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Todo sobre… la psoriasis
8 de septiembre, 2020

Una completa revisión de la psoriasis, con todo lo que necesitas para abordar esta patología en la consulta: diagnóstico, tratamiento, enlaces a las guías, recursos para pacientes…

Patología

La psoriasis es una enfermedad sistémica inflamatoria crónica mediada por el sistema inmunitario que afecta a la piel y que se asocia con frecuencia a daño articular y a otras comorbilidades de diferente naturaleza1,2.

La psoriasis en placas ―el tipo más frecuente de psoriasis― se caracteriza por placas eritematosas bien delimitadas, cubiertas de escamas nacaradas2 (Figura 1).

Figura 1. Psoriasis en placas

La psoriasis es una enfermedad sistémica que se asocia a diversas enfermedades: artritis, obesidad, síndrome metabólico, hipertensión, diabetes, arterioesclerosis, cáncer, nefropatía, hepatopatía, enfermedades autoinmunes (por ejemplo, enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celíaca) y trastornos psiquiátricos, entre otras patologías1,3.

Además, los pacientes con psoriasis ven reducida su calidad de vida y están más expuestos al estigma social y la discriminación4.

La evolución de la enfermedad es variable e impredecible, pero suele presentar un curso crónico con exacerbaciones y remisiones. El diagnóstico es clínico y no existe ninguna prueba específica para establecerlo. La biopsia no suele ser necesaria, pero puede ayudar al diagnóstico diferencial2.

¿Es frecuente la psoriasis?

La psoriasis afecta a más de 125 millones de personas en todo el mundo5. La prevalencia mundial varía en función de la población, pero se estima del 0,5 % al 11,4 % en adultos y del 0 % al 1,4 % en niños4. En la mayoría de los países desarrollados, la prevalencia está entre el 1,5 % y el 5 %5,6. Además, parece que la incidencia está aumentando2,5,6.

La incidencia de la psoriasis varía según la región geográfica y es mayor en los países más distantes del ecuador. Dentro de Europa, los países del noreste y del sur muestran una prevalencia más alta. Estas variaciones se deben probablemente a factores genéticos y ambientales7. En relación con otros grupos étnicos, la psoriasis afecta más a la raza caucásica6.

En España, la prevalencia de la psoriasis ha aumentado desde el 1,4 % hasta el 2,3 %, debido al mejor diagnóstico de la enfermedad8.

 

La psoriasis afecta a ambos sexos por igual y aparece a cualquier edad, aunque es menos frecuente en niños que en adultos2,5-7. La frecuencia de aparición de la psoriasis muestra dos picos de edad:  entre los 30 y los 39 años y entre los 50 y 69 años7.

¿Cuáles son las causas y factores de riesgo?

La causa de la psoriasis no se conoce completamente; sin embargo, se han descrito múltiples factores de riesgo. La predisposición genética es un factor contribuyente clave, al cual se suman una serie de factores de riesgo ambientales, de los cuales destacan el tabaco, la obesidad y el consumo de alcohol2.

La psoriasis tiene un importante componente genético, sobre el que actúan desencadenantes ambientales y conductuales2.

 

Factores genéticos

La psoriasis tiene una fuerte base genética poligénica. Aproximadamente, el 40 % de las personas con psoriasis o artritis psoriásica tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Además, la tasa de concordancia entre gemelos monocigóticos es mayor que entre gemelos dicigóticos2.

Se han identificado más de 70 genes asociados a la psoriasis5. El principal determinante genético es el locus de susceptibilidad a la psoriasis 1 (PSORS1, también conocido como HLA-C), que contiene genes que codifican para el complejo mayor de histocompatibilidad (CMH)2,5. El CMH codifica los antígenos leucocitarios humanos (HLA) y probablemente representa hasta la mitad de la heredabilidad conocida de la enfermedad1,5.

Factores de riesgo y desencadenantes

Existen varios factores que pueden desencadenar o empeorar la psoriasis (Cuadro 1):

  • Obesidad. La prevalencia de la psoriasis es mayor en los pacientes con obesidad, incluidos los niños. También existe una correlación entre la gravedad de la psoriasis y la prevalencia de obesidad. No se conoce claramente la fisiopatología de esta asociación. Una hipótesis es que la repercusión psicosocial negativa de la psoriasis aumentaría el riesgo de obesidad, pero cada vez hay más pruebas de que es al revés: la obesidad es un factor de riesgo para la psoriasis3.
  • Tabaquismo. La prevalencia de psoriasis es mayor en las personas que fuman, así como en las que ya lo han dejado. El riesgo de aparición de psoriasis en personas fumadoras es el doble que en las no fumadoras3.
  • Ingesta de alcohol. El consumo de alcohol es mayor en las personas con psoriasis. Se ha visto que la incidencia de psoriasis es mayor en las personas que beben alcohol que en las no bebedoras. Además, la gravedad de la psoriasis también es mayor3.
  • Daño de la barrera cutánea. El fenómeno de Koebner ―es decir, la provocación de lesiones psoriásicas mediante una alteración de la piel, como la provocada por arañazos, piercings, tatuajes, quemaduras solares o irritantes químicos9― está presente en alrededor del 25 % de los pacientes con psoriasis. El período de latencia entre el traumatismo y la aparición de las lesiones de psoriasis es generalmente de 2 a 6 semanas10.
  • Infecciones. Tanto las infecciones bacterianas como las víricas pueden asociarse a un empeoramiento de la psoriasis2. Por ejemplo, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) puede provocar la aparición o el empeoramiento de la psoriasis, y la faringitis estreptocócica es un desencadenante común de la psoriasis guttata o psoriasis infantil2,9,10.
  • Fármacos. Muchos fármacos pueden desencadenar psoriasis o producir lesiones psoriasis-like. Los más frecuentemente implicados son los bloqueantes β, el litio y los antipalúdicos. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la tetraciclina también pueden ser desencadenantes, entre otros2,9.
  • Estrés. El estrés es un factor citado con frecuencia como desencadenante de la psoriasis2; se asocia tanto a debuts como a reagudizaciones de la enfermedad10. No obstante, un metanálisis reciente (2018) de 39 estudios que incluían 32 537 pacientes no encontró suficientes pruebas para confirmar esta asociación2,11.
  • Factores endocrinos. La hipocalcemia es un factor desencadenante de psoriasis pustulosa generalizada. El rol de la vitamina D no está claro. Aunque los análogos de la vitamina D3 activa mejoran la psoriasis, no se ha demostrado que una concentración anómala de esta vitamina desencadene psoriasis10.
  • Embarazo. La psoriasis puede mejorar, empeorar o mantenerse estable durante el embarazo2. También pueden desarrollar psoriasis pustulosa (antes denominada impétigo herpetiforme), una forma rara de psoriasis pustulosa generalizada que puede ocurrir, por lo general, en el tercer trimestre del embarazo2,10.
  • Clima y exposición solar. Se cree que el clima y la exposición solar afectan a la prevalencia de la psoriasis. La psoriasis cutánea y la artritis psoriásica empeoran en invierno y mejoran en verano9. En los meses fríos, los brotes son más comunes debido a la sequedad del aire, la menor exposición a la luz solar y las bajas temperaturas12.

Cuadro 1. Factores de riesgo y desencadenantes de la psoriasis2,10

Obesidad
Tabaquismo
Ingesta de alcohol
Traumatismos
Infecciones
Fármacos
Estrés
Hipocalcemia

 

¿Cuál es la fisiopatología de la psoriasis?

La psoriasis se caracteriza por una proliferación anormal de queratinocitos, inflamación e infiltración de células inmunitarias en la dermis y la epidermis, lo que se manifiesta a través de cambios histopatológicos característicos en la mayoría de las células cutáneas presentes en estas dos capas de la piel5,9 (Figura 2).

Figura 2. Esquema de la fisiopatología de la psoriasis

Fuente: Adaptado de Nickoloff BJ, et al.13

 

El desequilibrio del sistema inmunitario tiene un papel importante en la fisiopatología de la psoriasis. Están implicados el sistema inmunitario tanto innato como adaptativo. Las interacciones entre las células dendríticas, los linfocitos T, los queratinocitos, los neutrófilos y las citocinas liberadas de las células del sistema inmunitario contribuyen al inicio y cronificación de la inflamación cutánea que caracteriza la psoriasis14.

El desequilibrio del sistema inmunitario es una alteración clave en la fisiopatología de la psoriasis. Esto tiene implicaciones en el tratamiento14.

 

La secuencia inmunológica que se cree que ocurre en la psoriasis se resume como sigue14:

  1. El antígeno contribuye a la activación en la piel de las células dendríticas plasmacitoides y otras células del sistema inmunitario innato.
  2. Estas células del sistema inmunitario innato producen citocinas proinflamatorias —como el interferón α (IFN-α)— que estimulan la activación y migración de diferentes células dendríticas mieloides.
  3. Las células dendríticas mieloides producen otros mediadores proinflamatorios ―como el factor de necrosis tumoral α (TNF α), la interleucina 12 (IL‑12) y la interleucina 23 (IL-23)―, que atraen y estimulan la diferenciación y activación de los linfocitos Th1, Th17, Th22 y linfocitos T citotóxicos.
  4. Los linfocitos T reclutados producen citocinas ―sobre todo, IL-17 e IL-22― que actúan sinérgicamente con otras citocinas para que los queratinocitos proliferen, lo cual está en la base de las lesiones típicas de la psoriasis. Los queratinocitos, además, liberan también citocinas y péptidos antimicrobianos proinflamatorios.
  5. Todas estas sustancias proinflamatorias producidas por las células inmunitarias y por los queratinocitos perpetúan el proceso inflamatorio mediante complejos bucles de retroalimentación.

¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?

La psoriasis puede adoptar diversos aspectos clínicos, tanto respecto a la lesión elemental de la piel como a la localización15. El grado de afectación de la piel también es variable5.

La mayoría de los tipos de psoriasis evolucionan de forma cíclica, con períodos de exacerbación sintomática o brotes que suelen durar unas semanas o meses y luego disminuyen durante un tiempo o, incluso, entran en un período de remisión5.

Tipos clínicos de psoriasis

La psoriasis puede manifestarse de varias formas clínicas, que incluso pueden coexistir en un mismo individuo5,16.

Todas las formas clínicas pueden presentar picor, ardor, dolor y sangrado5,9.

 

Psoriasis en placas

También se conoce como psoriasis vulgaris o psoriasis vulgar. Es el tipo más frecuente de psoriasis (90 % de los casos)9. Se caracteriza por placas eritematosas endurecidas, bien delimitadas y cubiertas de una gruesa capa de escamas plateada (Figura 3), aunque el baño y los emolientes pueden invisibilizarla (Figura 4). En los pacientes con piel oscura, la hiperpigmentación posinflamatoria puede oscurecer el eritema2.

Figura 3. Psoriasis en placas, con escamas plateadas

Las placas varían de menos de 1 cm a 10 cm de diámetro y suelen tener una presentación simétrica. Las rodillas, codos, cuero cabelludo y zona sacra son las zonas que con más frecuencia se afectan5. La psoriasis del cuero cabelludo aparece en el 75 %-90 % de los casos9.

Figura 4. Psoriasis en el codo, con pocas escamas

Dos signos frecuentes de la psoriasis en placas son el de Koebner y el de Auspitz, aunque ni su presencia ni su ausencia confirman ni excluyen el diagnóstico2:

  • Fenómeno de Koebner: consiste en la aparición de lesiones de psoriasis en zonas de traumatismos. También puede ocurrir en otras enfermedades, como el liquen plano y el vitíligo.
  • Signo de Auspitz: sangrado puntiforme que aparece al retirar la escama de una placa de psoriasis.

Psoriasis guttata o en gotas

También se denomina psoriasis infantil, ya que menudo aparece por primera vez en niños o jóvenes sin historia previa de psoriasis. El desencadenante generalmente es una infección, sobre todo, una faringitis estreptocócica2,9.

Se caracteriza por la abrupta aparición de placas y pápulas psoriásicas, por lo general menores de 1 cm (de ahí el nombre «en gotas»). Las localizaciones típicas son el tronco y la raíz de las extremidades2 (Figura 5).

Si no se trata, la psoriasis guttata puede desaparecer espontáneamente o convertirse en psoriasis crónica en placas. La enfermedad puede reaparecer, aunque el riesgo de que esto ocurra no está bien definido17. Un tercio de los niños con psoriasis guttata desarrollarán psoriasis en placas en el futuro9.

Figura 5. Psoriasis en gotas

Fuente: Wikipedia (autor: Bobjgalindo)

Psoriasis pustulosa

Este tipo de psoriasis se caracteriza por pústulas estériles sobre una base eritematosa. La psoriasis pustulosa puede ser grave, incluso mortal. Clínicamente, se distinguen las formas generalizadas y las formas localizadas18.

Dentro de las formas generalizadas, hay dos presentaciones:

  • Psoriasis pustulosa generalizada aguda15,18. También se denomina psoriasis pustulosa generalizada de Von Zumbusch. Se caracteriza por el inicio repentino, en un paciente con o sin psoriasis previa diagnosticada, de placas de color rojo intenso, edematosas y dolorosas, que pronto se tapizan de pequeñas pústulas agrupadas y cubiertas por una membrana fina. Pueden confluir y formar amplias capas superficiales de color blanco amarillento. Las lesiones pueden abarcar amplias zonas cutáneas, con excepción de la cara y las regiones palmoplantares. Las «tandas» o brotes de pústulas pueden sucederse en la misma zona o en zonas adyacentes.

El paciente presenta alteración del estado general, escalofríos y fiebre elevada. También puede presentar artritis, lengua geográfica, balanopostitis, ictericia y alteraciones oculares.

Cuando la fiebre desciende, al cabo de algunos días, las pústulas se desecan y dejan paso a un extenso eritema con descamación. Las fases eritematosa, pustulosa y escamosa pueden coexistir en una misma persona.

Este tipo de psoriasis puede aparecer en el embarazo; antes se denominaba impétigo herpetiforme18. Suele ocurrir en el tercer trimestre, aunque también puede hacerlo antes, o en el posparto inmediato. Las lesiones aparecen en los pliegues y desde ahí se extienden. La repercusión general puede ser importante, con posibles complicaciones fetales. Tiende a recidivar en embarazos posteriores16.

  • Psoriasis pustulosa anular generalizada15,18. También se denomina psoriasis pustulosa generalizada subaguda. Se presenta como una erupción recurrente de placas eritematosas descamativas anulares con pústulas en la periferia. Las lesiones evolucionan centrífugamente a lo largo de horas o días. Dejan descamación residual. Los signos sistémicos son leves.

Dentro de las formas localizadas, también hay dos presentaciones:

  • Acrodermatitis de Hallopeau15,18. También se llama psoriasis pustulosa acral o acrodermatitis pustulosa continua. Afecta exclusivamente a una o más falanges distales de las manos (más frecuente) o los pies, en la zona periungueal. Las pústulas pueden coalescer y también romperse, dejando un eritema brillante e hiperqueratosis.

La afectación crónica del lecho ungueal puede llevar a onicodistrofia y desaparición de las uñas. Puede, incluso, haber atrofia y osteólisis de la falange distal. Raramente, la enfermedad puede derivar en psoriasis pustulosa generalizada.

  • Psoriasis pustulosa palmoplantar15,18. Existe controversia sobre si es realmente un tipo de psoriasis o una entidad diferente que se da con más frecuencia en personas con psoriasis. El tabaquismo favorece su desarrollo18.

