pronóstico, esta técnica mejora la reproducibilidad de la medición y si el método se practica cuando el paciente está en una sala aislada puede reducir de forma importante el efecto de bata blanca o, incluso, eliminarlo⁴.

Medición de la presión arterial fuera de la consulta: AMPA y MAPA

Además, la toma de la PA también se puede realizar fuera de la consulta, con la ventaja de proporcionar un mayor número de mediciones de la PA que la medición convencional en consulta y de realizarse en condiciones más representativas de la vida diaria del paciente. Para ello, existen dos métodos:

1. Monitorización domiciliaria de la PA (AMPA). Esta técnica consiste en la automedición de la presión arterial por parte del paciente en su domicilio con un monitor semiautomático durante, al menos, 3 días (o, mejor, aún, durante los 6-7 días previos a cada consulta). Este método permite calcular la media de todas las lecturas de PA realizadas por la mañana y por la noche, en una habitación tranquila después de 5 min de reposo. Deben realizarse 2 mediciones en cada sesión, con 1-2 min de espera entre ambas mediciones^4,5.

Frente a la PA medida en consulta, la AMPA guarda mayor relación con el daño orgánico inducido por HTA (especialmente con la hipertrofia del ventrículo izquierdo), siendo un mejor predictor de morbimortalidad cardiovascular. Además, puede tener efectos positivos en el control de la PA y la adherencia del paciente al tratamiento y sus ventajas pueden verse potenciadas por la telemonitorización y las aplicaciones para teléfonos inteligentes⁴.

2. Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA). La MAPA proporciona la media de las lecturas de PA registradas a intervalos regulares de 15-30 min durante un periodo determinado, que normalmente es de 24 h. El dispositivo calcula la media de la PA diurna, nocturna y de las 24 h.

Frente a la toma de la PA en consulta, la MAPA predice de forma más sensible el daño orgánico inducido por HTA y el riesgo de eventos cardiovasculares. Además, permite comprobar si el paciente presenta descensos fisiológicos nocturnos de la PA y detectar a los pacientes con perfil dipper (aquellos en los que la PA nocturna cae más del 10 % de la media de los valores diurnos)⁴.

 

El Cuadro 1 recoge las principales indicaciones de estas técnicas.

Cuadro 1. Indicaciones clínicas para la medición de la presión arterial fuera de la consulta

Para confirmar el diagnóstico de HTA, como alternativa a las mediciones repetidas en consulta. Cuando se sospeche HTA de bata blanca, es decir: en los pacientes que tienen HTA de grado 1 según la PA medida en la consulta; en los pacientes que tienen una PA elevada en la consulta, pero sin daño orgánico. Cuando se sospeche HTA enmascarada, es decir: en los pacientes que tienen una PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg) en la consulta; en los pacientes que tienen una PA normal en la consulta, pero presentan daño orgánico o un RCV total alto. Cuando la PA medida en la consulta sea muy variable. Para evaluar la hipotensión postural y la hipotensión posprandial en pacientes con o sin tratamiento, así como los síntomas de hipotensión durante el tratamiento. Para evaluar la HTA resistente. Para evaluar el control de la PA, sobre todo, en pacientes de alto riesgo. Para evaluar la respuesta exagerada de la PA al ejercicio.

La MAPA es mejor opción que la AMPA cuando es preciso evaluar los valores de PA nocturna y dipping, en los casos de sospecha de HTA nocturna: apnea del sueño, insuficiencia renal crónica, diabetes, HTA endocrina o disfunción autonómica.

AMPA: automedición de la presión arterial; HTA: hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial.
Fuente: Adaptado de Williams et al.⁴.

 

 

¿Qué pruebas complementarias son básicas en un paciente con HTA?

Las pruebas complementarias habituales en pacientes con HTA son las siguientes:

1. Pruebas de laboratorio:

• Hemoglobina o hematocrito⁴ o hemograma completo⁵.
• Glucosa plasmática en ayunas^4,5 y hemoglobina glucosilada^4,6.
• Lípidos: colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL), triglicéridos^4,5.
• Potasio y sodio^4,5,6.
• Ácido úrico⁴ (las guías americanas lo ponen como opcional⁵).
• Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)^4,5,6.
• Análisis de función hepática⁴.
• Hormona estimulante del tiroides (TSH)⁵.
• Análisis de orina: examen microscópico y proteínas en orina por tiras reactivas o, preferiblemente, cociente albúmina/creatinina⁴ (en las guías americanas, este cociente es opcional)⁵.

2. Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones^4,5,6.
3. Examen de fondo de ojo (en busca de retinopatía hipertensiva)⁶.

¿Cómo estratificar el riesgo cardiovascular del paciente con HTA?

La HTA suele asociarse a otros factores de riesgo cardiovascular, por lo que en personas con HTA es recomendable estratificar el riesgo cardiovascular^4,6. Para cuantificar este riesgo cardiovascular, las directrices europeas sobre prevención de enfermedades cardiovasculares recomiendan el uso del sistema de evaluación sistemática de riesgos coronarios (SCORE)⁴.

El sistema SCORE está basado en datos obtenidos a partir de cohortes europeas grandes y representativas y estima el riesgo a 10 años de sufrir un primer evento aterosclerótico fatal. La estimación del riesgo cardiovascular con el sistema SCORE se realiza en función de la edad, sexo, hábito tabáquico, nivel de colesterol total y PAS del individuo y, aunque en un principio era aplicable solo a pacientes de 40 a 65 años, recientemente se ha adaptado también a mayores de 65 años^4,28 (Figura 2).

El porcentaje de riesgo obtenido con estas tablas nos ayuda a clasificar a los pacientes como de riesgo:

• bajo (SCORE <1 %)
• moderado (SCORE ≥1 % y <5 %)
• alto (SCORE ≥5 % y <10 %)
• muy alto (SCORE ≥10 %)

Figura 2. Tablas SCORE de bajo riesgo

Fuente: Mach et al.²⁹

 

 

Según esto, las categorías de riesgo cardiovascular toman en cuenta el SCORE y otros factores de riesgo y quedan como muestra la Tabla 7.

Tabla 7. Categorías de riesgo cardiovascular
Riesgo muy alto	Personas con alguno de los siguientes: ECV documentada (o clínicamente o de manera inequívoca mediante pruebas de imagen). La ECV clínica incluye SCA, IAM, revascularización arterial, ictus, AIT, aneurisma aórtico y EAP. La ECV documentada mediante pruebas de imagen incluye la presencia de placa significativa (estenosis ≥50 %) en la angiografía o ecografía. DM con afectación de órganos diana (como proteinuria) o un factor de riesgo importante, como tabaquismo, HTA de grado 3 o hipercolesterolemia. IRC grave (TFG <30). SCORE ≥10 %.
Riesgo alto	Personas con: Un factor aislado de riesgo muy alto, sobre todo, colesterol >310 mg/dl (por ejemplo, hipercolesterolemia familiar) o HTA de grado 3. La mayoría de los demás diabéticos (excepto jóvenes con DM1 sin factores de riesgo importantes, que podrían tener un riesgo moderado). Hipertrofia hipertensiva del ventrículo izquierdo. IRC moderada (TFG 30-59). SCORE ≥5 % y <10 %.
Riesgo moderado	SCORE ≥1 % y <5 %. HTA de grado 2.
Riesgo bajo	SCORE <1 %.

AIT: accidente isquémico transitorio; DM1: diabetes mellitus tipo 1; EAP: enfermedad arterial periférica; ECV: enfermedad cardiovascular; IRC: insuficiencia renal crónica; HTA: hipertensión arterial; SCA: síndrome coronario agudo; TFGe: tasa de filtrado glomerular (ml/min/1,73 m²).
Fuente: Adaptada de Williams et al.⁴ y Piepoli et al²⁸.

 

La estimación del riesgo cardiovascular debe complementarse con la evaluación del daño orgánico inducido por la HTA (tradicionalmente conocido como «daño de órganos diana»), ya que no todos estos daños están incluidos en el SCORE y su presencia podría elevar el grado de riesgo cardiovascular⁴.

 

Aparte de la anamnesis y exploración que se muestran en las Tablas 5 y 6, las pruebas básicas que deben hacerse a todo paciente hipertenso para establecer el diagnóstico de daño orgánico inducido por HTA son las siguientes^4,6:

• ECG de 12 derivaciones.
• Cociente albumina/creatinina en orina.
• Creatinina sérica y TFG.
• Fundoscopia (sobre todo en pacientes con HTA de grado 2 o 3).

Otras pruebas que se pueden hacer en determinados pacientes son ecocardiograma, ecografía carotídea, ecografía abdominal y estudio con Doppler, velocidad de la onda de pulso, índice tobillo-brazo, pruebas de función cognitiva y pruebas de imagen cerebral⁴.

¿Cuándo derivar al paciente con HTA para atención hospitalaria?

Aunque el manejo del paciente con HTA suele realizarse desde el ámbito de atención primaria, podemos encontrar circunstancias en las que es necesario realizar una evaluación y/o tratamiento especializado. Estas situaciones son las siguientes⁴:

• Sospecha de HTA secundaria.
• Paciente <40 años con HTA de grado ≥2 en los que es preciso descartar HTA secundaria.
• HTA refractaria a tratamiento.
• Cuando una evaluación minuciosa del daño orgánico causado por la HTA puede influir en las decisiones sobre el tratamiento.
• Paciente con aparición repentina de HTA cuya PA previa era normal.
• Otras situaciones clínicas en las que el médico de referencia considera necesaria una evaluación especializada.

Además, las siguientes situaciones precisarán asistencia especializada en el mismo día⁶:

• Sujetos con PA clínica de 180/120 mmHg o superior, junto con signos de hemorragia retiniana o papiledema (hipertensión acelerada) o síntomas como confusión de inicio reciente, dolor en el pecho, signos de insuficiencia cardíaca o lesión renal aguda.
• Situaciones en las que sospechemos feocromocitoma, por síntomas como hipotensión lábil o postural, dolor de cabeza, palpitaciones, palidez, dolor abdominal o diaforesis.

 

Tratamiento

¿Cuándo empezar el tratamiento del paciente con HTA?

La decisión de iniciar el tratamiento debe basarse tanto en el riesgo cardiovascular como en las cifras de PA (Figura 3)⁴.

En pacientes con HTA de grado 1 y riesgo cardiovascular bajo o moderado sin daño orgánico, se recomienda comenzar el tratamiento con intervenciones en el estilo de vida y añadir tratamiento farmacológico si siguen hipertensos después de 3-6 meses⁴.

Se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico de forma inmediata y simultánea a las intervenciones en el estilo de vida en^4:

• Pacientes con HTA de grado 1 y riesgo cardiovascular alto o evidencia de daño orgánico.
• Pacientes con HTA de grado 2 o 3 y cualquier nivel de riesgo cardiovascular^4,6.

En el caso concreto de pacientes mayores con HTA y buena forma física, el tratamiento farmacológico antihipertensivo y las intervenciones en el estilo de vida están indicadas cuando⁴:

• la PAS sea ≥160 mmHg (incluso mayores de 80 años);
• la PAS esté dentro del intervalo 140-159 mmHg (solo en pacientes mayores de 65 y menores de 80 años), siempre que el tratamiento se tolere bien.

No se recomienda retirar el tratamiento farmacológico antihipertensivo basándose solo en la edad, ni siquiera en pacientes con ≥80 años, si el tratamiento se tolera bien⁴.

En los pacientes con PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg), se recomiendan intervenciones en el estilo de vida. Se debe valorar el tratamiento farmacológico antihipertensivo cuando el riesgo cardiovascular sea muy alto debido a enfermedad cardiovascular establecida, especialmente si existe enfermedad coronaria⁴.

En todos los casos es recomendable tratar con la persona su riesgo de enfermedad cardiovascular individual y sus preferencias de tratamiento, incluida la opción de no recibir ningún tratamiento, y explicar los riesgos y beneficios antes de comenzar el tratamiento con medicamentos antihipertensivos⁶.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la PA en pacientes con HTA?

 

En todos los pacientes, nuestro primer objetivo terapéutico debe ser reducir la PA a <140/90 mmHg, siempre que el tratamiento se tolere bien. No obstante, en la mayoría de los pacientes menores de 65 años que reciben tratamiento antihipertensivo, lo recomendable es reducir la PAS a un intervalo de 120-129 mmHg. No deben establecerse objetivos de PAS tratada <120 mmHg⁴.

Solo se considera una PAS de 130-139 mmHg en los siguientes casos⁴:

• pacientes ≥65 años: se recomienda bajar a 130-139 mmHg (no a menos de 130 mmHg). Esto supone un cambio respect a la edición previa de las guías europeas, que establecían un objetivo de 140-150 mmHg;
• pacientes con insuficiencia renal crónica: se ha demostrado mayor beneficio con cifras de PAS de 130-139 mmHg que con niveles más bajos.

El objetivo en cuanto a la PAD será <80 mmHg en todos los pacientes hipertensos, con independencia del nivel de riesgo y las comorbilidades⁴.

Por su parte, la guía americana⁵ recomienda un objetivo de PA <de 130/80 mmHg tanto en pacientes con HTA sin factores de riesgo cardiovascular adicionales como en los que tienen riesgo cardiovascular moderado o enfermedad cardiovascular conocida.

¿Cuál es el tratamiento no farmacológico de la HTA?

Las intervenciones relacionadas con el estilo de vida que han demostrado reducir la PA son las siguientes^4-6:

• Restringir la sal a <5 g al día.
• Restringir el alcohol a <14 unidades a la semana los hombres y <8 unidades a la semana las mujeres, y evitar los estados de ebriedad.
• Dieta: aumentar el consumo de verduras, frutas frescas, pescado, frutos secos y ácidos grasos no saturados (aceite de oliva); disminuir el consumo de carne roja y grasas saturadas; se recomienda que los productos lácteos sean bajos en grasa (desnatados). La dieta mediterránea es adecuada para reducir el riesgo cardiovascular.
• Controlar el peso para evitar la obesidad y para mantener un IMC saludable (alrededor de 20-25) y una circunferencia de cintura adecuada (<94 cm los hombres y <80 cm las mujeres).
• Practicar ejercicio aeróbico (como caminar, correr, montar en bicicleta o nadar) regular (al menos 30 minutos de ejercicio dinámico moderado, 5-7 días a la semana. Además, se aconsejan ejercicios de resistencia 2-3 días a la semana.
• Dejar de fumar, incluso usando servicios de apoyo y programas para el abandono del hábito tabáquico.

En cuanto al consumo de café, la guía NICE⁶ recomienda evitar el consumo excesivo de cafeína. Por su parte, la guía europea no se pronuncia, ya que explica que la cafeína tiene un efecto vasopresor agudo, pero el consumo de café tiene beneficios cardiovasculares⁴. El consumo de té verde o negro puede tener un efecto pequeño pero significativo de reducción de la PA⁴.

Por otro lado, la guía NICE se posiciona en contra de recomendar suplementos de calcio, magnesio o potasio como método para disminuir la PA⁶. La guía americana, por el contrario, recomienda suplementos de potasio (preferiblemente mediante modificaciones en la dieta), excepto que estén contraindicados⁵.

En la hipertensión de grados 2 y 3 y en la de grado 1 con riesgo alto, se recomienda comenzar el tratamiento farmacológico a la vez que las intervenciones del estilo de vida. En la hipertensión de grado 1 con riesgo bajo-moderado y sin daño orgánico, puede esperarse de 3 a 6 meses con intervenciones del estilo de vida antes de empezar el tratamiento farmacológico⁴.

¿Qué fármacos hay para tratar la HTA?

Las 5 clases de fármacos preferidas para el tratamiento de la hipertensión son los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), los bloqueantes β, los antagonistas de los canales de calcio y los diuréticos (tiacídicos y análogos tiacídicos, como la clortalidona y la indapamida)⁴.

El beneficio deriva fundamentalmente de la reducción de la PA, más que del fármaco usado. Por tanto, no existe una jerarquía de uso que aplique a todas las circunstancias⁴.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Los IECA y los ARA-II son las dos clases de fármacos antihipertensivos más utilizados. Tienen la misma eficacia que otras clases de fármacos en cuanto a la incidencia de complicaciones cardiovasculares graves y mortalidad. De ellos, cabe destacar⁴:

• Los IECA y los ARA-II son los que más reducen el riesgo de albuminuria. Son eficaces para retrasar la progresión de la insuficiencia renal crónica diabética y no diabética, y los únicos con evidencia demostrada en la insuficiencia renal terminal^4,30.
• Pueden prevenir o involucionar la HVI y reducir la incidencia de fibrilación auricular.
• Están indicados tras el infarto agudo de miocardio y en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (IC-FEr).