Se caracteriza por grupos de pústulas blancas o amarillo-marronáceas, eritema y descamación en las palmas y las plantas (Figura 6). Las pústulas son profundas y, al confluir, adoptan un aspecto de capa pustulosa más o menos extensa (Figura 7). El picor, dolor y quemazón pueden ser intensos y muy limitantes.

Figura 6. Psoriasis pustulosa palmoplantar

Fuente: Wikipedia (autor: Masryyy)

Figura 7. Psoriasis pustulosa palmoplantar

Fuente: Wikipedia (autor: Mohammad2018)

Psoriasis eritrodérmica

La psoriasis eritrodérmica (Figura 8) es la forma más grave de psoriasis y puede ser mortal, debido, sobre todo, a las infecciones y la pérdida de fluidos por la pérdida de la barrera cutánea2. Provoca un eritema generalizado y descamación de la piel en capas en todo o casi todo el cuerpo, lo cual causa un intenso picor y dolor. Afecta a alrededor del 3 % de las personas con psoriasis y se presenta generalmente en los pacientes con psoriasis vulgar inestable5.

Figura 8. Psoriasis eritrodérmica

Fuente: Teran CG, Teran-Escalera CN, Balderrama C. J Med Case Rep. 2010;15;4:179. Licencia CC BY 2.0.

Psoriasis en localizaciones especiales

La presentación de la psoriasis en algunas localizaciones adquiere ciertas peculiaridades.

Psoriasis inversa o de los pliegues

Esta forma de psoriasis se caracteriza por la aparición de placas eritematosas bien delimitadas, lisas y brillantes en los pliegues inguinal, perineal, genital, interglúteo, axilar o inframamario. Se denomina inversa porque es la presentación contraria a la típica de la psoriasis en placas, en las superficies extensoras. Debido al aumento de humedad en estas zonas, las lesiones a menudo carecen de escamas. Se confunden con frecuencia con intertrigos micóticos o bacterianos2. Muchos afectados de psoriasis inversa desarrollan otros subtipos de psoriasis de manera simultánea5.

Psoriasis ungueal

La psoriasis ungueal (Figura 9) afecta a alrededor del 50 % de los pacientes con psoriasis en el momento del diagnóstico, con una incidencia de por vida del 80-90 %. Es más frecuente en pacientes con artritis psoriásica (hasta el 90 %)9. Aunque lo más frecuente es que aparezca después de las lesiones en la piel, también pueden precederlas o, incluso, ser la única manifestación (5 %)2,15.

Figura 9. Psoriasis ungueal

Las lesiones más frecuentes de la psoriasis de las uñas son el piqueteado ungueal y la onicólisis15:

  • Piqueteado (pitting) ungueal o «uña en dedal»: son depresiones punteadas cupuliformes que dan a la uña un aspecto de dedal (Figura 10). Deben buscarse minuciosamente, ya que a veces son poco visibles.
  • Onicólisis psoriásica. La parte distal de la uña se despega y es de color grisáceo, con un ribete proximal amarillento o cobrizo.

Estos signos pueden asociarse a hiperqueratosis subungueal, a veces muy gruesa. Cuando se afecta el lecho ungueal, puede apreciarse un cambio de color en la uña, que recuerda al del aceite de motor nuevo; estas manchas ovales se llaman «manchas de aceite».  También puede haber hemorragias subungueales en llamarada2,15.

Figura 10. Piqueteado ungueal típico de la psoriasis

Fuente: Wikipedia (autor: Seenms)

Psoriasis palmoplantar

La psoriasis en estas localizaciones puede tener características peculiares. La presentación típica consiste en placas eritematosas e hiperqueratósicas, a veces con fisuras dolorosas que pueden ser muy incapacitantes. Es habitual la coexistencia de psoriasis ungueal2.

Psoriasis en el cuero cabelludo

En más del 80 % de los casos, la psoriasis del cuero cabelludo (Figura 11) se asocia a una forma clásica de psoriasis, pero puede presentarse de manera aislada15. Puede manifestarse en forma de caspa poco intensa, de placas eritematoescamosas bien delimitadas o de un verdadero casco costroso que afecta a la base del pelo. La alopecia es muy rara16. Los cabellos atraviesan las placas escamosas secas sin quedar pegados, al contrario de lo que ocurre en la dermatitis seborreica15.

Figura 11. Psoriasis del cuero cabelludo

Psoriasis facial

Es infrecuente (menos del 5 % de los pacientes). Puede ser una extensión de la del cuero cabelludo15. Puede tener una distribución centrofacial y ser difícil de distinguir de la dermatitis seborreica, por lo que en algunos casos se utiliza el término de sebopsoriasis19.

Psoriasis en las mucosas

La lesión de las mucosas es infrecuente y se observa más en la psoriasis pustulosa. Suele presentarte en forma de placas eritematosas lisas, bien delimitadas. Afecta con más frecuencia a la región genital (balanopostitis eritematosa crónica, de diagnóstico difícil cuando se presenta de forma aislada)15 que a la zona bucolingual (lengua geográfica)16.

 

¿Qué enfermedades se asocian a la psoriasis?

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria multisistémica, cuyas manifestaciones clínicas no se limitan a la piel. De hecho, se estima que el 73 % de los pacientes con psoriasis tienen, al menos, una enfermedad concomitante20.

 

Las comorbilidades asociadas a la psoriasis pueden aparecer debido a factores de riesgo compartidos, como la predisposición genética y la exposición medioambiental, o pueden estar relacionadas con la naturaleza inflamatoria crónica de la psoriasis, que puede causar, por ejemplo, resistencia a la insulina21.

La detección temprana y el tratamiento adecuado de estas enfermedades es importante, dado que podría permitir prevenir su evolución a fases más graves21.

La psoriasis se asocia, entre otras patologías (Cuadro 2), a síndrome metabólico, artritis psoriásica, diabetes, enfermedades cardiovasculares, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer y trastornos psiquiátricos3,20-22.

Cuadro 2. Enfermedades con prevalencia aumentada en los pacientes con psoriasis3

  • Artritis psoriásica
  • Síndrome metabólico
  • Diabetes
  • Hipertensión arterial
  • Obesidad
  • Enfermedades cardiovasculares
  • Enfermedades autoinmunes (alopecia areata, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celíaca)
  • Cáncer (cutáneo no melanoma, linfoma)
  • Ansiedad y depresión
  • Insuficiencia renal crónica
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Apnea obstructiva del sueño
  • Osteoporosis
  • Parkinsonismo
  • Migraña

Artritis psoriásica

La artritis psoriásica (Figura 12) es una enfermedad inflamatoria articular que se asocia a la psoriasis. Se estima que entre un 5 % y un 30 % de los pacientes con psoriasis desarrollan artritis psoriásica10. Es una enfermedad crónica y recidivante, que cursa en brotes21.

En el 70 % de los casos, las lesiones de la piel preceden a la artritis, mientras que en un 15 % son posteriores y en el otro 15 %, simultáneas. La gravedad de la artritis no está necesariamente relacionada con la extensión de las lesiones de la piel21. Afecta a hombres y mujeres por igual, y en la mayoría de los casos aparece entre los 30 y los 50 años de edad5,21.

Las manifestaciones clínicas de la artritis psoriásica en el aparato locomotor no se limitan a la presencia de artritis, sino que también puede haber entesitis, dactilitis y afectación axial. Puede ser poliarticular, oligoarticular o monoarticular, y estos patrones no tienen por qué ser siempre iguales en el curso evolutivo de la enfermedad23.

La inflamación articular se manifiesta con dolor, hinchazón, calor y dificultad de movimiento. El dolor es de características inflamatorias21:

  • Duele todo el día, a veces más al levantarse.
  • Aumenta con la actividad y el ejercicio, aunque a veces se alivia con el ejercicio.
  • Presente en reposo, incluso nocturno.
  • Se acompaña de rigidez matutina que dura más de 30 minutos (a veces, horas).
  • Respuesta favorable a los antiinflamatorios.

Puede afectar a articulaciones tanto axiales como periféricas, pero la presentación clínica más habitual es la artritis oligoarticular asimétrica, que afecta a ≤3 articulaciones de las extremidades21,24.

Se puede afectar cualquier articulación, aunque las que lo hacen con mayor frecuencia son las muñecas, las articulaciones metacarpofalángicas, metatarsofalángicas e interfalángicas proximales y las rodillas23.

La artritis de las articulaciones interfalángicas distales ―por lo general, con afectación ungueal― es la más típica y supone un rasgo diferencial con la artritis reumatoide23. Se presenta en la mitad de los pacientes.

 

La dactilitis o «dedo en salchicha» es otro signo característico de la artritis psoriásica, aunque no patognomónico. Es la tumefacción difusa de todo el dedo. Afecta con más frecuencia a los dedos de los pies, pero la dactilitis de las manos confiere peor pronóstico a la enfermedad23.

La entesopatía o inflamación de la entesis es más frecuente en las formas axiales y su localización más habitual es el tendón de Aquiles24.

La afectación axial está relacionada con el marcador genético HLA B27. Se observa en el 20 %-40 % de los pacientes, sobre todo hombres con estadios avanzados de la enfermedad. Esta espondilitis es menos sintomática que la espondilitis anquilosante y limita menos la movilidad de la columna vertebral. La afectación de las articulaciones sacroilíacas suele ser asimétrica24.

Aparte de las lesiones cutáneas, otras manifestaciones extraarticulares de la artritis psoriásica son la uveítis, la conjuntivitis, el ojo seco y la afectación subclínica del intestino24.

Se ha visto que la artritis psoriásica tiene una evolución semejante a la de la artritis reumatoide, con destrucción y pérdida de la función articular. Su tratamiento temprano puede frenar esta evolución21.

Figura 12. Artritis psoriásica

Fuente: Wikipedia (autor: James Heilman, MD)

Enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de muerte de los pacientes con psoriasis. Los pacientes con psoriasis grave tienen un riesgo aproximadamente 7 veces mayor de sufrir infarto de miocardio5.

 

El riesgo de morir por una causa cardiovascular aumenta hasta en un 57 % en los pacientes con psoriasis, y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad5.  No se conoce el mecanismo exacto de su asociación, pero se ha visto que pueden estar implicados mediadores de la inflamación, que también participan en el desarrollo de la arterioesclerosis y de otros factores de riesgo cardiovascular5,21.

Por otro lado, muchos de los factores de riesgo cardiovascular ―como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el síndrome metabólico y el consumo de tabaco― son más frecuentes en los pacientes con psoriasis. Además, algunos fármacos utilizados para tratar la psoriasis pueden llevar al desarrollo de estas comorbilidades; por ejemplo, la acitretina puede aumentar la lipidemia21.

El riesgo de otras enfermedades arterioescleróticas, como el ictus y la enfermedad vascular periférica, también es mayor en los pacientes con psoriasis3.

En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, la psoriasis se asocia a los siguientes:

Síndrome metabólico. Es la suma de varios trastornos que se asocian a un aumento del riesgo de diabetes mellitus de tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares: dislipemia, hipertensión, resistencia a insulina o diabetes establecida, obesidad central y exacerbación de la inflamación y la trombosis3,21. La concomitancia de estas alteraciones metabólicas es más frecuente de lo que se esperaría por mera casualidad y su agrupación añade riesgo cardiovascular más allá del que aporta cada uno de los factores por separado21.

La prevalencia del síndrome metabólico está aumentada en personas con psoriasis; es más frecuente en los casos de enfermedad más grave, en los que puede llegar al 26 %21.

Obesidad. La obesidad aumenta el riesgo de diabetes, enfermedad cardiovascular e, incluso, ciertos tipos de cáncer. En la mayoría de los estudios clínicos, se encuentra una asociación significativa entre psoriasis y obesidad, incluso entre psoriasis y sobrepeso. El riesgo aumenta con la gravedad de la psoriasis21.

Perder peso podría mejorar la psoriasis, aunque las pruebas científicas que lo avalan son limitadas3.

Por otra parte, es posible que la obesidad disminuya la eficacia de los tratamientos sistémicos3. A su vez, el tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral α (TNF α) (adalimumab, etanercept e infliximab) podría inducir un incremento del índice de masa corporal, lo cual debe tenerse en cuenta a la hora de tratar y hacer el seguimiento a estos pacientes21.

Diabetes mellitus. La prevalencia de diabetes es mayor en los pacientes con psoriasis, y aumenta con la gravedad de esta (en pacientes con psoriasis grave, llega hasta un 41,9 %). El adalimumab puede causar hiperglucemia, hecho que debe valorarse en estos pacientes21.

Hipertensión. La prevalencia de hipertensión en los pacientes con psoriasis oscila entre el 8,9 % y el 44,4 % (60 % en ancianos). Al igual que ocurre con otras comorbilidades, la prevalencia se correlaciona con la gravedad de la psoriasis.

La ciclosporina puede elevar la presión arterial. A su vez, es posible que algunos fármacos antihipertensivos, como los bloqueantes β y los antagonistas de los canales de calcio, agraven las lesiones o desencadenen brotes en pacientes con psoriasis21.

Dislipemia. La prevalencia de la dislipemia en los pacientes con psoriasis llega al 29,9 %21.

Tabaco y alcohol. Como ya se ha comentado, ambos son factores de riesgo de la psoriasis21.

Enfermedades autoinmunes

Se ha encontrado una asociación entre la psoriasis y varias enfermedades autoinmunes: alopecia areata, enfermedad celíaca, esclerosis sistémica, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y vitíligo3.

Mientras que la prevalencia de la psoriasis en la población general oscila entre un 2 % y un 3 %5, entre los pacientes con enfermedad de Crohn asciende a un 8,9 %25.

Hígado graso no alcohólico

Se considera que existe hígado graso no alcohólico cuando hay un depósito de triglicéridos en más del 5 % de los hepatocitos, sin antecedentes de consumo abusivo de alcohol21. Esta patología incluye un espectro de alteraciones que van desde el hígado graso, relativamente benigno, a la esteatohepatitis no alcohólica, que puede llevar a fibrosis, cirrosis y, raramente, carcinoma hepatocelular3.

Según los estudios, la prevalencia de hígado graso no alcohólico en pacientes con psoriasis podría llegar al 59 %21. Esto puede tener implicaciones en el tratamiento de la psoriasis, ya que algunos fármacos —como el metotrexato— pueden ser hepatotóxicos3.

Cáncer

Los pacientes con psoriasis tienen mayor riesgo de sufrir cáncer, sobre todo, linfoma y cáncer cutáneo diferente del melanoma, como el carcinoma basocelular y el carcinoma de células escamosas3,21. Otros tipos de cáncer, como el de pulmón y el de páncreas, también parecen ser más frecuentes3.

El riesgo de que los pacientes con psoriasis desarrollen linfomas puede atribuirse a la fisiopatología (a una respuesta inmunitaria anormal caracterizada por una mayor actividad de los linfocitos T y B y de las células presentadoras de antígenos) o al tratamiento de la psoriasis (el tratamiento de la psoriasis con ciclosporina o metotrexato se han relacionado con el desarrollo de linfoma)21.

En cuanto al riesgo de cáncer cutáneo, con excepción de la fototerapia con psolarenos y rayos ultravioleta A (PUVA) ―que se han relacionado con un riesgo aumentado de cáncer de piel (en particular, de carcinoma de células escamosas)―, no se ha establecido una relación definitiva entre la fototerapia y el cáncer de piel3.