Ambos tipos de fármacos están contraindicados en el embarazo, hiperpotasemia, estenosis arterial renal bilateral y en pacientes con antecedentes de edema angioneurótico con IECA³⁰.

 

En la Tabla 8 muestran las dosis de IECA, y en la Tabla 9 las de ARA-II. La tabla 10 muestra las dosis equivalentes entre IECA y ARA-II.

Tabla 8. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

Fármaco	Dosis habituales en HTA (mg/d)*			Número de tomas diarias
	Inicial	Habitual	Máxima
Captopril	25-50	100-150	–	2
Enalapril	5-10	20	40	1
Ramipril	2,5	–	10	1
Imidapril	5	10	20	1
Fosinopril	10	10-40	40	1
Lisinopril	10	20	80	1
Perindopril	4	4-8	–	1
Benazepril	10	10-20	40	1 o 2
Cilazapril	1	2,5-5	–	1
Quinapril	10	20-40	80	1 o 2
Trandolapril	0,5-2	1-4	8	1

* La dosis debe individualizarse en función de las características del paciente y de las cifras de presión arterial.
Fuente: fichas técnicas de los medicamentos (AEMPS)

 

Tabla 9. Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)

Fármaco	Dosis habituales en HTA (mg en 1 toma diaria)*
	Inicial	Habitual	Máxima
Candesartán	8	8	32
Losartán	50	50	100
Valsartán	80	–	320
Olmesartán	10	20	40
Irbesartán	150	150	300
Telmisartán	20-40	40	80
Eprosartán	600	600	–

* La dosis debe individualizarse en función de las características del paciente y de las cifras de presión arterial.
Fuente: fichas técnicas de los medicamentos (AEMPS)

 

Tabla 10. Dosis equivalentes de IECA y ARA-II

Antagonistas de los canales de calcio

La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados que han mostrado beneficios se han hecho con dihidropiridinas (sobre todo, amlodipino)⁴.

Debe advertirse a los pacientes  de  los  posibles  mareos  y  otros síntomas de hipotensión, que aparecen sobre todo al inicio de la terapia³².

La Tabla 11 muestra las características de estos fármacos.

Tabla 11. Antagonistas de los canales de calcio

Diuréticos

Para tratar la HTA se usan las tiacidas, la clortalidona  y la indapamida⁴.

Pueden reducir el potasio sérico y aumentar la resistencia a la insulina y el riesgo de diabetes de nueva aparición. El potasio puede atenuar estos efectos, y un estudio ha demostrado que el efecto adverso de las tiacidas en el metabolismo de la glucosa se puede reducir añadiendo un diurético ahorrador de potasio⁴

Cuando la TFG está disminuida (<45 ml/min) son menos efectivos y se vuelven ineficaces cuando la TFG es <30 ml/min. En estos pacientes, deben usarse diuréticos del asa, como furosemida o torasemida⁴.

La Tabla 12 muestra las características de estos diuréticos.

Tabla 12. Diuréticos tiacídicos y análogos tiacídicos

Fármaco	Dosis inicial (mg/d)	Dosis máx (mg/d)	Cómo tomar
Hidroclorotiazida	12,5-25	50	1 o 2 tomas Cuando es dosis única, con el desayuno Comprimido entero, partido o triturado
Clortalidona	25	50	1 toma después del desayuno
Indapamida	Retard: 1,5 Convencional: 2,5	–	1 toma Comprimido entero sin masticar por la mañana
Xipamida	10-20	80	1 toma después del desayuno Comprimido entero

Fuente: Cordero Sánchez, et al³³.

Bloqueantes β

Son especialmente útiles para tratar la HTA en situaciones específicas, como la angina sintomática o el infarto de miocardio reciente⁴.

Los bloqueantes β aumentan el riesgo de diabetes de nueva aparición en pacientes con predisposición (sobre todo, en pacientes con síndrome metabólico), más aún cuando se combinan con diuréticos. Esto no ocurre con el nebivolol, que tiene un perfil de efectos adversos más favorable que los bloqueantes β⁴.

En estudios clínicos aleatorizados se ha demostrado que el bisoprolol, el carvedilol y el nebivolol mejoran los resultados clínicos en la insuficiencia cardíaca, aunque no hay estudios en pacientes hipertensos⁴.

La Tabla 13 muestra cómo se usan los bloqueantes β en la HTA.

Tabla 13. Bloqueantes β

Fármaco	Dosis (mg/d)	Cómo tomar
Bloqueantes β cardioselectivos
Nevibolol	5-40 (con hidroclorotiacida: 25)	1 toma Con o sin alimentos A cualquier hora, pero siempre a la misma
Metoprolol	100-400	1 o 2 tomas Retard: 1 toma al día con o sin alimentos
Bisoprolol	5-20	1 toma Por la mañana, con alimentos
Atenolol	50-100	1 toma Con o sin alimentos A cualquier hora, pero siempre a la misma
Bloqueantes β no cardioselectivos
Propranolol	160-640	2 tomas A cualquier hora, pero siempre a la misma
Nadolol	40-640	1 toma por la mañana
Oxprenelol	80-480	1 o 2 tomas Si son 2 tomas, mañana y tarde Si es 1 toma, a cualquier hora, pero siempre a la misma
Carteolol	2,5-10	Por la mañana o fraccionada en varias tomas
Bloqueantes α y β
Labetalol	100-800	2 tomas, con alimentos
Carvedilol	12,5-50	1 toma, con o sin alimentos (dosis altas pueden darse en 2 tomas)

Fuente: Adaptado de Martínez Rodríguez, et al.³⁴; fichas técnicas de los medicamentos

 

Otros antihipertensivos

Otras clases de antihipertensivos —como los bloqueantes α, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (eplerenona y espironolactona), otros tipos de diuréticos o los inhibidores directos de la renina (aliskiren)— se reservan para casos específicos o para la hipertensión resistente⁴.

Efectos adversos de los antihipertensivos principales

 

La Tabla 14 resume las contraindicaciones, precauciones y efectos secundarios más frecuentes de las cinco clases principales de antihipertensivos.

Tabla 14. Contraindicaciones y efectos adversos más frecuentes de los fármacos antihipertensivos

Fármaco	Contraindicaciones	Efectos adversos
IECA	Absolutas · Embarazo · Edema angioneurótico previo · Hiperpotasemia >5,5 mmol/l · Estenosis bilateral de las arterias renales Relativas · Mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura	· Tos · Hipotensión · Erupciones cutáneas · Ageusia · Insuficiencia renal aguda (en estenosis bilateral de las arterias renales) · Icteria colostática · Edema angioneurótico · Pancreatitis · Discrasias sanguíneas · Aumento de la mortalidad fetal
ARA-II	Absolutas · Embarazo · Hiperpotasemia >5,5 mmol/l · Estenosis bilateral de las arterias renales Relativas · Mujeres en edad fértil sin anticoncepción segura	· Astenia · Cefalea · Mareo · Dolores musculoesqueléticos
ACC (dihidropiridínicos)	Relativas · Taquiarritmia · IC-FEr, NYHA III-IV · Edema grave preexistente en las extremidades inferiores	· Taquicardia · Edemas de extremidades inferiores · Rubor facial · Cefaleas · Mareos · Hipotensión
ACC (verapamilo y diltiazem)	Absolutas · Bloqueo AV o sinoauricular · FEVI <40 % · Bradicardia <60 lpm Relativas · Estreñimiento	· Estreñimiento · Insuficiencia cardíaca · Hipotensión · Trastorno de la conducción AV · Cefaleas · Mareos · Edemas en extremidades inferiores · Bradicardia
Diuréticos (tiacidas y análogos)	Absolutas · Gota Relativas · Síndrome metabólico · Intolerancia a la glucosa · Embarazo · Hiperpotasemia · Hipopotasemia	· Hiperuricemia · Hipopotasemia, hipomagnesemia · Hiponatremia · Hiperglucemia · Pancreatitis · Erupciones cutáneas · Aumento del cLDL y triglicéridos · Depresión · Impotencia
Bloqueantes β	Absolutas · Asma · Bloqueo AV o sinoauricular · Bradicardia <60 lpm Relativas · Síndrome metabólico · Intolerancia a la glucosa · Deportistas	· Bradicardia · Disminución de la tolerancia al ejercicio · Insuficiencia cardíaca congestiva · Fenómeno de Raynaud · Trastornos gastrointestinales · Trastornos del sueño · Broncoespasmo · Depresión · Discrasias sanguíneas · Reacciones alérgicas · Psoriasis pustulosa generalizada · Pérdida transitoria de la audición · Lupus inducido por fármacos · Positividad de anticuerpos antinucleares · Impotencia · Agravamiento de la EAP · Encubrimiento de síntomas de hipoglucemia

ACC: antagonistas de los canales de calcio; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; AV: auriculoventricular; EAP: enfermedad arterial periférica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC-Fer: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Fuente: Williams et al.⁴; Martell Claros³⁵.

¿Cuál es la mejor estrategia para tratar la HTA?

Actualmente, aproximadamente solo un 40 % de los pacientes con HTA reciben tratamiento y, de estos, solo el 35 % aproximadamente alcanza cifras <140/90 mmHg. Se cree que esto se debe a la inercia terapéutica, la falta de adherencia al tratamiento, el uso insuficiente de tratamiento combinado y la complejidad de las pautas terapéuticas. Todo esto ha llevado a que las guías europeas y americanas actuales recomienden empezar desde el inicio con dos fármacos en un único comprimido en casi todos los pacientes^4,5.

Los motivos que subyacen a esta recomendación son varios⁴:

• Para alcanzar el objetivo de presión arterial <130/80 mmHg, la mayoría de los pacientes requerirán una combinación de tratamiento.
• El tratamiento combinado inicial es más efectivo que la monoterapia; de hecho, incluso la combinación en dosis bajas suele ser más efectiva que la monoterapia en dosis máximas.
• La combinación de los fármacos en un único comprimido mejora la adherencia.

Existen algunas excepciones a esta recomendación. Los pacientes en los que está indicado el tratamiento inicial con monoterapia son los siguientes⁴:

• Pacientes con presión arterial normal-alta y riesgo cardiovascular alto: estos pacientes precisan poca reducción de las cifras para alcanzar el objetivo.
• Pacientes ancianos frágiles: en ellos, el riesgo de hipotensión es mayor.
• Pacientes con bajo riesgo, hipertensión de grado 1 y PAS <150 mmHg: es posible que se alcance el objetivo con monoterapia.

 

Los bloqueantes β son una alternativa como primera opción o en cualquier fase del tratamiento (junto con un diurético o cualquier fármaco de las principales clases) cuando haya una indicación específica, como angina, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardíaca o control de la frecuencia cardíaca. También están indicados en mujeres embarazadas o que planean quedarse embarazadas⁴.

El tratamiento combinado en una sola píldora debería reducir la presión arterial en 1‑2 semanas, y esta continuará disminuyendo en los siguientes 2 meses. Con esta estrategia, se calcula que dos tercios de los pacientes hipertensos alcanzarán los objetivos de control⁴.

Si el tratamiento con 2 fármacos no logra controlar la presión, está indicado añadir un tercer medicamento. En este caso, la combinación más habitual es un antagonista del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II), un antagonista de los canales de calcio y un diurético. La combinación de 3 fármacos debería controlar la PA de más del 80 % de los pacientes⁴.

Si con tres fármacos no se controla la presión arterial, se considera hipertensión resistente (una vez descartadas las causas secundarias de HTA y la falta de adherencia al tratamiento) y se debe considerar derivar al paciente a un centro especializado. Las opciones son añadir dosis bajas de espironolactona al tratamiento de base o intensificar el tratamiento diurético cuando haya intolerancia a la espironolactona, con eplerenona, amilorida, dosis más altas de tiacidas o análogos tiacídicos o un diurético de asa; también se puede añadir bisoprolol o doxazosina. No se recomiendan estrategias invasivas, como la denervación renal⁴.

Las recomendaciones de la ESC/ESH⁴ para el tratamiento de la HTA no complicada se muestran en la Figura 4.

Tratamiento de la hipertensión en situaciones especiales

Hipertensión de bata blanca (hipertensión clínica aislada)

Se refiere a los pacientes que tienen la PA aumentada en la consulta, pero normal cuando se mide con MAPA, AMPA o ambas. Se considera un efecto de alerta clínicamente importante cuando hay una elevación de la PA sistólica de al menos 20 mmHg o 10 mmHg de la PA diastólica²⁷. Se calcula que afecta al 30 %-40 % de las personas con valores altos de PA en la consulta⁴. En individuos que ya tienen tratamiento antihipertensivo, se denomina HTA de bata blanca no controlada^4,27.

Es más frecuente según aumenta la edad, en las mujeres y en los no fumadores⁴.

Se cree que se debe a una respuesta vasopresora por una reacción de alerta provocada por la medición de la PA por personal sanitario y a otros factores, como la ansiedad del paciente^4,27. Es menor cuando se realizan tomas repetidas en la consulta y tiende a desaparecer cuando se mide sin personal sanitario presente²⁷.

En la práctica, se recomienda MAPA o AMPA para descartar HTA de blanca en los pacientes⁴:

• con HTA de grado 1 según la PA medida en la consulta;
• con una pronunciada elevación de la PA en la consulta, pero sin daño orgánico.

El riesgo cardiovascular y el daño orgánico inducido por la HTA de bata blanca es menor que el de la HTA persistente, pero mayor que el de la población normotensa. Esto lleva al debate de si la HTA de bata blanca debe tratarse con medicamentos. En general, no se recomienda el tratamiento farmacológico sistemático de la HTA de bata blanca. Este tratamiento podría ser adecuado en los pacientes con daño orgánico, MAPA elevada pero AMPA normal (o viceversa), o PA siempre elevadas en la consulta. Todos los pacientes deben recibir recomendaciones sobre los hábitos de vida⁴.

En los pacientes con HTA de bata blanca sin tratamiento, la PA en consulta y fuera de ella debe medirse al menos cada año⁴.

Hipertensión enmascarada

La HTA enmascarada es la que se encuentra en individuos cuya PA es normal en consulta, pero está elevada en las mediciones ambulatorias. Afecta más o menos al 15 % de las personas con PA normal en la consulta. En individuos que ya tienen tratamiento antihipertensivo, se denomina HTA enmascarada no controlada^4,27.

Es más frecuente en hombres, jóvenes, fumadores, consumidores de alcohol y personas con mucha actividad física, ansiedad y estrés laboral⁴.

En la práctica, se recomienda MAPA o AMPA para descartar HTA enmascarada en los pacientes⁴:

• con PA normal-alta en la consulta;
• con daño orgánico o riesgo CV total alto y PA normal en la consulta.

El riesgo CV es sustancialmente mayor en la HTA enmascarada que en la normotensión y similar o mayor que en la HTA persistente^4,27. Suele evolucionar a HTA persistente. Dado el mayor riesgo cardiovascular y la importancia pronóstica de la PA elevada fuera de la consulta, debe considerarse el tratamiento de la HTA enmascarada con fármacos antihipertensivos⁴.

Asimismo, se recomienda intensificar el tratamiento antihipertensivo en los pacientes tratados con PA normal en la consulta, pero elevada en las mediciones ambulatorias (HTA enmascarada no controlada).

 

Hipertensión y diabetes mellitus

El objetivo de tratamiento de la HTA en pacientes diabéticos es el mismo que en el resto de la población: bajar la PA a <140/80 mmHg y, siempre que se tolere bien, alcanzar una PAS entre 120 y 129 mmHg. Se debe perseguir una PAD <80 mmHg, pero no <70 mmHg^4,36.

El tratamiento de estos pacientes debe incluir, siempre que no esté contraindicado, un IECA o un ARA-II, que reducen la albuminuria y la aparición o progresión de la nefropatía diabética más eficazmente que otras clases de fármacos. El tratamiento de elección es el mismo que en el resto de la población: una combinación de un IECA o un ARA-II más un antagonista de los canales de calcio o una tiacida⁴.