Ansiedad y depresión

La psoriasis puede afectar a todas las facetas de la calidad de vida (trabajo, familia, relaciones sexuales, bienestar emocional, etc.). La visibilidad de las lesiones psoriásicas puede provocar el rechazo social y una sensación de estigmatización en los pacientes21.

Se han descrito tasas elevadas de diversas psicopatologías, como baja autoestima, disfunción sexual, ansiedad, depresión e ideación suicida3.

Los trastornos psicosociales no vienen determinados por la gravedad de la psoriasis. Pacientes con psoriasis leve pueden sufrir importante estrés emocional debido a la enfermedad3,21.

 

Algunos estudios han encontrado una prevalencia de depresión en los pacientes con psoriasis de hasta el 62 %, aunque con una amplia variabilidad. La ansiedad asciende al 43 % y la ideación suicida al 10 %3,21.

Otras enfermedades

Otras enfermedades que podrían también ser más prevalentes en los pacientes con psoriasis son la insuficiencia renal crónica, las arritmias cardíacas, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la apnea obstructiva del sueño, la osteoporosis, el parkinsonismo y la migraña3.

Diagnóstico

¿Cómo se diagnostica la psoriasis?

 

El diagnóstico de psoriasis es casi siempre clínico. La biopsia cutánea ayuda en los casos dudosos, pero no suele ser necesaria2.

 

La historia clínica debe incluir información acerca de los miembros de la familia afectados por la enfermedad y de los posibles factores desencadenantes, tales como infecciones o el uso de nuevos medicamentos2.

Aparte de una exploración física exhaustiva de la piel, incluida la región anogenital y las uñas, debe investigarse de rutina la posible presencia de artritis psoriásica, para detectarla lo antes posible. Esto incluye preguntar por dolor y rigidez articular, así como por dolor de espalda2. Los pacientes con psoriasis que presenten síntomas articulares deben tener un seguimiento clínico y/o radiológico muy estrecho26.

Además, debe evaluarse la presencia de comorbilidades, incluidos los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular y los trastornos psicológicos3. Esto es especialmente importante en los casos de psoriasis grave9.

La evaluación de los factores de riesgo cardiovascular incluye indagar sobre el tabaquismo y medir la tensión arterial, la hemoglobina A1c, el perfil lipídico, el IMC y la circunferencia abdominal26.

En TODAS las personas con psoriasis, se debe evaluar27,28:

  • La gravedad de la enfermedad
  • La repercusión en el bienestar físico, psicológico y social
  • La presencia de artritis psoriásica
  • La presencia de otras comorbilidades

¿Cuál es el diagnóstico diferencial?

Las patologías con las cuales es preciso hacer el diagnóstico diferencial dependen de la presentación de la psoriasis. En el caso de la psoriasis en placas, las que con más frecuencia se confunden son las siguientes2,15 (Cuadro 3):

  • Dermatitis seborreica. Sospechamos una dermatitis seborreica porque las escamas son más finas y grasientas (Figura 13) y es típico que afecte a las cejas, los pliegues nasolabiales, el pecho y el área retroauricular (otras localizaciones, como el cuero cabelludo, las orejas o las áreas intertriginosas, son habituales tanto en la dermatitis seborreica como en la psoriasis) (Figura 14). La afectación ungueal y de otras zonas diferentes de la cara apoyan el diagnóstico de psoriasis.

Figura 13. Dermatitis seborreica

Fuente: Wikipedia (autor: Roymishali)

 

Figura 14. Localizaciones típicas de la dermatitis seborreica

  • Dermatitis atópica. La descamación es fina y superficial y las lesiones muy pruriginosas. En niños mayores y adultos afecta típicamente a las flexuras, aunque en niños más pequeños afecta a las mejillas y a las zonas de extensión de los miembros. Al contrario que la psoriasis, la dermatitis atópica respeta el área del pañal.
  • Pitiriasis rosada de Gibert. Las escamas son más finas y furfuráceas. La enfermedad suele comenzar por una lesión anular más grande que las otras (Figura 15).
  • Liquen simple crónico. Este término describe cambios de la piel secundarios al rascado excesivo. Por tanto, suele haber una causa del rascado (dermatitis atópica, etc.); de hecho, puede coexistir con la psoriasis si esta es muy pruriginosa. Las zonas donde el paciente no puede rascarse no están afectadas. Las lesiones son placas de piel engrosada con los pliegues naturales de la piel muy marcados, a veces con descamación e hiperpigmentación.
  • Eccema numular. Placas bien delimitadas, redondeadas, de 1 a 10 cm de diámetro, frecuentemente con descamación, costras o pequeñas fisuras. Al contrario que en la psoriasis, los bordes están mal definidos. Suele afectar al tronco y las extremidades, y respeta la cara y el cuero cabelludo.
  • Micosis. Las infecciones micóticas superficiales pueden presentarse como placas eritematosas que pueden confundirse con psoriasis. La preparación con hidróxido de potasio (KOH) o la biopsia pueden confirmar la infección fúngica.

Figura 15. Pitiriasis rosada de Gibert

Cuadro 3. Diagnóstico diferencial de la psoriasis en placas2,15

  • Dermatitis seborreica
  • Dermatitis atópica
  • Liquen simple crónico
  • Pitiriasis rosada de Gibert
  • Lesiones eccematosas
  • Micosis superficiales
  • Pitiriasis rubra pilaris
  • Lupus cutáneo eritematoso subagudo
  • Linfoma linfocítico T cutáneo

 

¿Cómo se evalúa la gravedad de la psoriasis?

 

El tipo de tratamiento más apropiado se establece en función de la gravedad de la psoriasis. Por eso, en todos los pacientes con psoriasis es fundamental valorar la gravedad de la enfermedad27.

 

La gravedad de la psoriasis debe determinarse27:

  • en la primera visita;
  • antes de derivar al especialista;
  • para valorar la eficacia del tratamiento.

Índices de medición de la gravedad de la psoriasis

La clasificación de la psoriasis según su gravedad se logra utilizando diversas herramientas de medición.

Índice de intensidad y extensión de la psoriasis (Psoriasis Area Severity Index, PASI)

El PASI es el estándar de referencia para evaluar la gravedad de la psoriasis27. Sin embargo, es una medida compleja29. Otras desventajas son que tiene poca sensibilidad para valorar los cambios cuando la superficie afectada es <10 %27, tiene escasa correlación con los síntomas y la calidad de vida del paciente28 y no evalúa áreas especiales o de difícil manejo30. Por su parte, la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) indica que los principales problemas del PASI son la dependencia de la subjetividad del médico, que puede dar lugar a diferentes valores en un mismo paciente cuando la medición la realizan distintos médicos; la falta de inclusión de los síntomas que produce la enfermedad; su falta de utilidad en formas como la pustulosa; y que la sensibilidad de la escala es menor en los valores bajos y no guarda proporcionalidad31.

El PASI evalúa las lesiones de psoriasis en cuatro localizaciones: cabeza (incluye cuello), extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores (incluyen glúteos y genitales). En cada área, se valoran dos aspectos:

  • Intensidad de las lesiones: se toma en cuenta el grado de eritema, de descamación y de induración; a cada una de estas características se le asigna una intensidad de 0 (ninguno) a 4 (muy intenso). La intensidad total de las lesiones en cada área corporal evaluada varía, por tanto, de 0 a 12.
  • Extensión de las lesiones: se le asigna un valor de 0 a 6, según el porcentaje de superficie corporal comprometida:
    • 1 punto (<10 %)
    • 2 puntos (10 % a 29 %)
    • 3 puntos (30 % a 49 %)
    • 4 puntos (50 % a 69 %)
    • 5 puntos (70 % a 89 %)
    • 6 puntos (90 % a 100 %)

Estos parámetros se combinan mediante una fórmula matemática previamente definida: la puntuación subtotal de la intensidad de cada área del cuerpo se multiplica por la puntuación de la extensión en esa área, y el resultado se multiplica por un valor ponderado de 0,1, 0,2, 0,3 y 0,4 para la cabeza, los brazos, el tronco y las piernas, respectivamente. El PASI total es la suma del PASI de cada área, y varía entre 0 y 7227,28.

El PASI se aplica solo a la psoriasis en placas, dadas las características que evalúa, y no está validado en niños28.

La determinación del PASI de un paciente en un momento concreto se denomina PASI absoluto. Además, para valorar la eficacia y la respuesta al tratamiento se usan también los índices de eficacia PASI 50, PASI 75, PASI 90 y PASI 100.

El PASI 50 es el valor PASI que representa el 50 % del PASI basal de un paciente; es decir, que un paciente alcance un PASI 50 supone que su PASI actual es, al menos, un 50 % menor que su PASI basal. De igual forma, el PASI 75 supone la disminución del 75 % del PASI basal; el PASI 90, la disminución del 90 % respecto del PASI basal, y el PASI 100, la remisión completa de las placas de psoriasis.

 

Ejemplo: un paciente con un PASI = 20 al inicio, alcanzaría el PASI 50 cuando su PASI fuera igual o inferior a 10; alcanzaría su PASI 75 cuando el PASI fuera igual o inferior a 5, y alcanzaría su PASI 90 cuando su PASI fuera igual o inferior a 231.

Área de superficie corporal (Body Surface Area, BSA)

Este método valora el porcentaje de superficie corporal afectada por la psoriasis.

La forma más sencilla es usar la palma de la mano del paciente (incluidos los dedos) como equivalente al 1 % de toda la superficie corporal31. Para superficies amplias, la regla del 9 de Wallace ―usada para evaluar la superficie afectada en pacientes con quemaduras― puede ayudar a calcular más rápido el BSA en adultos (no es válida para niños)29 (Tabla 1).

Tabla 1. Cálculo del BSA29,32

Regla del 1 % o de la palma de la manoRegla del 9 de Wallace
La palma de la mano del paciente, con los dedos extendidos y juntos, representa el 1% de la superficie corporal total·        Cabeza y cuello: 9 %

·        Tronco (cara anterior): 18 %

·        Tronco (cara posterior): 18 %

·        Miembro superior (cada uno): 9 %

·        Miembro inferior (cada uno): 18 %

·        Periné: 1 %

Válida en adultos y niños a partir de 1 añoVálida solo en adultos

 

Evaluación global del médico (Physician Global Assessment, PGA)

Es un instrumento de medida que nos proporciona una evaluación subjetiva por parte del médico de la gravedad de la enfermedad en función de la intensidad de las lesiones. No valora ni la extensión ni la localización individual de las lesiones, sino que se da una puntuación promedio de la intensidad de todas las lesiones. Por consiguiente, es válido tanto para formas extensas como localizadas de psoriasis30,31.

Por lo general, el PGA estático tiene una puntuación comprendida entre el 0 y el 6:

  • 0 puntos: lesión blanqueada.
  • 1 punto: lesión casi blanqueada, mínima.
  • 2 puntos: intensidad leve.
  • 3 puntos: intensidad de leve a moderada (infiltración leve, eritema y descamación moderadas).
  • 4 puntos: intensidad moderada.
  • 5 puntos: intensidad de moderada a grave (infiltración, eritema o descamación marcadas).
  • 6 puntos: intensidad grave.

El PGA tiene las desventajas de que es subjetivo y poco sensible a los cambios en los pacientes con puntuaciones intermedias. La principal ventaja es su sencillez31.

El PGA dinámico sirve para valorar la evolución de la enfermedad respecto de la situación basal, y tiene como principal inconveniente que cada observador debe ser capaz de recordar la situación basal de cada paciente. Se valora como sigue31:

  • +5: blanqueamiento o mejoría entre el 90 % y el 100 %.
  • +4: mejoría importante, entre el 70 % y el 90 %.
  • +3: mejoría de moderada a importante, entre el 50 % y el 70 %.
  • +2: mejoría moderada, entre el 30 % y el 50 %.
  • +1: mejoría leve, entre el 10 % y el 30 %.
  • 0: sin cambios o cambios mínimos respecto de la situación basal.
  • -1: empeoramiento leve.
  • -2: empeoramiento moderado.
  • -3: empeoramiento de moderado a importante.
  • -4: empeoramiento importante.
  • -5: empeoramiento muy importante.

Índice de calidad de vida en dermatología (Dermatology Life Quality Index, DLQI)

Se trata de un cuestionario rellenado por el paciente, sencillo y fácil de usar, que se emplea para evaluar la calidad de vida en relación con la salud en adultos que padecen enfermedades cutáneas. Es el instrumento más utilizado para medir la calidad de vida de los pacientes con psoriasis33.

El cuestionario consta de 10 preguntas relacionadas con la percepción que tiene el paciente de la repercusión de la psoriasis en diferentes aspectos de su vida en los últimos 7 días. El cuestionario evalúa diferentes dimensiones, como síntomas y sentimientos, actividades diarias, ocio, trabajo o estudios, relaciones personales y efectos adversos del tratamiento33.

Cada pregunta se puntúa de 0 a 3, donde 0 equivale a «nada en absoluto» y 3 significa «muchísimo». La puntuación total varía entre 0 y 30. A mayor puntuación, mayor deterioro de la calidad de vida33.

Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI)

Es un instrumento de medida específico de la afectación ungueal. Para calcularlo, cada uña se divide en 4 cuadrantes imaginarios y se buscan signos de afectación de la matriz ungueal o del lecho (Figura 16):

  • Matriz ungueal: se evalúa si hay traquioniquia (aumento de las estriaciones longitudinales), lúnula roja, leuconiquia (coloración blanquecina de la uña) y pitting. Se puntúa de 0 a 4 en función del número de cuadrantes afectos.
  • Lecho ungueal: se valora si hay onicólisis (separación distal de la uña de su lecho), hiperqueratosis subungueal, hemorragias en astilla o manchas de aceite. Al igual que en el caso anterior, se puntúa entre 0 y 4 según el número de cuadrantes afectos.

Como cada uña puede tener afectada como máximo la matriz y el lecho de los cuatro cuadrantes, el máximo NAPSI es de 80 si se evalúan sólo las manos y de 160 si se evalúan también las uñas de los pies31.

Figura 16. Signos de psoriasis ungueal (uña del primer dedo del pie)

 

En todos estos métodos de evaluación de la gravedad, cuanto mayor es la puntuación, mayor es la gravedad de la psoriasis.

¿Qué índices es mejor utilizar?

Las guías clínicas recomiendan evaluar tanto la gravedad de las lesiones como su repercusión en la calidad de vida del paciente. Sin embargo, la mayoría no especifican qué índices concretos utilizar para ello.

Evaluación de la gravedad en la práctica clínica. Para evaluar la gravedad, algunas guías recomiendan el PASI28; otras hablan del PASI y/o el BSA34-36, sin especificar si uno, otro o los dos; otras añaden a estos últimos el PGA37, sin establecer tampoco cuál usar preferentemente.

La AEDV explica que es útil emplear los dos, el BSA y el PASI. Así, un paciente con un PASI bajo, pero con un BSA alto, tendría una forma extensa de psoriasis con eritema, descamación e infiltración discretos; al revés, un BSA bajo con un PASI elevado nos indicaría una enfermedad con placas gruesas, eritematosas y muy descamativas, pero localizadas31.

Por su parte, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) diferencia entre atención especializada y atención no especializada. En atención no especializada, recomienda realizar el PGA y el BSA. En la atención especializada recomienda el PASI, en adición al BSA y el PGA27.

Con independencia de las recomendaciones de las guías, en general, el PGA y el BSA se utilizan en la práctica clínica habitual, ya que son más fáciles de usar, mientras que el PASI se limita generalmente al entorno de los ensayos clínicos5,38. Por ejemplo, en Estados Unidos, lo más frecuente en la práctica clínica es utilizar el BSA para evaluar la gravedad y establecer los objetivos del tratamiento29,38.

Se use el que se use, para completar la evaluación debe valorarse también si existe afectación de zonas especiales, bien por su mayor impacto en la calidad de vida, bien por ser de difícil manejo28,30,34 (Cuadro 4).

Además, en atención especializada debe usarse el NAPSI para valorar la gravedad de la afectación ungueal si existe una repercusión cosmética o funcional importante, así como antes y después de empezar con un tratamiento específico para la psoriasis de las uñas27.

Cuadro 4. Áreas de gran impacto y/o difícil tratamiento34

  • Manos
  • Cara
  • Genitales
  • Pies
  • Uñas
  • Cuero cabelludo

Evaluación del impacto de la psoriasis en la calidad de vida del paciente. Para esto, el instrumento más recomendado es el DLQI28,34,35,37.

El NICE recomienda utilizar el DLQI en atención especializada, mientras que en la no especializada aconseja evaluar siempre la repercusión de la psoriasis en el bienestar físico, psicológico y social, pero aplicar el DLQI solo si es factible27.

Para evaluar la gravedad de la psoriasis se deben combinar uno o más índices que valoren la intensidad y/o extensión de las lesiones (PASI, BSA, PGA), más una valoración del impacto en la calidad de vida (DLQI), más la evaluación de la afectación de zonas especiales. Siempre debe administrarlos la misma persona27,34,36.

¿Cómo se clasifica la psoriasis en función de la gravedad?

La AEDV34, así como otras guías35, clasifican la enfermedad en dos categorías: psoriasis leve y psoriasis de moderada a grave. Los criterios que definen la psoriasis de moderada a grave se muestran en el Cuadro 5.

Cuadro 5. Criterios para definir la psoriasis de moderada a grave34

UNO de los siguientes:

  • PASI >10 o BSA >10 o DLQI >10
  • Psoriasis que requiere o ha requerido tratamiento sistémico en algún momento de su evolución (incluidos medicamentos sistémicos clásicos, biológicos o fototerapia)
  • Psoriasis eritrodérmica*
  • Psoriasis pustulosa generalizada*
  • Psoriasis pustulosa localizada que se asocia a limitaciones funcionales y/o psicológicas*
  • Psoriasis que afecta a áreas expuestas (por ejemplo, la cara), palmas, plantas, genitales, cuero cabelludo, uñas y placas resistentes, cuando existe repercusión funcional y/o psicológica en el paciente
  • Psoriasis asociada a artritis psoriásica
BSA: área de superficie corporal; DLQI: índice de calidad de vida en dermatología; PASI: índice de intensidad y extensión de la psoriasis.
*Se considera psoriasis grave.

 

En los pacientes con psoriasis de moderada a grave, está indicado el tratamiento sistémico34.

 

Sin embargo, existen también otros criterios para definir la gravedad. Por ejemplo, la Academia Americana de Dermatología define la psoriasis como leve cuando el BSA es <3 %; como moderada, cuando el BSA está entre el 3 % y el 10 %; y como grave, cuando el BSA es >10 %. Considera que la psoriasis puede ser grave, con independencia del valor del BSA, cuando tiene importantes repercusiones emocionales, cuando afecta a áreas especiales o cuando provoca prurito intratable38.

Recientemente (2019), el International Psoriasis Council ha propuesto una nueva clasificación de la gravedad de la psoriasis: en lugar de las categorías leve, moderada y grave, aboga por clasificar a los pacientes en candidatos a tratamiento tópico y candidatos a tratamiento sistémico. Los candidatos a tratamiento sistémico deben cumplir, al menos, uno de los siguientes criterios39:

  • BSA >10 %;
  • afectación de áreas especiales;
  • fracaso del tratamiento tópico.

¿Cuándo derivar de atención primaria a dermatología?

Los criterios de derivación a dermatología se muestran en el Cuadro 6.

Cuadro 6. Criterios de derivación de atención primaria a dermatología27,36

  • Dudas acerca del diagnóstico
  • Psoriasis moderada-grave
  • Cualquier tipo de psoriasis que no puede controlarse con tratamiento tópico
  • Psoriasis en gotas aguda que requiere fototerapia
  • Psoriasis ungueal con repercusión funcional o cosmética
  • Cualquier tipo de psoriasis que afecta de manera importante al bienestar físico, psicológico o social
Tratamiento

¿Cuál es el tratamiento de la psoriasis?

No existe tratamiento curativo de la psoriasis. El objetivo, por tanto, es hacer desaparecer el máximo de lesiones cutáneas y mantener el resultado con los menores efectos secundarios posibles16.

Podemos dividir el tratamiento en no farmacológico (adecuado para todos los tipos de psoriasis) y farmacológico. Dentro del segundo, a su vez, distinguimos entre tratamiento tópico, fototerapia y tratamiento sistémico (con medicamentos clásicos o con medicamentos biológicos). Escoger uno u otro dependerá de la gravedad de la psoriasis, las enfermedades concomitantes, la respuesta a tratamientos previos y las expectativas del paciente5,15,29.  Estos tratamientos pueden usarse en monoterapia o combinados5.

Tratamiento no farmacológico

Emolientes e hidratantes (vaselinas, glicerina, ácido hialurónico, urea). No son suficientes como monoterapia, pero sí como coadyuvantes, para disminuir la sequedad y descamación de la piel y aliviar el prurito. Deben aplicarse después del baño, con la piel algo húmeda, para que penetren mejor40,41. No deben aplicarse en los pliegues, por el riesgo de maceración42.

Medidas higiénico-dietéticas. Los cuidados de la piel con psoriasis pueden verse en el Cuadro 7.

Además, se recomienda40,41:

  • Perder peso, si existe sobrepeso u obesidad.
  • Dieta: se aconseja una dieta sin gluten en pacientes con psoriasis y enfermedad celíaca confirmada. Por otro lado, aunque los estudios son insuficientes para confirmar el efecto beneficioso de la dieta mediterránea, hay datos que lo sugieren.
  • No fumar ni beber alcohol.

Cuadro 7. Recomendaciones higiénico-cosméticas para los pacientes con psoriasis41

  • Evitar esponjas y otros utensilios (guante de crin, manoplas, cepillos, etc.), así como colonias y otros productos que sequen o irriten la piel.
  • Utilizar el producto de higiene recomendado por el especialista. Debe tener un pH ligeramente ácido (entre 4 y 4,5), como el de la piel.
  • Los baños con sustancias emolientes reducen el picor y contribuyen a humectar las placas con psoriasis.
  • Mantener la piel bien hidratada con emolientes o hidratantes.
  • Usar champús suaves que permitan retirar con facilidad los productos tratantes aplicados.
  • Recortar bien las uñas y evitar las manicuras.
  • Utilizar calzado cómodo.
  • La balneoterapia puede ser beneficiosa.
  • Evitar prendas de lana o fibras artificiales, así como el abrigo en exceso, que pueden aumentar el picor.
  • Aplicar las sustancias medicamentosas solo sobre la piel afectada, en poca cantidad y ejerciendo un masaje suave para favorecer su absorción.
  • Algunos medicamentos tardan un tiempo en ser efectivos y pueden irritar la piel cuando se aplican por primera vez; otros pueden teñir o manchar la piel; el paciente debe conocerlo al iniciar el tratamiento.

Tratamiento tópico

Los medicamentos tópicos suelen ser adecuados para pacientes con un grado leve de psoriasis5,9,36. Alrededor del 70 %-80 % de los pacientes tienen formas leves de psoriasis9.

Además, para las psoriasis más graves, que requieren tratamiento sistémico, los medicamentos tópicos pueden ser una terapia complementaria para aumentar la eficacia de los medicamentos sistémicos en algunas localizaciones, para disminuir la dosis o para combatir una recidiva pasajera. También tienen una indicación fundamental en áreas específicas, como el cuero cabelludo y los pliegues15,40,43.

 

Los pacientes con psoriasis leve pueden tratarse inicialmente en atención primaria con medicamentos tópicos. Si la respuesta no es adecuada, deben derivarse a dermatología44.

 

Corticoesteroides

Los corticosteroides siguen siendo el pilar principal de la terapia tópica para la psoriasis. Escoger el más adecuado depende de diversos factores, como la potencia (que depende de la vasoconstricción que producen en la piel, así como de la concentración y el vehículo) (Tabla 2) y la zona del cuerpo afectada45.

Tabla 2. Clasificación de los corticoides tópicos según su potencia, concentración y vehículo45

Potencia Principio activo Vehículo
Grupo I.

Potencia baja

Hidrocortisona acetato 1 %Pomada
Grupo II.

Potencia moderada

Clobetasona butirato 0,05 %Crema
Hidrocortisona butirato*Crema (0,5 y 0,1 %), espuma (0,5 %), emulsión (1 y 2,5 %)
Grupo III.

Potencia alta

Beclometasona 0,025 %Crema, emulsión, ungüento
BetametasonaCrema (0,05 y 0,1 %), pomada, solución (0,05 y 0,1 %)
Diflorasona 0,05 %

 

Gel
Diflucortolona 0,1 %Crema
Fluocinolona acetónidoCrema (0,025 y 0,2 %), espuma (0,025 %), gel (0,025 %)
Fluocinonida 0,05 %Crema
Fluocortolona 0,2 %

 

Crema
Fluticasona 0,05 %Crema
Hidrocortisona aceponato 0,127 %*Crema, pomada
Metilprednisolona aceponato 0,1 %*Crema, emulsión, pomada, solución, ungüento

 

Mometasona 0,1 %*Crema, emulsión, pomada, solución
Prednicarbato 0,25 %*Crema, pomada, solución, ungüento
Grupo IV.

Potencia muy alta

Clobetasol 0,05 %*Crema, espuma, champú, pomada, solución
* Esterificados (corticoesteroides de cuarta generación): en la piel se degradan a metabolitos no tóxicos, por lo que producen menos efectos sistémicos

 

Los vehículos grasos, por sus características oclusivas, se absorben más y resultan más potentes. El orden de potencia es el siguiente:

ungüento > pomada > crema > gel > loción > aerosol44

 

En cuanto a la elección del corticoide según la localización, en general, se recomienda lo siguiente:

  • Tronco y miembros: para las placas gruesas, suelen ser necesarios corticoides de potencia alta o muy alta, como la betametasona al 0,05 % o el propionato de clobetasol al 0,05 %40.
  • Cuero cabelludo y oído externo: están indicados los corticoides de potencia moderada o alta en solución, gel o espuma46.
  • Cara, pliegues y genitales: corticoides de baja o moderada potencia27. La pauta típica consiste en 1 o 2 veces al día40. Los corticoides de potencia muy alta no deben aplicarse más de 4 semanas seguidas, y los de potencia alta, no más de 8 semanas. Entre ciclos deben pasar, al menos, 4 semanas27.

Tras la mejoría inicial, opciones de pauta de mantenimiento pueden ser de 1 a 3 aplicaciones semanales46 (por ejemplo, los fines de semana)40. Otra posibilidad es utilizar para el mantenimiento tratamientos tópicos no corticoesteroideos.

No obstante, estas pautas varían y en muchas guías clínicas ni siquiera se especifican claramente43.

Los efectos adversos de los corticoides tópicos aumentan con la potencia del corticoide. Los más frecuentes son los locales: atrofia del tejido cutáneo, estrías, dermatitis, alteraciones de la pigmentación, hipertricosis… Los efectos sistémicos (hipofunción suprarrenal) son muy raros45.

La taquifilaxia se caracteriza por una disminución progresiva de la respuesta clínica debida al uso repetitivo y prolongado del corticoide. No se ha identificado claramente después de cuántas semanas de uso se presenta45.

Por otra parte, puede haber efecto rebote, que se evita retirando el medicamento de forma gradual. Para ello, se puede ir disminuyendo la potencia del corticoide, a la vez que se distancia el intervalo de aplicación40,45.

Análogos de la vitamina D

Los derivados de la vitamina D (calcipotriol, calcitriol y tacalcitol) actúan inhibiendo la proliferación de los queratinocitos. Son más efectivos y se toleran mejor cuando se combinan con corticoesteroides que cuando se usan en monoterapia. Además de ser para el tratamiento en los brotes, se usan como mantenimiento, para «ahorrar» corticoide40.

El efecto adverso más frecuente es la irritación. En los pliegues y la cara es preferible el calcitriol, ya que es menos irritativo. El riesgo de hipercalcemia es muy bajo cuando se usa de manera apropiada40.

Retinoides

Los retinoides tópicos (tazaroteno) en monoterapia presentan una eficacia limitada y son muy irritativos. Por eso, suelen usarse en combinación con corticoesteroides, ya que aumenta la efectividad y se toleran mejor. Es un tratamiento de segunda línea42.

Inhibidores de la calcineurina

El tacrolimus y el pimecrolimus son efectivos (aunque menos que los corticoides) para tratar la psoriasis en áreas sensibles, como la cara, los pliegues y los genitales. Esto permite disminuir el uso de corticoides40. No obstante, en España no están aprobados para esta indicación47.

Otros

El ditranol ―también conocido como antralina― y los alquitranes de hulla se han utilizado tradicionalmente para tratar la psoriasis. Ambos son efectivos, pero poco aceptados por los pacientes, ya que manchan e irritan la piel. Por eso, en la actualidad prácticamente no se usan40,42.

Los queratolíticos, como el ácido salicílico y el ácido láctico, son útiles para eliminar las escamas y facilitar la penetración percutánea de algunos medicamentos. Se aplican 1 vez al día, no más de 6-8 horas seguidas, para evitar la irritación, maceración e infección42.

Uno de los principales motivos del fracaso del tratamiento tópico es la adherencia. Se recomienda una visita a la semana de comenzar el tratamiento para evaluar y reforzar la adherencia40.

 

¿Cuál es el tratamiento tópico de elección en la psoriasis leve?

Las guías clínicas no se ponen del todo de acuerdo en cuanto a la terapia tópica de elección43. Las opciones se exponen en la Tabla 3.

Tabla 3. Opciones de tratamiento tópico de la psoriasis leve27,42,43,45,48,49

FármacoBrote o exacerbaciónMantenimientoEfectos adversos
1.ª línea
Combinación de corticoides y análogos de la vitamina D*1 v/d durante 4 semDe 2-3 v/sem a 1 v/15 dIrritación, prurito ocasional.
Combinación de corticoides y ácido salicílico1-2 v/d durante 2-4 semNo determinadaIrritación, prurito.
Corticoides

(Potencia en función de la localización)

1-2 v/durante 3-4 sem1-3 v/sem

Otra opción: análogos de la vitamina D 5 días y corticoides los fines de semana

Locales (atrofia, dermatitis, estrías, alteraciones de la pigmentación, etc.). Hipofunción suprarrenal (rara).
Análogos de la vitamina D

Calcipotriol

Tacalcitol

Calcitriol

1-2 v/d durante 3-4 sem1-3 v/sem

Otra opción: análogos de la vitamina D 5 días y corticoides los fines de semana

Irritación, hipercalcemia (rara). No administrar más de 100 g/sem de calcipotriol o 30 g/sem de tacalcitol.