Hipertensión e insuficiencia renal crónica

La insuficiencia renal crónica se define como una TFGe <60 ml/min/1,72 m², con o sin proteinuria⁴.

En estos pacientes, el objetivo es una PAS de 130-139 mmHg y una PAD de 70‑79 mmHg, pero siempre teniendo en cuenta las características del paciente^4,37. Para lograrlo, debe insistirse en la dieta hiposódica, ya que, además de disminuir el componente volémico de la HTA, aumenta el efecto de los fármacos antihipertensivos, especialmente de los bloqueantes del sistema renina-angiotensina. Incluso con un buen control tensional, el efecto antiproteinúrico de estos fármacos es mayor cuando la ingesta de sal es menor³⁷.

El tratamiento de la HTA en estos pacientes debe incluir un IECA o un ARA-II, que se combina con un diurético o con un antagonista de los canales del calcio⁴.

 

Si se asocia un antagonista de los canales de calcio y prima una mayor reducción de la proteinuria, el diltiazem y el verapamilo han demostrado un efecto beneficioso. En caso contrario, los dihidropiridínicos parecen tolerarse mejor³⁷.

El descenso de la PA disminuye la presión de perfusión renal, por lo que la TFG puede disminuir, sobre todo las primeras semanas de tratamiento^4,37. En principio, no es motivo de alarma, excepto que el deterioro sea >30 % o que, pasadas unas semanas, continúe o se agrave. En este caso, debe suspenderse el tratamiento y determinar si hay enfermedad renovascular⁴.

La prevalencia de la hipertensión resistente es el doble en los pacientes con insuficiencia renal crónica, de modo que puede ser preciso añadir un cuarto fármaco³⁷.

Hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca

La HTA es el factor de riesgo de insuficiencia cardíaca más importante. El tratamiento de la hipertensión reduce el riesgo de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por insuficiencia cardíaca, especialmente de los pacientes mayores y ancianos⁴.

En los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, debe iniciarse el tratamiento antihipertensivo siempre que la presión arterial sea >140/90 mmHg. No se aconseja reducir la presión arterial por debajo de 120/70 mmHg; no obstante, si la medicación se tolera bien y está indicada para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, no se debe suspender aunque la presión arterial esté por debajo de estas cifras, ya que tiene un efecto protector⁴.

El tratamiento farmacológico inicial para la HTA y la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida es la combinación de IECA o ARA-II + bloqueante β + diurético.

Si hay mucho edema, los diuréticos del asa son preferibles a los tiacídicos⁴.

El siguiente escalón es añadir un antagonista de los receptores de mineralocorticoides (espironolactona y eplerenona).

Si es preciso reducir más la presión arterial, puede administrarse un antagonista de los canales de calcio dihidropiridínico⁴. Los que han demostrado ser más seguros son el amlodipino y el felodipino³⁸.

 

Hipertensión y fibrilación auricular

La HTA predispone a sufrir arritmias cardíacas, sobre todo, fibrilación auricular, que se considera una manifestación de cardiopatía hipertensiva. En estos pacientes⁴:

• Si la frecuencia cardíaca aumenta en los episodios de FA, se recomiendan bloqueantes β o verapamilo o diltiazem como antihipertensivo.
• Si la función sistólica del ventrículo izquierdo está disminuida, deben evitarse el verapamilo y el diltiazem, pues pueden precipitar insuficiencia cardíaca. Pueden usarse bloqueantes β, que pueden combinarse con digoxina para controlar la frecuencia cardíaca si es preciso.

Por otro lado, los pacientes hipertensos con riesgo alto de fibrilación auricular (por ejemplo, aquellos con hipertrofia del ventrículo izquierdo) deben tomar IECA o ARA-II como parte de su tratamiento antihipertensivo, ya que estos fármacos reducen el riesgo de sufrir un primer episodio de fibrilación auricular⁴.

Otras situaciones

La disfunción sexual es frecuente en los pacientes con HTA y repercute negativamente en la adherencia al tratamiento. Debe indagarse sobre este aspecto durante el seguimiento y evitar los bloqueantes β convencionales y las tiacidas y análogos en los hombres con disfunción. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 son efectivos y se pueden administrar con los medicamentos hipotensores, excepto con los nitratos (y con precaución en los pacientes con bloqueantes α)⁴.

En los pacientes que se van a someter a una intervención quirúrgica, es importante evitar grandes fluctuaciones tensionales perioperatorias. Se aconseja posponer la intervención si la PAS es ≥180 o la PAD ≥110 mmHg,  hasta que disminuya o se controle (con la excepción de situaciones de emergencia)⁴.

La prevalencia de la HTA es  mayor en los pacientes de raza negra, y también son maás frecuentes y graves el daño orgánico causado por la HTA y las complicaciones cardiovasculares y renales. En estos pacientes, la restricción de sal cobra especial importancia. Asimismo, se recomienda iniciar el tratamiento con un diurético tiacídico o un análogo tiacídico más un antagonista de los canales de calcio. Puede asociarse un ARA-II (mejor que un IECA, ya que el angioedema se asocia más frecuentemente con IECA en pacientes negros)^4,5.

Control de otros factores de riesgo cardiovascular

Los pacientes hipertensos presentan con frecuencia otros factores de riesgo cardiovascular, que es preciso abordar.

El objetivo de control principal de las dislipidemias se basa en la cifra de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y depende del grado de riesgo cardiovascular. Los objetivos que establece la guía de la ESC de 2019 sobre el abordaje de las dislipidemias³⁹, más estrictos que los de 2016⁴⁰, son los siguientes:

• Riesgo muy alto: reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <55 mg/dl.
• Riesgo alto: reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <70 mg/dl.
• Riesgo moderado: cLDL <100 mg/dl.
• Riesgo bajo: cLDL <116 mg/dl.

El tratamiento de elección son las estatinas. La estatina y dosis concreta se elegirá en función de la potencia hipolipemiante, según la reducción de cLDL que se estime necesaria para alcanzar el objetivo³⁹.

En cuanto a la antiagregación, solo se recomienda en prevención secundaria, con dosis bajas de ácido acetilsalicílico. No se recomienda para la prevención primaria en pacientes hipertensos sin enfermedad cardiovascular establecida⁴.

¿Cuál es la frecuencia de seguimiento de los pacientes hipertensos?

La periodicidad recomendada para el seguimiento de los pacientes hipertensos es la siguiente:

• Al menos 1 vez durante los primeros 2 meses⁴.
• Cada 3-6 meses, una vez que se alcance el objetivo de presión arterial (la evidencia confirma que no hay diferencia entre intervalos de 3 y 6 meses)⁴. De hecho, la guía NICE recomienda una revisión anual⁶.
• Al menos cada 2 años se recomienda evaluar los factores de riesgo y el daño orgánico asintomático⁴, mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias pertinentes.

Muchas de las consultas de seguimiento las puede llevar a cabo personal sanitario no médico, como el de enfermería. Asimismo, en pacientes estables, la AMPA y la comunicación electrónica con el médico son una alternativa aceptable para reducir la frecuencia de las consultas.

En relación con la AMPA, la Sociedad Española de Hipertensión Arterial y la Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial recomiendan las siguientes pautas de seguimiento²⁶:

• Evaluación del tratamiento y seguimiento a largo plazo antes de la consulta de enfermería o medicina: AMPA durante 7 días consecutivos, con al menos 2 tomas por la mañana y 2 tomas vespertinas; se desecharán las tomas del primer día. Esta pauta es similar a la recomendada para el diagnóstico inicial de HTA.
• Seguimiento a largo plazo entre consultas: AMPA 1 o 2 veces a la semana, con al menos 2 tomas por la mañana y 2 tomas vespertinas. Esta práctica busca reforzar la adherencia al tratamiento.

Es importante explicar al paciente el significado de las lecturas domiciliarias (las medidas de la AMPA equivalen a 5 mmHg menos que las de la consulta)⁶, así como qué hacer en caso de que estén por encima de las recomendadas en su caso particular^6,26.

Por su parte, los pacientes con HTA de bata blanca o presión normal-alta deben citarse al menos anualmente para evaluar la PA dentro y fuera de la consulta y para revisar el riesgo cardiovascular⁴.