No administrar en insuficiencia renal.

No combinar con ácido salicílico.

No aplicar en la cara ni en los pliegues (excepto el calcitriol).

2.ª línea
Retinoides

Tazaroteno

1 aplicación por la noche durante un máximo de 3 mesesIrritación.

Se usan en combinación con corticoides.

Reductores

Alquitrán

Ditranol

1 v/d. Empezar por 30 min a días alternos y aumentar la duración y frecuencia según la toleranciaIrritación.

Son difíciles de aplicar y manchan.

No se deben aplicar justo antes de la fototerapia.

d: día; v: vez; sem: semana
*La mayor parte de la evidencia se refiere al calcipotriol

Tratamiento tópico de elección para tronco y miembros. Para la psoriasis de tronco y miembros, el NICE ―así como otras guías28 ― propone empezar por un corticoesteroide de potencia alta junto con un análogo de la vitamina D, 1 vez al día, durante 4 semanas27. Hay comercializadas combinaciones de ambos tipos de productos (calcipotriol con betametasona)46. Si en 4 semanas no hay una respuesta satisfactoria, se puede continuar 4 semanas más27.

Si a las 8 semanas no se obtiene la respuesta deseada, aboga por cambiar a un análogo de la vitamina D, 2 veces al día, durante 8-12 semanas. Si aun así persiste, propone dos opciones: cambiar a un corticoide de potencia muy alta durante 4 semanas, 2 veces al día (prescrito en el nivel de atención especializado), o a una preparación de alquitrán de hulla, 1 o 2 veces al día27.

En niños, las opciones serían calcipotriol, 1 vez al día (solo en mayores de 6 años) o un corticoide de potencia alta, 1 vez al día (en niños mayores de 1 año)27.

Tratamiento tópico de elección para el cuero cabelludo. El NICE propone un corticoesteroide potente 1 vez al día durante 4 semanas27. La combinación de un corticoide con un análogo de vitamina D es una opción que presenta la misma seguridad y una eficacia ligeramente superior, pero es más cara40,50. Esta combinación, durante 4-8 semanas más, es la que recomienda el NICE si con el corticoesteroide junto con productos para quitar la escama no se obtiene el resultado deseado27.

Tratamiento tópico de elección para cara, pliegues y genitales. Estas localizaciones se tratan con un corticoide de potencia baja o moderada, 1 o 2 veces al día, durante 2 semanas. En estas localizaciones, los corticoides no deben usarse más de 1-2 semanas al mes27. También es una posibilidad usar un corticoide de potencia alta, pero durante menos tiempo40.

Para el mantenimiento, se recomienda un análogo de la vitamina D (el calcitriol es menos irritativo42,48) o un inhibidor de la calcineurina40,51, que puede combinarse con el corticoesteroide 1 o 2 días a la semana51.

Fototerapia

 

La fototerapia puede ser una opción eficaz para pacientes con psoriasis de moderada a grave sin artritis psoriásica5. La fototerapia de elección es la radiación ultravioleta B de banda estrecha40,47,52.

 

La radiación ultravioleta (UV) tiene un efecto antiproliferativo y antiinflamatorio. Es una opción terapéutica en la psoriasis moderada a grave sin artritis psoriásica5,47, o cuando los medicamentos tópicos han fracasado52.

La radiación UV terapéutica puede administrarse en tres modalidades: ultravioleta B (UVB) de banda ancha, ultravioleta B (UVB) de banda estrecha y fotoquimioterapia PUVA, es decir, aplicando radiación ultravioleta A dos horas después de la administración oral o tópica de un psoraleno, que actúa como fotosensibilizante40,47.

La radiación UVB de banda estrecha, que incluye solo las longitudes de onda más eficaces del espectro para el tratamiento de la psoriasis, ha reemplazado en gran medida a la radiación UVB de banda ancha, debido a que tiene menos efectos adversos, mayores tasas de respuesta y mayor rapidez de acción5,47,52.

Por otro lado, la radiación UV de banda estrecha tiene menos efectos adversos y un riesgo cancerígeno menor que la PUVA, no requiere medicación oral antes de cada sesión y es segura durante el embarazo47,52. Por este motivo, es la modalidad de fototerapia más recomendable, a pesar de que la radiación PUVA ha mostrado ser más efectiva en diversos estudios27,40,47.

La fototerapia se administra normalmente 3 veces a la semana durante la fase de tratamiento. Una vez que se alcanza una respuesta satisfactoria, se disminuye la frecuencia a la mínima necesaria para mantener el resultado40.

Otras modalidades de fototerapia incluyen la fototerapia domiciliaria, el láser de excímeros y la terapia fotodinámica.

En un estudio con 196 pacientes, la fototerapia domiciliaria demostró ser igual de efectiva y segura que la llevada a cabo en el centro sanitario. Es una opción para pacientes que precisen fototerapia a largo plazo y no deseen desplazarse40,52.

La radiación UVB dirigida mediante láser de excímeros es una opción para tratar áreas localizadas de psoriasis. Tiene la ventaja de que respeta la piel sana, permite dosis más altas, la respuesta es más rápida y el riesgo es menor52.

La terapia fotodinámica requiere la aplicación de un fotosensibilizante tópico o sistémico, que se depositará en las células metabólicamente más activas y que, posteriormente, se activará con una fuente de luz. En la psoriasis no ha demostrado un beneficio significativo, así que no está indicada52.

En general, los pacientes que precisan un tratamiento más allá del tópico prefieren el tratamiento sistémico a la fototerapia5. La fototerapia puede combinarse con otros tratamientos, tanto tópicos como sistémicos52.

Tratamiento sistémico

Una parte de los pacientes con psoriasis precisarán tratamiento sistémico. Este puede ser con medicamentos sistémicos clásicos o convencionales o con medicamentos biológicos.

¿Cuándo empezar el tratamiento sistémico?

Los criterios para comenzar el tratamiento sistémico se muestran en el Cuadro 8.

Cuadro 8. Indicaciones para comenzar el tratamiento sistémico34

CUALQUIERA de los siguientes puntos:

·        PASI >10
·        Formas extensas de psoriasis (BSA >5 %-10 %)*
·        Psoriasis que no se controla con medicación tópica
·        Limitaciones funcionales (palmoplantar, genital)
·        Compromiso de áreas visibles (cara)
·        Percepción subjetiva de gravedad (DLQI >10)
·        Psoriasis eritrodérmica
·        Psoriasis pustulosa extensa
·        Psoriasis asociada a artritis psoriásica

BSA: área de superficie corporal; DLQI: índice de calidad de vida en dermatología; PASI: índice de intensidad y extensión de la psoriasis.
*La National Psoriasis Foundation define la psoriasis extensa como aquella en la cual el BSA es >3 %, y recomienda comenzar el tratamiento sistémico a partir de este valor de BSA29.

En cuanto a qué tratamiento sistémico escoger, por lo general las guías clínicas recomiendan primero un medicamento sistémico convencional27,34,35, a pesar de que tienen más efectos secundarios34 y de que los biológicos son los medicamentos más efectivos para la psoriasis moderada a grave40,53. La limitación para el tratamiento con medicamentos biológicos es el coste40. Las indicaciones del tratamiento biológico se muestran en el Cuadro 9.

Cuadro 9. Indicaciones para iniciar el tratamiento con medicamentos biológicos en la psoriasis de moderada a grave34

CUALQUIERA de los siguientes puntos:

·        Pacientes en los que no se consigue un control eficaz de la enfermedad con los medicamentos sistémicos disponibles, solos o en politerapia.

·        Pacientes que experimentan una rápida recidiva (en el plazo de 3 meses) tras suspender el tratamiento.

·        Pacientes que necesitan dosis altas del tratamiento sistémico convencional (con riesgo de efectos adversos debido a su toxicidad).

·        Pacientes que no toleran el tratamiento sistémico o que tienen un alto riego de toxicidad con metotrexato, ciclosporina, acitretina o fototerapia, incluso en ausencia de anomalías analíticas.

·        Pacientes con comorbilidades para las cuales están contraindicados el metotrexato o la ciclosporina.

¿Cuáles son los objetivos terapéuticos?

Los objetivos terapéuticos se muestran en el Cuadro 10.

Cuadro 10. Objetivos del tratamiento de la psoriasis moderada a grave34

Objetivos terapéuticos ideales:

·        PASI 90
·        PGA ≤1 o, en su defecto, una afectación localizada mínima controlable con tratamiento tópico (PGA ≤2 y PASI <5)
·        DLQI ≤1
·        Remisión duradera sin pérdida de eficacia
·        No empeoramiento de las comorbilidades

Criterios de respuesta adecuada inicial y a largo plazo (más de 6 meses). Al menos, uno de los siguientes:

·        PASI 75
·        PASI <5
·        PGA ≤1
·        DLQI <5

Criterios para definir la eficacia mínima requerida:

·        PASI 50
·        PASI <50 si el paciente está satisfecho con el resultado
·        DLQI <5

DLQI: índice de calidad de vida en dermatología; PASI: índice de intensidad y extensión de la psoriasis; PGA: Physician’s Global Assessment

Por su parte, la National Psoriasis Foundation considera que, con los nuevos tratamientos sistémicos, es posible alcanzar la remisión casi completa (Tabla 4)29,54,55.

Tabla 4. Objetivos del tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave, según la National Psoriasis Foundation55

Instrumento de evaluación de elección en la práctica clínica BSA
Respuesta inicial aceptable

 

BSA ≤3 % o mejoría del BSA ≥75 % respecto del basal 3 meses después del inicio del tratamiento
Objetivo de respuesta inicial BSA ≤1 % a los 3 meses del inicio del tratamiento
Objetivo de respuesta de mantenimiento BSA ≤1 % en todas las evaluaciones semestrales durante la terapia de mantenimiento
BSA: área de superficie corporal

En cualquier caso, los objetivos terapéuticos deben individualizarse y tomar en cuenta las preferencias y la calidad de vida del paciente29,54.

¿Cuándo evaluar la respuesta al tratamiento sistémico?

No existe un consenso en las guías clínicas acerca del mejor momento para evaluar la respuesta inicial al tratamiento sistémico. En general, lo más aceptado son 16 semanas, con excepciones en función del medicamento34,35,56. Las nuevas guías estadounidenses, no obstante, señalan 12 semanas para muchos de los medicamentos biológicos (con excepción de los inhibidores del TNF α)38.

En cuanto a las revisiones de la eficacia durante la etapa de mantenimiento, las guías clínicas también difieren. El consenso español recomienda evaluar la respuesta cada 8-12 semanas, aunque reconoce que en la práctica los intervalos son mayores34. Las guías suizas recomiendan reevaluar la eficacia cada 3 meses durante el primer año y después, cada 6 meses56. Las guías francesa y británica proponen un intervalo de 6 meses35,57.

Medicamentos sistémicos clásicos

Los medicamentos sistémicos convencionales son el metotrexato, la acitretina, la ciclosporina, los fumaratos y el apremilast. La elección de uno u otro dependerá de la eficacia, los efectos adversos, las enfermedades concomitantes, las preferencias del paciente y el coste40.

Metotrexato (Tabla 5)

Es el medicamento sistémico más antiguo para el tratamiento de la psoriasis. Parece que el mecanismo de acción en la psoriasis es el efecto inmunosupresor sobre los linfocitos T activados40.

El metotrexato sigue siendo muy útil tanto en monoterapia como en combinación con ciertos medicamentos biológicos. Las guías europeas lo recomiendan tanto para la inducción como a largo plazo58. También es efectivo para la artritis psoriásica y para la psoriasis ungueal40.

En la psoriasis vulgaris, se administra una vez por semana. En este sentido, el hecho de que se hayan producido errores de posología (diaria en vez de semanal) que han producido reacciones aversas graves (algunas, incluso, mortales) ha llevado al PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee de la EMA) a tomar medidas y dar recomendaciones encaminadas a evitar estos errores. La AEMPS también ha reforzado la información y ha tomado medidas al respecto. La administración de metotrexato puede ser oral o subcutánea; la dosis habitual está entre 5 y 25 mg a la semana40,58.

En dosis bajas (7,5-15 mg semanales), el PASI 75 se consigue a las 12 semanas en hasta el 25 % de los pacientes, y el PASI 90, en el 11 % de los pacientes. En dosis altas (15-22,5 mg/semana), a las 12 semanas se logra el PASI 75 en el 60 % de los pacientes, y el PASI 90, en el 40 %. El efecto clínico suele observarse normalmente tras 4-8 semanas de tratamiento59.

Tabla 5. Metotrexato29,40,58,59

Indicaciones en psoriasisPsoriasis moderada a grave en pacientes adultos candidatos a tratamiento sistémico, y artritis psoriásica grave en adultos.
Dosis5-25 mg/sem

Empezar por 10-15 mg (5 en ancianos) y ajustar cada 4-8 sem

Usar la vía subcutánea para más de 15 mg

Análisis pretratamientoHemograma, creatinina, enzimas hepáticas, sistemático de orina, VHB y VHC, PIIINP

En pacientes seleccionados de alto riesgo: HIV, Mantoux*, radiografía de tórax*, albúmina, test de embarazo

Análisis durante el tratamientoA los 7 días: hemograma

Cada 2 semanas, durante 2 meses: hemograma, creatinina, enzimas hepáticas, sistemático de orina, albúmina (si necesario), PIIINP**

Después, cada 2-3 meses: hemograma, creatinina, enzimas hepáticas, sistemático de orina, PIIINP**

Efectos adversosGastrointestinales, anorexia, cefalea, teratogenia, toxicidad renal, mielosupresión, hepatotoxicidad, fibrosis pulmonar, enteritis hemorrágica, linfoma maligno, reacciones dermatológicas graves, infecciones
ContraindicacionesHipersensibilidad a alguno de los componentes, embarazo, lactancia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, alcoholismo, insuficiencia hepática o renal grave, vacunación concurrente con vacunas de microorganismos vivos atenuados, úlceras de la cavidad oral y enfermedad ulcerosa gastrointestinal activa conocida, infecciones graves
Instrucciones al pacienteEvitar el alcohol

Evitar AINE e IBP

Usar métodos anticonceptivos

Uso combinadoNo usar con acitretina, ciclosporina ni fumaratos
Observaciones

 

Útil para inducción y mantenimiento. Efectivo en artritis psoriásica y psoriasis ungueal

Administrar 1 mg/d de ácido fólico, excepto el día que se tome el metotrexato, o bien 5 mg 1 vez/sem (24 horas después del metotrexato)

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; d: día; IBP: inhibidores de la bomba de protones; sem: semana; PIIINP: péptido aminoterminal de protocolageno III; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
* Hay quien considera que el cribado de tuberculosis debe hacerse a todos los pacientes que inician tratamiento sistémico, sea cual sea el fármaco utilizado inicialmente59
** Biopsia hepática en caso necesario (por ejemplo, si el PIIINP es >4.2 µg/l en al menos 3 muestras en 12 meses)

Acitetrina (Tabla 6)

La acitretina es un retinoide oral de primera elección en la psoriasis pustulosa, incluida la palmoplantar60. No causa inmunosupresión significativa, por lo que resulta útil en la psoriasis de los pacientes con VIH29,40,60.

La eficacia en la psoriasis en placas en monoterapia es modesta5. Las guías europeas afirman que no es posible posicionarse a favor o en contra del uso de acitretina como monoterapia para el tratamiento de la psoriasis basándose en la evidencia clínica actual58. Se utiliza habitualmente en combinación con fototerapia, con lo cual se consigue una mejora clínica mayor y más rápida que con cualquiera de estas terapias por separado5,40.

Tabla 6. Acitretina29,40,58,60

Indicaciones en psoriasisFormas graves y generalizadas de psoriasis refractarias; psoriasis pustulosa de manos y pies
Dosis25 a 50 mg/d, en 1 o 2 tomas, con comida

Empezar por 10-20 mg/d y subir 10 mg cada 2 semanas

Análisis pretratamientoFunción hepática, función renal, perfil lipídico, hemograma, test de embarazo
Análisis durante el tratamientoA las 4 y 8 semanas: perfil lipídico, función hepática

Cada 3-6 meses: perfil lipídico, función hepática, función renal, hemograma

Cada mes, hasta 2 años después de finalizar el tratamiento: test de embarazo

Efectos adversosMucocutáneos (queilitis, alopecia, peeling, etc.), teratogenia, hepatotoxicidad, hiperlipemia (sobre todo, hipertrigliceridemia), artromialgias, hiperostosis, cefalea, pancreatitis, pseudotumor cerebri
ContraindicacionesEmbarazo (desde un mes antes de iniciar tratamiento y hasta 3 años después de suspenderlo), lactancia, insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal grave, hipersensibilidad a alguno de los componentes
Instrucciones al pacienteDieta y hábitos saludables para controlar la hiperlipemia

Evitar embarazo, hasta 3 años después (no con anticonceptivos progestágenos en minidosis)

Evitar el alcohol

Uso combinadoNo se aconseja con metotrexato (hepatotoxicidad) ni ciclosporina

 

Ciclosporina (Tabla 7)

La ciclosporina es un tratamiento muy rápido y efectivo para la psoriasis. Actúa inhibiendo la actividad de los linfocitos T. El efecto clínico se empieza a observar a las 4 semanas de tratamiento40.

A las 8-16 semanas, se alcanza el PASI 75 en el 50-70 % de los casos y el PASI 90, en el 13-50 %61.

Su uso está limitado por la gran cantidad de efectos adversos (sobre todo, nefrotoxicidad e hipertensión) e interacciones medicamentosas5. Por eso, las guías recomiendan no tomarla más de 127 o 2 años58.

Las guías europeas establecen que está indicado como tratamiento de inducción a corto plazo, mientras que a largo plazo debe usarse solo en pacientes seleccionados58. El uso más apropiado es, por tanto, como terapia de inducción, o bien como parte de un tratamiento secuencial o rotatorio29.

Tabla 7. Ciclosporina27,29,40,58

Indicaciones en psoriasisPsoriasis grave en pacientes en los que la terapia convencional resulta inadecuada o ineficaz.
Dosis2,5-5 mg/kg/d, oral

Empezar por 2,5 mg/kg/d y ajustar cada 4 semanas

Análisis pretratamientoHemograma, función hepática, sodio, potasio, función renal, ácido úrico, perfil lipídico, HIV, VHC, VHB, sistemático de orina, magnesio*, cribado de tuberculosis
Análisis durante el tratamientoA los 2 meses: Hemograma, función hepática, sodio, potasio, función renal

A los 4 meses: Hemograma, función hepática, sodio, potasio, función renal, sistemático de orina, ácido úrico

A los 8 meses: Hemograma, función hepática, sodio, potasio, función renal, ácido úrico, perfil lipídico, magnesio*

A los 12 meses: Hemograma, función hepática, sodio, potasio, función renal, ácido úrico

A los 16 meses: Hemograma, función hepática, sodio, potasio, función renal, sistemático de orina, ácido úrico, perfil lipídico, magnesio*

Efectos adversosInsuficiencia renal, hipertensión, temblor, cefalea, parestesias, alteraciones gastrointestinales, hiperplasia gingival, disfunción hepática, hiperlipidemia, hiperuricemia, hiperpotasemia, hipomagnesemia, calambres musculares, mialgia, hipertricosis, fatiga, aumento del riesgo de linfoma y carcinoma de células escamosas
ContraindicacionesInsuficiencia renal, hipertensión no controlada, neoplasias, infecciones, inmunodeficiencia, tratamiento concomitante con fototerapia o alquitrán de hulla, hipersensibilidad a ciclosporina
Instrucciones al pacienteEvitar el zumo de pomelo

No recibir vacunas de virus vivos atenuados

Evitar los AINE

Evitar el alcohol

No dar el pecho

Evitar el embarazo (categoría C)

Uso combinadoNo asociar a fototerapia, alquitrán de hulla, otros inmunosupresores
* Solo si hay calambres
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; d: día; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

Apremilast (Tabla 8)

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobó el apremilast en 2015 como tratamiento de segunda línea para la psoriasis en placas moderada a grave en pacientes que no responden a otras terapias sistémicas como el metotrexato, la ciclosporina o la terapia PUVA, o bien no las toleren o estén contraindicadas62.

En cuanto a la eficacia del apremilast, a las 16 semanas alcanzan el PASI 75 aproximadamente el 30 % de los pacientes62. También mejora el estado de las uñas y el cuero cabelludo y las manifestaciones clínicas de las plantas de los pies. Asimismo, es efectivo en la artritis psoriásica63.

Recientemente, se ha incluido en las guías europeas, donde se recomienda como fármaco de segunda línea para la inducción y el tratamiento a largo plazo de la psoriasis64.

Tabla 8. Apremilast29,62,64

Indicaciones en psoriasisPsoriasis en placas crónica de moderada a grave en pacientes adultos que no han respondido o tienen contraindicado o no toleran otro tratamiento sistémico, incluyendo ciclosporina, metotrexato o psoraleno y luz ultravioleta A (PUVA).
Dosis30 mg, 2 veces al día

En pacientes con TFG <30 ml/min/1,73 m2: 30 mg, 1 vez al día

Ajuste posológico durante 5 días, según la pauta recomendada en la ficha técnica, para mejorar la tolerabilidad gastrointestinal

Análisis pretratamientoHemograma, función hepática, función renal, test de embarazo, VHB*, VHC*, VIH*
Análisis durante el tratamientoNo necesarios (excepto si hay alteraciones en los análisis basales)

Control de peso (adelgazamiento)

Evaluar depresión, ideación suicida y cambios de humor

Efectos adversosAlteraciones gastrointestinales (diarrea, náuseas), pérdida de peso, alteraciones psiquiátricas (depresión, insomnio), infecciones respiratorias, cefalea, dolor de espalda
ContraindicacionesHipersensibilidad a los componentes, embarazo
Instrucciones al pacienteCategoría C de riesgo en el embarazo
Uso combinadoNo hay evidencia científica
TFG: tasa de filtración glomerular; VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
* Opcionales

 

Fumaratos (Tabla 9)

Los ésteres de ácido fumárico o fumaratos (EAF) se han utilizado para tratar lo psoriasis moderada a grave principalmente en Alemania, aunque también en otros países, como el Reino Unido, Irlanda, los Países Bajos, Austria e Italia65,66. En ese país, son el tratamiento sistémico más usado. El producto comercializado (Fumaderm®) allí es una mezcla de diferentes EAF, de los cuales el dimetilfumarato (DMF) es el principal componente activo. En 2017, la EMA aprobó una nueva forma oral, Skilarence®, que contiene solo DMF66.

Las guías europeas recomiendan los fumaratos para el tratamiento de la psoriasis tanto para terapia de inducción como a largo plazo58.

Los fumaratos tienen una eficacia PASI 75 a las 16 semanas del 50 %-70 %67. A su vez, el estudio BRIDGE demostró la no inferioridad de Skilarence® frente al tratamiento estándar (Fumaderm®)66.

Los fumaratos son una opción de tratamiento segura para los pacientes con comorbilidades, ya que no se conocen interacciones de tipo metabólico con otros fármacos. Además, se ha documentado una eficacia similar en pacientes con o sin comorbilidades68.

Tabla 9. Dimetilfumarato58,66,68

Indicaciones en psoriasisPsoriasis en placas de moderada a grave en adultos que precisan de un tratamiento con un medicamento sistémico.
DosisMáximo 720 mg al día, de 1 a 3 veces al día.

Empezar por 30 mg y aumentar gradualmente cada semana, según la pauta recomendada en la ficha técnica.

Análisis pretratamientoHemograma, enzimas hepáticas, creatinina sérica, análisis de orina, test de embarazo.
Análisis durante el tratamientoCada 3 meses: hemograma*, enzimas hepáticas, creatinina sérica, análisis de orina.
Efectos adversosTrastornos gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, náuseas, flatulencia), rubefacción, linfopenia, eosinofilia.
ContraindicacionesHipersensibilidad, trastornos gastrointestinales graves, insuficiencia renal o hepática grave, embarazo y lactancia.
Instrucciones al pacienteInformar al paciente de los acontecimientos adversos más frecuentes.

Los comprimidos no se deben triturar, disolver o masticar.

Tomarlo durante las comidas, con suficiente líquido, con leche u otro derivado lácteo.

Existe la posibilidad de ajustar la dosis en función de la tolerabilidad y respuesta.

Uso combinadoPoca evidencia. Usar con precaución cuando se administra concomitantemente con otra terapia antipsoriásica sistémica.

Puede usarse con medicación tópica (con calcipotriol aumenta la eficacia) y fototerapia (durante las 3 primeras semanas).

* Si los leucocitos son <3,0 x 109/l, se debe interrumpir el tratamiento. Si los linfocitos son ≥0,7 x 109/l y <1,0 x 109/l, el hemograma debe ser mensual hasta que los valores vuelvan a ser ≥1,0 x 109/l durante dos analíticas consecutivas; después, seguir cada 3 meses. Si los linfocitos son <0,7 x 109/l, debe repetirse el hemograma y detenerse el tratamiento si continúan así.

Medicamentos biológicos

Los medicamentos biológicos para la psoriasis pueden dividirse en cuatro grupos: inhibidores del TNF α, inhibidores de las interleucinas IL-12 e IL-23, inhibidores de la interleucina IL-17 e inhibidores de la interleucina IL-23.

La seguridad, eficacia y tolerabilidad de los productos biológicos están respaldadas por múltiples estudios a largo plazo en reumatología, gastroenterología y dermatología. Al contrario de lo que ocurre con otros tratamientos sistémicos, ninguno de los medicamentos biológicos se ha asociado con efectos adversos específicos para un órgano. El elevado costo de estos medicamentos es su principal inconveniente.

 

La mayoría de las guías clínicas no recomiendan ningún medicamento biológico concreto, sino que abogan por individualizar cada caso tomando en cuenta todos los datos disponibles34,38,69.

 

Ninguno de los biológicos debería considerarse preferible a los otros solo sobre la base de las tasas de respuesta publicadas en los ensayos clínicos34. Hacen falta más estudios que comparen los diferentes medicamentos entre sí69.

Antes de empezar un tratamiento con medicamentos biológicos, se recomienda realizar algunas pruebas (Cuadro 11). Además, en todos los casos están contraindicadas las vacunas de virus vivos atenuados38.

Cuadro 11. Pruebas recomendadas antes del inicio del tratamiento con medicamentos biológicos34,38

·        Hemograma y bioquímica completa

·        Cribado de tuberculosis (con radiografía de tórax, si es positivo)

·        Virus de la hepatitis B y C

·        VIH

·        Descartar infección activa

·        Anticuerpos antinucleares (para los inhibidores del TNF α)

Inhibidores del TNF α

Son los primeros medicamentos biológicos usados para tratar la psoriasis. Incluyen el infliximab, el etanercept, el adalimumab y el certolizumab. Actúan uniéndose al TNF ―y, por tanto, impidiendo su unión al receptor― o inhibiendo la activación del receptor del TNF5. Todos ellos son útiles, además de para la psoriasis en placas, para la artritis psoriásica40.

Entre sus efectos adversos se encuentran las infecciones, que pueden ser graves (incluidas tuberculosis y sepsis), enfermedades autoinmunes (lupus y enfermedades desmielinizantes) y el mayor riesgo de cáncer (linfoma)36.

En general, la eficacia del tratamiento se evalúa a las 12-16 semanas, excepto en el caso del infliximab, que se recomienda evaluar a las 8-10 semanas38.

En la Tabla 10 se muestran las principales características de los inhibidores del TNF α.

Tabla 10. Inhibidores del TNF α35,38,40,70,71

Inhibidor del TNF αDosisEficacia (PASI 75)Efectos adversos / contraindicaciones
Etanercept

 

50 mg s.c, 2 v/sem durante 12 sem; seguir con 50 mg, 1 v/sem

Evaluar la eficacia a las 12 semanas35,38

Sem 12: 49 %a

Sem 96: 51 %b

 

Reacciones en el sitio de inyección, infecciones (incluida TBC), reacciones alérgicas, prurito, pirexia, dolor musculoesquelético, aumento de peso, cáncer (piel, linfoma), pancitopenia, cefalea, enfermedades autoinmunes, enfermedades desmielinizantes, empeoramiento de la ICC

Contraindicaciones: hipersensibilidad, infecciones activas

Infliximab

 

5 mg/kg i.v. la sem 0, 2 y 6; después, cada 8 sem

Puede aumentarse a 10 mg/kg o disminuir el intervalo a 4 sem

Evaluar la eficacia a las 10 sem38 o 14 sem35

Sem 10: 75,5 %c

Sem 50: 61 %

Reacciones en el sitio de inyección, infecciones (incluida TBC), reacciones alérgicas, dolor abdominal, náuseas, aumento de peso, enfermedad del suero, cáncer (piel, linfoma), pancitopenia, cefalea, enfermedades autoinmunes, enfermedades desmielinizantes, empeoramiento de la ICC

Contraindicaciones: hipersensibilidad, infecciones activas, IC grados III o IV de la NYHA

Adalimumab

 

80 mg s.c. la sem 0 y 40 mg la sem 1; después, 40 mg cada 2 sem

Puede aumentarse a 40 mg/sem

Evaluar la eficacia a las 16 sem35,38

Sem 16: 71 %

Sem 48: 63 %

Reacciones en el sitio de inyección, infecciones (incluida TBC), dolor musculoesquelético, cefalea, hiperlipidemia, hiperglucemia, aumento de peso, reacciones alérgicas, enfermedades autoinmunes, enfermedades desmielinizantes, empeoramiento de la ICC

Contraindicaciones: hipersensibilidad, infecciones activas, IC grados III o IV de la NYHA

Certolizumab

 

400 mg s.c. las sem 0, 2 y 4; después, 200 mg cada 2 sem o 400 mg cada 4 sem

Evaluar la eficacia a las 16 sem38

Sem 16: 81,4 %d

Sem 48: 78,7 %d

Reacciones en el sitio de inyección, infecciones (incluida TBC), pirexia, hipertensión, cefalea, dolor musculoesquelético, reacciones alérgicas, cáncer (piel, linfoma), enfermedades autoinmunes, enfermedades desmielinizantes, empeoramiento de la ICC

Contraindicaciones: hipersensibilidad, infecciones activas, IC grados III o IV de la NYHA

TNF: factor de necrosis tumoral; ICC: insuficiencia cardíaca crónica; NYHA: New York Heart Association; PASI: índice de intensidad y extensión de la psoriasis; s.c.: subcutáneo; sem: semana; TBC: tuberculosis; v: vez
a 50 mg, 2 veces a la semana
b 25 mg, 2 veces a la semana
c 5 mg/kg
d200 mg cada 2 semanas

Inhibidores de las interleucinas 12 y 23

El ustekinumab (Tabla 11) es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la subunidad p40, compartida por la IL-12 y la IL-23; por tanto, impide la unión de ambas interleucinas con sus receptores70.