Si en la consulta de seguimiento se detecta la PA elevada, se debe indagar sobre las causas (cumplimiento terapéutico, ingesta de sal, etc.). Si no se determina causa aparente, se tomará la PA durante las siguientes semanas y, si se confirma el mal control tensional, se ajustará el tratamiento sin demora, para evitar la inercia terapéutica (falta de medidas terapéuticas ante la PA no controlada)⁴.

Por otro lado, a veces es posible reducir la dosis o el número de fármacos, cuando la PA lleva mucho tiempo controlada. Esto es más factible cuando el control de la PA se acompaña de cambios saludables en el estilo de vida. La reducción de la medicación debe ser gradual y se debe examinar al paciente con frecuencia, ya que la PA puede volver a subir semanas o incluso meses más tarde⁴.

¿Cómo mejorar el cumplimiento terapéutico?

La adherencia al tratamiento cobra gran importancia en las guías clínicas^4-6. Cada vez está más claro que el incumplimiento del tratamiento, junto con la inercia médica, es la principal causa del control inadecuado de la PA. Por eso, es necesario comprobarla en todas las consultas y facilitarla, mediante diversas estrategias^4,41:

• Pautar combinaciones de fármacos en dosis fijas en un único comprimido y una sola toma diaria.
• Promover la AMPA, incluida la telemonitorización.
• Fomentar la colaboración con otros profesionales de la salud, sobre todo, personal de enfermería y farmacia.
• Vincular la toma de la medicación con los hábitos (por ejemplo, con el desayuno).
• Evaluar y resolver las barreras al cumplimiento específicas de cada paciente.
• Facilitar la automonitorización del tratamiento mediante pastilleros, envases especiales, comprobadores electrónicos de medicamentos, cajas de medicamentos con alarma, etc.
• Llevar a cabo entrevistas de motivación.

Se recomienda utilizar estrategias con varios componentes, ya que el efecto de cada intervención de forma aislada es escaso^4,41.

 

Últimas guías publicadas

1. Guía elaborada por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European Society of Hypertension (ESH):

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30520455

Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press [Internet]. 2018 Nov 2 [cited 2020 Jan 29];27(6):314–40.

2. Guía para la prevención, detección, evaluación y manejo de la HTA en adultos elaborada por el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA), entre otras asociaciones:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29133354

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task F. Circulation. 2018 Oct 23;138(17):e426–83.

3. Guía elaborada por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE):

https://www.nice.org.uk/guidance/ng136

NICE. Overview | Hypertension in adults: diagnosis and management | Guidance | NICE [Internet]. NICE. NICE; 2019.

4. Guía canadiense sobre el tratamiento de la HTA:

https://guidelines.diabetes.ca/cpg/chapter26

Tobe SW, Gilbert RE, Jones C, Leiter LA, Prebtani APH, Woo V. Treatment of Hypertension. Can J Diabetes [Internet]. 2018;42:S186–9.  

5. Guía canadiense para el diagnóstico, evaluación del riesgo, prevención y tratamiento de la HTA en adultos y niños:

https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(18)30183-1/fulltext

Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, McBrien K, et al. Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol [Internet]. 2018;34(5):506–25.

Recursos relacionados

• Consulta rápida: AMPA y MAPA
• Monografía: Todo sobre… las dislipemias
• Monografía: Todo sobre… la diabetes

 

 

Recursos en línea y apps para médicos

Herramientas interactivas

Versión electrónica e interactiva de las tablas de riesgo SCORE: http://www.heartscore.org

Recursos en línea y apps para médicos

Existen multitud de webs y aplicaciones para dispositivos móviles diseñadas para facilitar el abordaje de las enfermedades cardiovasculares (entre ellas, las dislipemias) por parte de los profesionales.

Recursos relacionados

• Sección: Webs y apps para médicos
• Blog: Redes sociales para médicos y pacientes
• Blog: Cómo organizar las webs y los contenidos de internet

Webs de cardiología e hipertensión para médicos

Sociedad Española de Cardiología (SEC)

En su sitio web se pueden encontrar materiales relacionados con la especialidad de cardiología, incluyendo guías clínicas y material docente para los profesionales de la salud.

Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la HTA (SEH-LELHA)

La Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) tiene como objetivo fundamental el desarrollo científico de todos los aspectos relacionados con el mejor conocimiento de la hipertensión arterial.

Mediante la página web se puede acceder a guías, documentos y publicaciones. En la sección dedicada a la formación cuenta con una amplia selección de Casos Clínicos, así como una subsección muy didáctica sobre Bioestadística. Existe también una subsección destinada a consultas de los profesionales sanitarios a los expertos en HTA, Consulta con el Experto.Algunos contenidos son de acceso libre y otros, como la revista Hipertensión y Riesgo Vascular, son únicamente para socios.

Sociedad Andaluza de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular (SAHTA)

Web que contiene guías y numerosos documentos relacionados con la hipertensión y otros factores de riesgo cardiovascular.

CardioTeca

Una web muy completa dirigida a cardiólogos, internistas, médicos de familia y cualquier profesional médico interesado en la cardiología. Contiene guías clínicas (inluidas las guías europeas traducidas al español), infografías, libros electrónicos, vídeos, etc.

Sociedad Española de Arterioesclerosis (SEA)

La SEA tiene un sitio web muy completo, con gran cantidad de información en forma de artículos para la divulgación de la actualidad científica, documentación y consejos para pacientes. Aborda los factores de riesgo de la enfermedad, la epidemiología, la etiopatogenia, el tratamiento y, sobre todo, su prevención.

European Society of Atherosclerosis

La Asociación Europea de Ateroesclerosis, fundada en el 1964, tiene como principal objetivo proporcionar al personal médico todo el saber científico, clínico, de investigación, de diagnóstico y de tratamiento relacionado con la ateroesclerosis. Publica guías sobre las enfermedades relacionadas con la ateroesclerosis y organiza cursos y congresos.

Apps de cardiología e hipertensión para médicos

ESC Pocket Guidelines

La aplicación contiene 24 guías clínicas elaboradas por la Asociación Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC). Además, proporciona herramientas interactivas, como algoritmos, escalas, calculadoras, gráficos y similares.

Disponible para dispositivos Android y  Apple.

Calculadora RCV

Calculadora de riesgo cardiovascular elaborada por la Sociedad Española de Cardiología, con el objetivo de apoyar la toma de decisión de los médicos de atención primaria y otros especialistas. Para el desarrollo de la aplicación se ha utilizado el modelo SCORE para países de bajo riesgo. Está pensada para apoyar la toma de decisiones en menos de 1 minuto.

Disponible para dispositivos Android y  Apple.

 

 

Información para pacientes

 

Descargar en PDF los Consejos para pacientes con hipertensión arterial

 

¿Qué es la hipertensión arterial?

La hipertensión arterial es la elevación persistente de la presión arterial por encima de los valores establecidos como normales por consenso. Cifras iguales o mayores que 140/90 mmHg se consideran hipertensión.

La HTA por sí sola es silente, es decir, no produce síntomas, pero sí supone un factor de riesgo cardiovascular que aumenta las probabilidades de padecer enfermedades cardíacas graves, como el infarto de miocardio. Por este motivo, la HTA debe controlarse y revertirse a niveles normales Esto implica un compromiso indefinido de cambio de la dieta y de los hábitos de vida, en muchas ocasiones acompañado de medicación específica.

Si las cifras de presión arterial sistólica (PAS) están entre 130 y 139 mmHg y las de presión arterial diastólica (PAD) entre 85 y 89 mmHg, se habla de presión normal-alta; las personas que se encuentran en este estadio deben iniciar cambios en su estilo de vida, incluyendo la dieta y el ejercicio físico, para prevenir o retrasar la instauración de hipertensión arterial (HTA). La gran mayoría de estas personas no necesitarán tratamiento farmacológico.

Se considera que una persona padece HTA cuando presenta una PAS de 140 mmHg (o mayor) y/o una PAD de 90 mmHg (o mayor). Estos casos requieren de tratamiento farmacológico, además de mantener los cambios en la dieta y el estilo de vida, siempre individualizando la estrategia terapéutica tras considerar la situación clínica de cada paciente.