También es útil en la artritis psoriásica, aunque es menos efectivo que los inhibidores del TNF α70.

Tabla 11. Inhibidores de las interleucinas 12 y 2335,38,40,70

Inhibidor de la IL-12/23DosisEficacia (PASI 75)Efectos adversos / contraindicaciones
Ustekinumab

 

45 mg s.c. en las sem 0 y 4; después, cada 12 sem

Pacientes de >100 kg: mismo esquema, pero con 90 mg

Evaluar la eficacia a las 12 sem38 o 28 sem35

Sem 12: 67,1 %*

Sem 156: 81 %*

 

Infección de las vías respiratorias altas, nasofaringitis, sinusitis, mareo, cefalea, dolor orofaríngeo, diarrea, náuseas, vómitos, prurito, dolor de espalda, mialgias, artralgia, cansancio, eritema en el lugar de inyección, dolor en el

lugar de inyección.

No se ha encontrado aumento del riesgo de cáncer

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes, infecciones activas clínicamente importantes

IL: interleucina; PASI: índice de intensidad y extensión de la psoriasis; s.c.: subcutáneo; sem: semana
* 45 mg

Inhibidores de la interleucina 17

Este grupo (Tabla 12) incluye el secukinumab, el ixekizumab y el brodalumab.

Se recomienda evaluar la eficacia a las 12 semanas de tratamiento38.

Al contrario que los inhibidores del TNF α, tanto los inhibidores de la IL-17 como el ustekinumab pueden usarse en personas con insuficiencia cardíaca o enfermedades desmielinizantes. Asimismo, no se asocian a un aumento del riesgo de cáncer5. Los inhibidores de la IL-17 se han asociado a infecciones por Candida. También pueden empeorar la enfermedad inflamatoria intestinal. El brodalumab se ha asociado a ideas suicidas38.

Tabla 12. Inhibidores de la interleucina 17

Inhibidor de la IL-17DosisEficacia (PASI 75)Efectos adversos / contraindicaciones
Secukinumab

 

300 mg s.c. las sem 0, 1, 2, 3 y 4; después, 300 mg cada 4 sem

Evaluar la eficacia a las 16 sem

Sem 12: 81,6 %

Sem 52: 74,3 %

 

Infecciones (vías respiratorias altas, herpes oral), rinorrea, diarrea

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes, infecciones activas clínicamente importantes

Ixekizumab

 

160 mg s.c. la sem 0; 80 mg las sem 2, 4, 6, 8, 10 y 12; después, 80 mg cada 4 sem

Evaluar la eficacia a las 16 sem o 20 sem

Sem 12: 82,6 %*

Sem 60: 74,4 %*

Infecciones (vías respiratorias altas, tiñas), dolor orofaríngeo, náuseas, reacciones en el sitio de inyección

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes, infecciones activas clínicamente importantes

Brodalumab

 

210 mg s.c. las sem 0, 1 y 2; después 210 mg cada 2 sem

Evaluar la eficacia a las 12 sem o 16 sem

Sem 12: 83 %

Sem 52: 87 %

Infecciones (influenza, tiñas), reacciones en el sitio de inyección, neutropenia, cefalea, artromialgias, diarrea, fatiga, dolor orofaríngeo

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes, infecciones activas clínicamente importantes, enfermedad de Crohn activa

EII: enfermedad inflamatoria intestinal; IL: interleucina; PASI: índice de intensidad y extensión de la psoriasis; s.c.: subcutáneo; sem: semana
* 80 mg cada 4 semanas
Fuente: fichas técnicas de los medicamentos

Inhibidores de la interleucina 23

Este grupo (Tabla 13) incluye el tildrakizumab, el guselkumab y el risankizumab. Es una nueva clase de biológicos que se unen a la subunidad p19 de la IL-23 para impedir la activación del receptor. El dejar la IL-12 intacta podría suponer un avance en el tratamiento de la psoriasis, ya que esta última vía ha demostrado efectos antiinflamatorios en modelos con animales. En teoría, también tendrían menor riesgo de infecciones70.

La eficacia debe evaluarse a las 12 semanas38. Los efectos adversos más frecuentes son la nasofaringitis, las infecciones de la vía respiratoria superior y la cefalea70.

Tabla 13. Inhibidores de la interleucina 23

Inhibidor de la IL-23DosisEficacia (PASI 75)Efectos adversos / contraindicaciones
Guselkumab

 

100 mg s.c. las sem 0 y 4; después, 100 mg cada 8 semSem 16: 91,2 %

Sem 48: 87,8 %

 

Infecciones (vías respiratorias altas, tiña, herpes simple), artralgias, diarrea, gastroenteritis, dolor de cabeza, urticaria, eritema en el lugar de inyección

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes, infecciones activas clínicamente importantes

Tildrakizumab

 

100 mg s.c. las sem 0 y 4; después, 100 mg cada 12 sem

Pacientes seleccionados (p. ej., impacto elevado de la enfermedad, peso ≥90 kg): 200 mg

Sem 12: 63,8 %

Sem 64: 87 %72

Sem 208: 82 %72

Infecciones del tracto respiratorio superior, cefalea, gastroenteritis, náuseas, diarrea, dolor en la zona de inyección, dolor de espalda

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes, infecciones activas clínicamente importantes

Risankizumab

 

150 mg s.c. en las sem 0 y 4; después, cada 12 semSem 12: 87 %

Sem 52: 92 %

Infecciones de las vías respiratorias altas, tiñas, cefalea, fatiga, prurito, reacciones en el lugar de la inyección

Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes, infecciones activas clínicamente importantes

IL: interleucina; PASI: índice de intensidad y extensión de la psoriasis; s.c.: subcutáneo; sem: semana
Fuentes: fichas técnicas de los medicamentos; Almirall72

¿Tratamiento intermitente o continuo?

En la mayoría de los pacientes, la interrupción del tratamiento conlleva la recurrencia o recaída34. No obstante, la toxicidad acumulativa específica de órgano de algunos medicamentos sistémicos convencionales hace preferible que se usen de forma intermitente o rotacional, en vez de manera continua34,56.

Por el contrario, los medicamentos biológicos (y algunos convencionales, como el dimetilfumarato) carecen de ese tipo de toxicidad, por lo que se adaptan mejor a tratamientos continuos a largo plazo. De hecho, la terapia continua se asocia a mayor eficacia a lo largo del tiempo34,56. La reducción de la dosis también aumenta el riesgo de pérdida de eficacia, debido a la formación de anticuerpos antifármaco56.

¿Cómo actuar según la respuesta al tratamiento sistémico?

El grupo de consenso español34, así como otras guías56, recomienda la siguiente actuación durante el seguimiento del paciente con psoriasis moderada a grave:

  • Si se alcanza una reducción ≥75 % respecto al PASI basal al final de la fase de inducción, se recomienda continuar con el mismo régimen de tratamiento.
  • Si se alcanza una mejoría ≥50 % en el PASI basal al final de la fase de inducción, se recomienda modificar el régimen de tratamiento.
  • Si al final de la fase de inducción se alcanza una mejoría ≥50 %, pero ≤75 % en el PASI basal, y no se logra un DLQI ≤5, se recomienda modificar el régimen de tratamiento.
  • Si al final de la fase de inducción se alcanza una mejoría ≥50 %, pero ≤75 % en el PASI basal, y se logra un DLQI ≤5, se recomienda continuar con el mismo régimen de tratamiento.
  • Si en cualquier momento durante el mantenimiento existe una pérdida de respuesta, se recomienda modificar el tratamiento.
  • Si se mantiene la remisión completa o casi completa durante ≥6 meses, podría valorarse la interrupción del tratamiento sistémico convencional, de forma individualizada. También podría reducirse la dosis o aumentar el intervalo de administración. El tratamiento debería reanudarse si se produjera un retroceso de ≥50 % de la mejoría obtenida o el PGA fuera >234,56. También si el PASI o el DLQI fueran ≥556.
  • En general, no se recomienda interrumpir el tratamiento con medicamentos biológicos34,56.

La forma de modificar el tratamiento incluye varias opciones, que no son excluyentes34,56:

  • cambiar de medicamento;
  • aumentar la dosis;
  • disminuir el intervalo de administración;
  • combinar tratamientos.

Cambio de medicamento. No existe consenso acerca de cómo hacer la transición entre un medicamento sistémico y otro. Escoger la mejor opción dependerá de los medicamentos implicados y del motivo por el que se cambia de uno a otro34,38.

Una opción es superponer los dos tratamientos durante un periodo de transición. Esta opción es especialmente deseable cuando el biológico tiene un comienzo de acción lento. Otra alternativa, sobre todo cuando el biológico es de acción rápida, es pasar directamente del medicamento sistémico al biológico34. Por último, el grupo español, así como otras guías, considera que, en general, dejar un periodo de lavado entre ambos (opción preferida por la guía británica, que recomienda dejar 1 mes entre ambos tratamientos) no es la mejor alternativa34,56,57.

En cuanto al cambio de un biológico por otro por razones de eficacia, se recomienda administrar el nuevo cuando correspondiera a la siguiente dosis del previo, sin período de lavado34.

Tratamiento combinado. Aunque la literatura científica sobre la combinación de un medicamento sistémico convencional con uno biológico es limitada, es una práctica común que puede aportar numerosos beneficios: mejora la eficacia; optimiza el cociente riesgo-beneficio; reduce el riesgo de inmunogenicidad; y mejora y mantiene la respuesta terapéutica34,56,71. El medicamento sistémico debe darse inicialmente a la menor dosis recomendada. El medicamento convencional más apropiado para combinarlo con un biológico es el metotrexato34.

El seguimiento del tratamiento combinado tampoco está establecido. En general, se recomiendan las mismas pautas que en la monoterapia, con el intervalo definido por aquel que precise un seguimiento más estrecho. Si se presupone que la combinación aumentará la toxicidad, deben hacerse controles más frecuentes34,56.

Tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave en poblaciones especiales

En algunas poblaciones, el tratamiento de la psoriasis tiene peculiaridades:

Infección crónica por VHB o VHC. Es de elección la fototerapia con luz UVB de banda estrecha, junto con medicación tópica. Si no es posible, se usarán medicamentos sistémicos. Los más indicados son el apremilast (por su mecanismo de acción) y el ustekinumab (que dispone de bastante evidencia de su seguridad a largo plazo). Otros medicamentos (secukinumab, ixekizumab, brodalumab, guselkumab y tildrakizumab) también serían una opción, dado su mecanismo de acción, pero disponen de menos pruebas científicas de su seguridad en esta población. Los inhibidores del TNF α no están recomendados73.

Infección por VIH. La fototerapia en combinación con medicamentos tópicos es el tratamiento de primera línea. La acitretina o el apremilast con tratamiento tópico son alternativas a la fototerapia. La ciclosporina, el metotrexato y los medicamentos biológicos deben reservarse para casos refractarios y usarse con mucho cuidado73.

Infección tuberculosa latente. La detección de infección tuberculosa está indicada antes del tratamiento con inmunosupresores (es decir, todos los medicamentos biológicos ―en especial, los inhibidores del TNF α―, el metotrexato y la ciclosporina). Todos estos medicamentos deben usarse con suma precaución. Son preferibles la fototerapia, la acitretina o el apremilast. Si es necesario dar un biológico, debe pasar al menos 1 mes desde el inicio de la terapia antituberculosa profiláctica73.

Cáncer. El metotrexato y la ciclosporina aumentan el riesgo de trastornos linfoproliferativos. Los inhibidores del TNF α también se han asociado a un aumento del riesgo de cáncer. Por el contrario, no se ha demostrado una asociación entre el cáncer y el ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, brodalumab, guselkumab y tildrakizumab. La acitretina también es segura para los pacientes con antecedentes de neoplasias hematológicas o tumores sólidos73. Los fumaratos no aumentan el riesgo de neoplasias, así que también son una opción segura66.

Embarazo. El tratamiento de elección es la fototerapia. Como segunda línea si esta no es efectiva están los inhibidores del TNF α y la ciclosporina. El certolizumab apenas cruza la placenta, aunque hay muy pocos datos sobre su teratogenicidad. El adalimumab, el etanercept y el infliximab son categoría B de la FDA. Con otros biológicos, apenas hay datos74.

Tratamiento de la psoriasis en localizaciones específicas

En este apartado comentaremos brevemente el tratamiento de la psoriasis ungueal y de la artritis psoriásica.

Tratamiento de la psoriasis ungueal

La psoriasis leve (1 o 2 uñas, sin afectación funcional ni síntomas significativos) puede tratarse con medicamentos tópicos, aunque existe una evidencia limitada de la eficacia. Es de elección el tratamiento combinado con corticoides de alta potencia y análogos de la vitamina D (1 vez al día) o, en su defecto, cualquiera de estos medicamentos por separado (2 veces al día)75,76. Los corticoides intralesionales también son una opción, sobre todo para las lesiones de la matriz ungueal76. Si en 3-6 meses no mejora, se pasa a la segunda línea (tacrolimus o tazaroteno tópicos).

La psoriasis ungueal de moderada a grave se trata con medicamentos sistémicos, preferiblemente biológicos. Estos son los que presentan la mayor evidencia científica y los más efectivos. Los inhibidores del TNF α (infliximab, etanercept, adalimumab y certolizumab), el ustekinumab, el secukinumab y el ixekizumab son opciones de primera línea75.

Como alternativa, pueden usarse metotrexato o apremilast75.

Tratamiento de la artritis psoriásica

La Sociedad Española de Reumatología recomienda el metotrexato como fármaco de elección para el tratamiento de la artritis psoriásica con afectación periférica activa, por sus efectos tanto en la artritis como en la psoriasis. Si fracasa, se pasará a un medicamento biológico (o a apremilast, cuando se considere que es más conveniente que la terapia biológica en función del perfil del paciente) y, si este fracasa, se cambiará a otro biológico con igual o diferente mecanismo de acción. La terapia combinada con metotrexato puede aumentar la supervivencia de los fármacos monoclonales inhibidores del TNF α, sobre todo los quiméricos77.

En los casos con afectación predominantemente axial, es de elección un medicamento biológico (un inhibidor del TNF α o un inhibidor de la IL-17A) 77.

En la artritis psoriásica con entesitis o dactilitis, las opciones sistémicas preferentes son los fármacos biológicos y el apremilast77.

Por su parte, las guías americanas más recientes sitúan los inhibidores del TNF α en la primera línea terapéutica, por delante del metotrexato y de otras moléculas pequeñas78.

¿Cuál es el curso clínico de la psoriasis?

La evolución clínica de la psoriasis en un paciente concreto es impredecible. La psoriasis en placas es una enfermedad crónica que cursa alternando brotes y remisiones durante un tiempo indefinido; puede durar toda la vida o también haber una remisión completa. La gravedad a lo largo del tiempo es muy variable. Las recidivas pueden ser más o menos intensas en una misma persona2,15.

La remisión comienza cuando las placas se vuelven pálidas. Pueden desaparecer por completo o, en algunos casos (sobre todo en codos y rodillas) persistir. Puede quedar hipo- o hiperpigmentación posinflamatoria definitiva15.