¿A qué se debe la HTA?

El 95% de los casos de HTA son primarios, es decir, sin una causa específica conocida. No obstante, sí se han identificado una serie de factores que contribuyen a incrementar las cifras de presión arterial, como son la edad avanzada, la obesidad, un consumo elevado de sal, la ingesta de alcohol, el tabaquismo, la falta de ejercicio y el estrés. Pueden darse también factores genéticos que afecten a alguno de los mecanismos implicados en el adecuado control de la presión arterial.

En el 5% restante la HTA es secundaria, es decir, producida por alguna otra enfermedad (por ejemplo, enfermedad renal crónica, estenosis de la arteria renal, hiperaldosteronismo, feocromocitoma o apnea del sueño).

¿Qué puedo hacer si padezco hipertensión arterial?

Aceptar que es hipertenso y que tiene que cuidarse. La hipertensión arterial o presión arterial alta es un trastorno muy frecuente que afecta a una de cada cuatro personas. No se cura, pero se puede regular. Hay que cuidarse porque es una enfermedad que no siempre produce síntomas, pero que puede causar complicaciones muy graves si no se controla.

Hacer ejercicio. El ejercicio aeróbico, como andar, ir en bicicleta o nadar, ayuda a reducir la presión arterial y a bajar el peso. También mejora el funcionamiento del corazón y previene el infarto. Se recomiendan al menos 30 minutos de ejercicio aeróbico moderado o intenso de 5 a 7 días a la semana.

Tomar menos sal. Se recomienda limitar el consumo de sal (cloruro sódico) a un máximo de 5 gramos al día. Muchos alimentos enlatados, por ejemplo, contienen altas cantidades de sal. Se puede acostumbrar sin problema el paladar a cocinar con poca sal o sin ella.

Dejar de fumar. Las personas que dejan de fumar viven más años que las que siguen fumando, y lo hacen con mejor calidad de vida. Después de 10 o 15 años de dejar el tabaco, el riesgo de muerte de un exfumador se aproxima al de una persona que no ha fumado nunca. Casi de inmediato, la circulación de la sangre empieza a mejorar y el nivel de monóxido de carbono en la sangre comienza a descender (el monóxido de carbono es un gas que se encuentra en el humo del cigarrillo y que reduce la capacidad de la sangre de transportar el oxígeno). El pulso y la presión arterial, que están altos en el fumador, empiezan a normalizarse.

Hay que tener en cuenta que, aunque la nicotina es el agente activo principal, otros compuestos y sustancias químicas del tabaco, como el alquitrán y el monóxido de carbono, contribuyen a la acumulación de grasa en las arterias y, por tanto, a la rigidez de la pared arterial y a la hipertensión.

Perder peso. El peso excesivo puede elevar los niveles de colesterol, causar hipertensión y aumentar el riesgo de infarto. Según los estudios, perder 5,1 kg de peso puede reducir la PAS y la PAD una media de 4,4 y 3,6 mmHg, respectivamente. Una dieta baja en calorías, junto con ejercicio físico habitual, son los pilares para perder peso.

Comer menos grasas. No solo ayuda a perder peso y a mantener la presión arterial normal, sino que ayuda a prevenir los infartos de miocardio y las embolias.

Moderar el consumo de alcohol. Reducir el consumo de alcohol disminuye la presión arterial.

Seguir los controles con los profesionales sanitarios. La hipertensión es una enfermedad crónica y el médico debe controlar su evolución y la eficacia de la medicación. Para ello, es importante medirse la presión en casa y visitar al personal de enfermería y medicina como se indique.

Tomar la medicación correctamente. Se sabe que no tomar la medicación de forma correcta es una de las causas principales del insuficiente control de la HTA.

Medicamentos para la tensión arterial: ¿qué debo saber?

Para bajar la presión a niveles normales pueden ser necesarios uno, dos o hasta tres medicamentos diferentes. Es frecuente que desde el inicio se pauten dos medicamentos juntos en una misma pastilla. Si producen algún efecto secundario, se debe consultar al médico para que evalúe el cambio o ajuste la dosis, pero nunca se debe dejar de tomar la medicación sin consultar. Seguir rigurosamente las instrucciones médicas reduce las complicaciones cardiovasculares asociadas a la enfermedad.

Recursos en PDF para los pacientes

• Menú quincenal para la hipertensión
  Fundación Española del Corazón

 

Recursos en línea y apps para pacientes

 

El consejo del médico puede completarse recomendando webs y apps que sirvan a los pacientes para mejorar la información que tienen sobre su enfermedad, así como para apoyarlos en el cambio de los hábitos de vida y en la correcta toma del tratamiento.

Recursos relacionados

• Sección: Webs y apps para pacientes
• Blog: ¿Cómo usar las redes sociales para comunicarte con los pacientes?

Webs de cardiología para pacientes

Fundación Española del Corazón

Sitio web de la Sociedad Española de Cardiología dedicado al paciente con patología cardiovascular. Cuenta con secciones dedicadas a los diferentes trastornos cardiovasculares (infarto de miocardio, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, valvulopatías, arritmias, etc.). Sobre la HTA, contiene interesantes vídeos y varios PDF explicativos, incluida una dieta para pacientes hipertensos.

Club del Hipertenso

Los pacientes también cuentan con su espacio en la web de la SEH-LELHA. El Club del hipertenso dispone de amplia información acerca de la enfermedad, consejos cardiosaludables y recetas de cocina adecuadas para pacientes hipertensos. Entre ellos, destacamos las Recomendaciones de alimentación para la población Española. También tiene un glosario de multitud de términos explicados con un lenguaje sencillo y comprensible para cualquier usuario.

MedlinePlus

Recurso en español de la Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU. Los temas de salud se hallan clasificados por orden alfabético y, respecto a la HTA, se encuentra disponible amplia información sobre la enfermedad, documentos y vídeos sobre aspectos prácticos dirigidos a pacientes, así como información en grupos concretos de población como bebés, mujeres o ancianos.

Plan Cuídate Más

Se trata de una iniciativa puesta en marcha hace algunos años por la Agencia Española de Seguridad Alimentaria (AESAN), dependiente del Ministerio de Sanidad, que tiene por objetivo controlar el consumo de sal y grasas. Es una web muy didáctica y visualmente atractiva que cuenta con toda una sección dedicada a conocer la sal. En ella encontramos Calcula la sal, sección interactiva que permite calcular de manera rápida y sencilla el consumo de sal en los diferentes alimentos; Sal visible e invisible, que informa sobre los tipos de sal y qué alimentos la llevan; o las Recetas elaboradas por la escuela de hostelería de Madrid.

Insuficiencia Cardíaca

Página web creada por cardiólogos de reconocido prestigio y dedicada a la insuficiencia cardiaca (IC). Existe contenido específico sobre la HTA, como una de las causas de IC.

Apps de cardiología e hipertensión para pacientes

SmartBP

Permite registrar la presión arterial sistólica y diastólica, frecuencia del pulso y peso, con lo que el índice de masa corporal, la presión del pulso y la presión arterial media se calculan automáticamente. Además, permite generar informes de presión arterial en formato PDF con los datos, gráficos y estadísticas para poder compartirlos con el médico o profesional de la salud.

Disponible en español para dispositivos Android y Apple.

Pukono

Aplicación sobre aspectos nutricionales desarrollada para pacientes hipertensos o con insuficiencia renal. Informa sobre los alimentos peligrosos y proporciona recetas sobre la mejor forma de cocinarlos, además de disponer de una sección para compartir recetas con otros usuarios.

Disponible en español para dispositivos Android y Apple

IMC Calculadora

Esta aplicación permite calcular el índice de masa corporal y lo muestra de forma muy visual, por lo que puede ayudar al paciente con exceso de peso a entender su estado y la necesidad de adelgazar.

Disponible para dispositivos Android. Una app similar está disponible en Apple Store.

AVAX Presión Arterial

Aplicación que permite registrar las lecturas de presión arterial, con recordatorios para tomarse la PA. Permite exportar los datos y generar PDF.

Disponible para dispositivos Android.