Aunque la psoriasis es una causa rara de mortalidad, esta es posible en las formas graves, por ejemplo, en la psoriasis eritrodérmica o pustulosa generalizada. Además, la psoriasis se asocia a un incremento de la mortalidad global y cardiovascular2,5.

Últimas guías publicadas
  1. 1. Guía europea S3 para el tratamiento sistémico de la psoriasis vulgar:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26481193

Nast A, Gisondi P, Ormerod AD, Saiag P, Smith C, Spuls PI, et al. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – Update 2015 – Short versión – EDF in cooperation with EADV and IPC. Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology. 2015; 29 (12): 2277-2294.

  1. Guía europea S3 para el tratamiento sistémico de la psoriasis vulgar (actualización de apremilast y secukinumab):

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28895202

Nast A, Spuls P, Kraaij G, Gisondi P, Paul C, Ormerod, A, et al. European S3‐Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris – Update Apremilast and Secukinumab – EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31: 1951-1963.

  1. Documento de consenso del Grupo de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología sobre la evaluación y tratamiento de la psoriasis de moderada grave:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26812550

Daudén, E, Puig L, Ferrándiz C, Sánchez-Carazo J, Hernanz-Hermosa J; Spanish Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. Consensus document on the evaluation and treatment of moderate-to-severe psoriasis: Psoriasis Group of the Spanish Academy of Dermatology and Venereology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 30: 1-18.

  1. Guía británica sobre el tratamiento de la psoriasis con medicamentos biológicos:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28513835

Smith CH, Jabbar-Lopez ZK, Yiu ZZ, Bale T, Burden AD, Coates LC, et al. British Association of Dermatologists guidelines for biologic therapy for psoriasis 2017. Br J Dermatol. 2017; 177 (3): 628-636.

  1. Guía de evaluación y tratamiento de la psoriasis del National Institute for Health and Care Excellence (NICE):

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National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Psoriasis: assessment and management. Clinical guideline [CG153]. NICE. 2012 [actualizado en 2017].

  1. Guía latinoamericana para el tratamiento sistémico de la psoriasis:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31282026

Kogan N, Raimondo N, Gusis SE, Izcovich A, Abarca Duran JA, Barahona-Torres L, et al. Latin American Clinical Practice Guidelines on the Systemic Treatment of Psoriasis SOLAPSO – Sociedad Latinoamericana de Psoriasis (Latin American Psoriasis Society). Int J Dermatol. 2019; 58 (Suppl 1): 4-28.

  1. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la psoriasis en Colombia:

https://www.psoriasiscouncil.org/docs/gui%C2%B4as_basadas_en_la_evidencia_para_el_manejo_de_la_psoriasis_en_colombia_-_es.pdf

González Ardila CF, Londoño García AM, Cortés Correa CI (editores). Guía de práctica clínica para el tratamiento de la psoriasis en Colombia. Rev Asoc Colomb Dermatol. 2018; 26 (1): 1-257.  

  1. Guía francesa sobre el tratamiento sistémico de la psoriasis de moderada a grave en adultos:

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Amatore F, Villani AP, Tauber M, Viguier M, Guillot B; Psoriasis Research Group of the French Society of Dermatology. French guidelines on the use of systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis in adults. JEADV. 2019; 33: 464-483.

  1. Guía canadiense para el abordaje de la psoriasis en placas:

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Papp K, Gulliver W, Lynde C, Poulin Y, Ashkenas J; Canadian Psoriasis Guidelines Committee. Canadian guidelines for the management of plaque psoriasis: overview. J Cutan Med Surg. 2011; 15 (4): 210-9.

  1. Suplemento a la guía canadiense para el abordaje de la psoriasis en placas:

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Canadian Psoriasis Guidelines Addendum Committee. 2016 Addendum to the Canadian Guidelines for the Management of Plaque Psoriasis 2009. J Cutan Med Surg. 2016; 20 (5): 375-431.

  1. Guía italiana sobre el tratamiento sistémico de la psoriasis en placas de moderada a grave:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28244153

Gisondi P, Altomare G, Ayala F, Bardazzi F, Bianchi L, Chiricozzi A, et al. Italian guidelines on the systemic treatments of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31 (5): 774-790.

  1. Guía de la Asociación Americana de Dermatología y la Fundación Nacional de Psoriasis para el tratamiento de la psoriasis, con atención a las enfermedades concomitantes:

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Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, Gelfand JM, LichtenJ, Mehta NH, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019; 80 (4): 1073-1113.   

  1. Guía de la Asociación Americana de Dermatología y la Fundación Nacional de Psoriasis para el tratamiento de la psoriasis con medicamentos biológicos:

https://www.jaad.org/article/S0190-9622(18)33001-9/fulltext

Menter A, Strober BE, Kaplan DH, Kivelevitch D, Farley Prater E, Stoff B, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2019; 80 (4): 1029-1072.

  1. Guía de la Asociación Americana de Dermatología y la Fundación Nacional de Psoriasis para el tratamiento de la psoriasis con fototerapia:

https://www.jaad.org/article/S0190-9622(19)30637-1/fulltext

Elmets CA, Lim HW, Stoff B, Connor C, Cordoro KM, Lebwohl M, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with phototherapy. J Am Acad Dermatol. 2019; 81 (3): 775-804

  1. Guía de la Asociación Americana de Dermatología y la Fundación Nacional de Psoriasis para el tratamiento de la psoriasis en pacientes pediátricos:

https://www.jaad.org/article/S0190-9622(19)32655-6%20/fulltext

Elmets CA, Cordoro KM, Davis DMR, Kroshinsky D, Paller AS, Armstrong AW, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management and treatment of psoriasis in pediatric patients. J Am Acad Dermatol. 2019. pii: S0190-9622(19)32655-6.

  1. Guía suiza para el tratamiento sistémico de la psoriasis vulgar

https://www.karger.com/Article/FullText/445681

Kolios AGA, Yawalkar N, Anliker M, Boehncke WH, Borradori L, Curdin C, et al. Swiss S1 Guidelines on the Systemic Treatment of Psoriasis Vulgaris. Dermatology 2016; 232: 385-406.

  1. Tildrakizumab para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave:

https://www.nice.org.uk/guidance/ta575

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Tildrakizumab for treating moderate to severe plaque psoriasis. Technology appraisal guidance [TA575]. 17 abr 2019.

  1. Guía de la Sociedad Española de Reumatología para el tratamiento de la espondiloartritis axial y la artritis psoriásica:

https://www.ser.es/wp-content/uploads/2016/03/ESPOGUIA-actualizaci%C3%B3n-2017_DEF_web.pdf

Sociedad Española de Reumatología. GPC para el tratamiento de la espondiloartritis axial y la artritis psoriásica. Actualización. 2018.

  1. Guías americanas para el tratamiento de la artritis psoriásica:

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.40726

Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A, et al. Special Article: 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2019; 71 (1): 5-32.

  1. Consenso para la recategorización de la gravedad de la psoriasis, del International Psoriasis Council: Guía de bolsillo de la Fundación Nacional de Psoriasis sobre la psoriasis y la artritis psoriásica:

https://www.jaad.org/article/S0190-9622(19)32573-3/fulltext

Strober B, Ryan C, van de Kerkhof P, van der Walt J, Kimball AB, Barker J, Blauvelt A; International Psoriasis Council Board Members and Councilors. Recategorization of psoriasis severity: Delphi consensus from the International Psoriasis Council. J Am Acad Dermatol. 2019; pii: S0190-9622(19)32573-3.

Recursos relacionados

Recursos en línea y apps para médicos

Herramientas interactivas

Recursos en línea y apps para médicos

Existen muchos recursos en Internet sobre la psoriasis. Algunos presentan la patología como parte de un abanico más amplio de patologías dermatológicas, y otros tratan solo la psoriasis.

Recursos relacionados

Webs de dermatología y psoriasis para médicos

Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV)

La web oficial de la Academia Española de Dermatología y Venerología (AEDV) proporciona información sobre el Congreso Nacional AEVD y otras reuniones y eventos de dermatología.

En relación con la psoriasis, en el apartado Recursos se encuentran documentos de resumen de los fármacos usados, en formato de tríptico.

European Dermatology Forum (EDF)

Es el sitio web de una organización sin ánimo de lucro dedicada a mejorar el estado de esta especialidad médica a nivel europeo. Aquí se pueden encontrar y descargar las guías clínicas europeas vigentes, incluidas las de psoriasis.

American Academy of Dermatology (AAD)

Es el sitio web de la asociación de dermatólogos más numerosa y representativa de Estados Unidos (en inglés). Para los profesionales hay una sección que recoge las guías clínicas vigentes, además de otros recursos interesantes.

International Psoriasis Council IPC

Una red de más de 100 expertos en psoriasis cuyo objetivo es difundir el conocimiento sobre la enfermedad. Entre otros recursos, contiene enlaces a las guías clínicas de abordaje de la psoriasis de diferentes países, a artículos científicos sobre la patología (algunos de acceso libre), o a herramientas para diagnosticar la gravedad de la psoriasis (como el PASI, el DLQI o el PGA). La página web está en inglés.

Biobadaderm: Registro español de tratamientos sistémicos en psoriasis

Sitio web promovido por la Fundación de la Academia Española de Dermatología y Venereología (FAEDV), en colaboración con otras instituciones, como estrategia de farmacovigilancia en pacientes psoriásicos. Forma parte de la Psonet, una red europea para compartir datos procedentes de registros de pacientes tratados con fármacos biológicos. Incluye las últimas publicaciones.

Apps de dermatología para médicos

PsoriasisCalc

Guía práctica para médicos (tanto de familia como dermatólogos y reumatólogos) que tratan con pacientes con psoriasis.  Incluye calculadoras del BSA, el PASI y el NAPSI.

Disponible en español y en inglés para dispositivos con sistema Android e IOS.

Calculadora SM-PsO

La asociación epidemiológica entre la psoriasis y el síndrome metabólico, con un aumento del riesgo cardiovascular, se conoce desde hace tiempo. La Calculadora SM-PsO es una aplicación que ayuda a determinar si el paciente con psoriasis presenta los indicadores de síndrome metabólico, así como a estimar el riesgo cardiovascular mediante las tablas REGICOR. Se incluyen recomendaciones en función de los resultados.

Disponible en inglés para dispositivos con sistema Android.

Información para pacientes

Descargar en PDF los Consejos para pacientes con psoriasis

Introducción

La psoriasis es una enfermedad crónica que, en muchos casos, tiene repercusiones estéticas importantes.

Un 2,3 % de pacientes españoles tiene psoriasis; esta prevalencia aumenta con la edad, con mayor presencia de la enfermedad entre los 40 y los 70 años (rango 3 %-3,4 %).

Los tratamientos existentes no son curativos, sino que están dirigidos a prevenir los brotes y a reducir la extensión y la gravedad de las lesiones.

Por otra parte, las medidas higiénico-dietéticas son un punto fundamental en el paciente con psoriasis para mantener la piel en el mejor estado posible.

¿Qué es la psoriasis?

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria que afecta principalmente a la piel, aunque también puede afectar a otros órganos. Existe una predisposición genética a sufrir la enfermedad.

Las lesiones típicas de la psoriasis consisten en placas inflamadas y enrojecidas, con la superficie de aspecto escamoso y de color blanco perlado. Este tipo de lesiones puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo, como codos, rodillas, cuero cabelludo y parte baja de la espalda, principalmente.

Según su presentación, se distinguen diversas variantes de la psoriasis; la más frecuente es la llamada psoriasis vulgar o psoriasis en placas.

No se conoce la causa de la psoriasis. Existe una predisposición genética y, en los pacientes genéticamente susceptibles, la exposición a factores como infecciones, ciertos fármacos, traumatismos o estrés, entre otros, puede desencadenar la enfermedad.

En general, hay que consultar al médico:

  • cuando se tengan lesiones de nueva aparición, o lesiones ya diagnosticadas que no mejoran o empeoran;
  • si se trata de embarazadas o niños;
  • en caso de que aparezcan efectos adversos al tratamiento prescrito por el médico;
  • en caso de dolor o inflamación de las articulaciones.

¿Se puede prevenir la psoriasis?

No se conoce ninguna forma de prevenir la psoriasis. En los pacientes con psoriasis, se recomienda evitar la exposición a factores desencadenantes y mantener la piel hidratada y en estado óptimo para reducir los brotes.

En general, se recomiendan las medidas higiénico-dietéticas siguientes:

  • Aseo personal. Adecuar el aseo personal (no friccionar la piel; usar jabones neutros; emplear cuchillas para afeitarse y depilarse, en vez de aparatos que arranquen el pelo).
  • Alimentación. Alimentarse de forma sana y equilibrada.
  • Exponerse al sol de forma moderada y con protección solar.
  • Mantener la piel y las lesiones adecuadamente hidratadas.

¿En qué consiste el tratamiento de la psoriasis?

El tratamiento de la psoriasis depende de la gravedad y de la superficie corporal afectada.

Cuando la psoriasis es leve, se puede tratar de manera tópica con cremas o pomadas, tanto hidratantes, emolientes y queratolíticas como con agentes farmacológicos específicos.

Si la psoriasis es más grave, el médico puede prescribir tratamientos administrados por vía oral o por vía parenteral (inyectados).

En todo caso, las medidas higiénico-dietéticas mencionadas son aplicables a cualquier paciente, independientemente de la gravedad de la enfermedad.

Recursos en PDF para los pacientes

Recursos en línea y apps para pacientes

El consejo del médico puede completarse recomendando webs y apps que sirvan a los pacientes para mejorar la información que tienen sobre la psoriasis, así como para apoyarlos en el cambio de los hábitos de vida.

Recursos relacionados

Webs de dermatología y psoriasis para pacientes

Fundación Piel Sana

La Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV) tiene una fundación asociada, la Fundación Piel Sana, dedicada a la difusión de conocimiento con información útil y actualizada para los pacientes.

Su buscador permite obtener multitud de información relacionada con la psoriasis y contenidos útiles para los pacientes.

Acción Psoriasis

Asociación de pacientes creada por pacientes de psoriasis y artritis psoriásica y familiares, que está asociada a su vez a Europso (Federation of European Psoriasis Associations) y a IFPA (International Federation of Psoriasis Associations). Contine gran cantidad de información acerca de la enfermedad, incluyendo una guía completa sobre el tratamiento y vídeos con testimonios y consejos.

Psoriasis en red

Es una asociación creada por pacientes de psoriasis y artritis psoriásica para informar, defender y dar apoyo a los pacientes. En el apartado La psoriasis que no se ve se explican los tipos de psoriasis y la relación de la psoriasis con otras enfermedades. Contiene también, entre otros recursos, una sección de Noticias con consejos para los pacientes y novedades.

National Psoriasis Foundation

Organización estadounidense sin ánimo de lucro dirigida a fomentar la investigación y proporcionar mejores cuidados en psoriasis y artritis psoriásica. Tienen una versión en español con información para los pacientes y un blog con las últimas novedades.

Apps de dermatología y psoriasis para pacientes

Psoriasis Deep Dive

Una experiencia visual para conocer la psoriasis. Recrea en tres dimensiones la epidermis del paciente con psoriasis, para comprender los diferentes estadios de la enfermedad. Está en inglés, pero es tan visual que es muy sencilla de usar.

Disponible en inglés para dispositivos con sistema Android.

Bibliografía
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