 

 

Bibliografía

1. Rapsomaniki E, Timmis A, George J, Pujades-Rodriguez M, Shah AD, Denaxas S, et al. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: Lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1·25 million people. Lancet. 2014;383(9932):1899-911.
2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360(9349):1903-13.
3. Pickering G. Hypertension. Definitions, natural histories and consequences. Am J Med. 1972;52(5):570-83.
4. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press [Internet]. 2018 [consultado 29 Ene 2020];27(6):314-40. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30520455
5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task F. Circulation. 2018;138(17):e426-83.
6. NICE. Overview | Hypertension in adults: diagnosis and management | Guidance | NICE [Internet]. NICE. NICE; 2019 [consultado 29 Ene 2020]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng136
7. Boffa RJ, Constanti M, Floyd CN, Wierzbicki AS. Hypertension in adults: Summary of updated NICE guidance. Vol. 367, The BMJ. BMJ Publishing Group; 2019.
8. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA – J Am Med Assoc. 2013;310(9):959-68.
9. Zhou B, Bentham J, Di Cesare M, Bixby H, Danaei G, Cowan MJ, et al. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19·1 million participants. Lancet [Internet]. 2017 [consultado 7 Feb 2020];389(10064):37-55. Disponible en: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616319195
10. Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, Ng M, Biryukov S, Marczak L, et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115mmHg, 1990-2015. JAMA – J Am Med Assoc. 2017;317(2):165-82.
11. Lip GYH, Coca A, Kahan T, Boriani G, Manolis AS, Olsen MH, et al. Hypertension and cardiac arrhythmias: Executive summary of a consensus document from the European Heart Rhythm Association (EHRA) and ESC Council on Hypertension, endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and S. Vol. 3, European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy. Oxford University Press; 2017. p. 235-50.
12. Rovio SP, Pahkala K, Nevalainen J, Juonala M, Salo P, Kähönen M, et al. Cardiovascular Risk Factors From Childhood and Midlife Cognitive Performance: The Young Finns Study. J Am Coll Cardiol. 2017;69(18):2279-89.
13. Gottesman RF, Albert MS, Alonso A, Coker LH, Coresh J, Davis SM, et al. Associations between midlife vascular risk factors and 25-year incident dementia in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) cohort. JAMA Neurol. 2017;74(10):1246-54.
14. Sarzani R, Salvi F, Dessì-Fulgheri P, Rappelli A. Renin-angiotensin system, natriuretic peptides, obesity, metabolic syndrome, and hypertension: An integrated view in humans. Vol. 26, Journal of Hypertension. 2008. p. 831-43.
15. Kim JA, Montagnani M, Kwang KK, Quon MJ. Reciprocal relationships between insulin resistance and endothelial dysfunction: Molecular and pathophysiological mechanisms. Vol. 113, Circulation. 2006. p. 1888-904.
16. Sonne-Holm S, Sorensen TIA, Jensen G, Schnohr P. Independent effects of weight change and attained body weight on prevalence of arterial hypertension in obese and non-obese men. Br Med J. 1989;299(6702):767-70.
17. Forman JP, Stampfer MJ, Curhan GC. Diet and lifestyle risk factors associated with incident hypertension in women. JAMA – J Am Med Assoc [Internet]. 2009 [consultado 9 Feb 2020];302(4):401-11. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2803081&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
18. Wang NY, Young JH, Meoni LA, Ford DE, Erlinger TP, Klag MJ. Blood pressure change and risk of hypertension associated with parental hypertension: The Johns Hopkins precursors study. Arch Intern Med [Internet]. 2008 [consultado 9 Feb 2020];168(6):643-8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18362257
19. Carnethon MR, Evans NS, Church TS, Lewis CE, Schreiner PJ, Jacobs DR, et al. Joint associations of physical activity and aerobic fitness on the development of incident hypertension: coronary artery risk development in young adults. Hypertens (Dallas, Tex 1979) [Internet] [consultado 9 Feb 2020];56(1):49-55. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20516395
20. American College of Obstetricians, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. In: Obstetrics and gynecology. 2013. p. 1122-31.
21. Mancia G, Zanchetti A. White-coat hypertension: Misnomers, misconceptions and misunderstandings. What should we do next? Vol. 14, Journal of Hypertension. Lippincott Williams and Wilkins; 1996. p. 1049-52.
22. Bobrie G, Clerson P, Ménard J, Postel-Vinay N, Chatellier G, Plouin PF. Masked hypertension: A systematic review. J Hypertens [Internet]. 2008 [consultado 14 Feb 2020];26(9):1715-25. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18698202
23. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol [Internet]. 2019 [consultado 29 Ene 2020];74(10):e177-232. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.03.010.
24. Stergiou GS, Alpert B, Mieke S, Asmar R, Atkins N, Eckert S, et al. A universal standard for the validation of blood pressure measuring devices: Association for the Advancement of Medical Instrumentation/European Society of Hypertension/International Organization for Standardization (AAMI/ESH/ISO) Collaboration Statement. J Hypertens. 2018;36(3):472-8.
25. Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Ukoumunne OC, Campbell JL. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: A systematic review and meta-analysis. Lancet [Internet]. 2012 [consultado 12 Feb 2020];379(9819):905-14. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22293369
26. Divisón Garrote JA, Grupo AMPA de la SEH-LELHA. Medidas domiciliarias de presión arterial. Documento de consenso. SEH-LELHA 2014. Hipertens Riesgo Vasc. 2015;32(1):27-39. Disponible en: http://www.ascarica.org/es/wp-content/uploads/2015/02/10.1016@j.hipert.2014.10.001.pdf
27. Gijón-Conde T, Gorostidi M, Banegas JR, de la Sierra A, Segura J, Vinyoles E, et al. Documento de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) sobre monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) 2019. Hipertens Riesgo Vasc. 2019;36(4):199-2012.
28. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention inClinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016;37:2315–2381. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4986030/
29. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al; The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Rev Esp Cardiol. 2019;ehz455. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz455/5556353
30. Montes Gómez E, Altabás Betancor M, Al-Hiraki de la Nuez A, de la Nuez Viera F, Hernández Rodríguez MA; Servicio Canario de Salud. Novedades en hipertensión arterial (1.ª parte): HTA no complicada. Boletín canario de uso racional del medicamento del SCS [Internet]. 2019 [Consultado 25 feb 2020];10(4). Disponible en: https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs//content/8a4c5b23-50a0-11e9-ba1d-676d0bdd9aba/BOLCAN%20HTA%20no%20complicada%20ENE%202019.pdf
31. Towsend RR. Major side effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers. UpToDate. [Actualizado 27 jun 2018; consultado 25 feb 2020].
32. Olmedillo Rodríguez M. Curso básico sobre hipertensión. Tema 5. Bloqueantes de los canales del calcio. Farmacia profesional. 2017;31(5):26-32. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-pdf-X0213932417617164
33. Cordero Sánchez I, Díaz Gutiérrez MJ, Garcia Oribe Y, Gardeazabal Ayala Y, Martínez de Luco García E, Martínez de Luco García M. Curso básico sobre hipertensión. Tema 3. Diuréticos. Farmacia profesional. 2017;31(3):23-29. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-curso-basico-sobre-hipertension-tema-X0213932417612237
34. Martínez Rodríguez L, Mármol Gutiérrez L. Curso básico sobre hipertensión.Tema 4. Betabloqueantes. Farmacia profesional. 2017;31(4):20-25. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-curso-basico-sobre-hipertension-tema-4–X0213932417614186
35. Martell Claros N. Mecanismo de acción de las distintas familias de antihipertensivos. Diabetes Práctica 2016;07(Supl Extr 2):1-28. Disponible en: http://www.diabetespractica.com/files//docs/publicaciones/146478191906_Martell_S7-2.pdf
36. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J [Internet]. 2019 [Consultado 25 feb 2020];34(39):3035-87. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehz486/5556890
37. Arroyo D, Quiroga B, De Arriba de la Fuente G. Hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica. Medicine. 2019;12(81):4772-8.
38. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JGF, Coats AJS, et al. Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-guia-esc-2016-sobre-el-articulo-S0300893216305541
39. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al; The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Rev Esp Cardiol. 2019;ehz455. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehz455/5556353
40. Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016; 37:2999-3058. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27567407
41. Peacock E, Krousel-Wood M. Adherence to Antihypertensive Therapy. Med Clin North Am. 2017;101(1):229-245. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5156530/