Introducción
La hospitalización por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (IC) se asocia con mayor riesgo de reingreso o muerte, en especial en pacientes con IC y fracción de eyección reducida (IC-FEr).
Por su parte, una función renal deficiente se asocia con un peor pronóstico en la IC-FEr.
El objetivo de este análisis fue estudiar la evolución de la función renal antes y después de complicaciones relacionadas con la IC, utilizando datos de 2 ensayos clínicos (Eplerenone Post Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study [EPHESUS] y Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure [EMPHASIS-HF]) y datos de la práctica clínica real de la cohorte BARCELONA.
Además, se evaluó si el tratamiento con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) influía en la asociación entre los cambios en la función renal y las complicaciones de la IC.
Métodos
Las poblaciones de estudio fueron las siguientes:
- Ensayo EPHESUS: 6632 pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤40 % tras un infarto agudo de miocardio (IAM) que presentaban signos y síntomas de IC o diabetes mellitus (DM) fueron asignados aleatoriamente a recibir eplerenona o placebo.
- Ensayo EMPHASIS-HF: 2737 pacientes con IC y FEVI ≤30 % (o >30 % y ≤35 % con una duración del QRS >130 ms en el electrocardiograma [ECG]) y clase funcional II de la New York Heart Association (NYHA) fueron asignados aleatoriamente a recibir eplerenona o placebo.
- Cohorte BARCELONA: se incluyeron pacientes ambulatorios con IC de un hospital de Barcelona entre agosto de 2001 y diciembre de 2021. Se analizaron pacientes con IC y FEVI ≤40 %.
Una complicación de insuficiencia cardíaca se definió como la combinación de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte debida a la progresión de la insuficiencia cardíaca.
Resultados
Características de los pacientes
Entre los 8587 pacientes incluidos en los ensayos EPHESUS y EMPHASIS-HF (edad media: 65,1 ± 10,8 años; mujeres: 26,8 %) y los 2048 pacientes incluidos en la cohorte BARCELONA (edad media: 65,6 ± 12,1 años; mujeres: 24,3 %), el 14,1 % y el 33,8 %, respectivamente, ingresaron por IC o murieron por progresión de la IC durante el periodo de estudio.
Los pacientes que presentaron complicaciones relacionadas con la IC eran de mayor edad y tenían una mayor tasa de ingresos previos por IC, una mayor prevalencia de comorbilidades cardiovasculares y valores más bajos de tensión arterial (TA), FEVI y tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) al inicio del estudio.
Deterioro de la función renal antes y después de las complicaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca
Ensayos EPHESUS y EMPHASIS-HF
La mediana del periodo de seguimiento antes y después de las complicaciones relacionadas con la IC fue de 4,8 meses en el 14,1 % de los pacientes y de 8 meses en el 10,8 %, respectivamente.
Los pacientes con una complicación relacionada con la IC mostraron un deterioro más rápido de la TFGe antes de presentar dicha complicación que aquellos que no presentaron ninguna complicación: deterioro medio de la TFGe de −3,40 frente a −1,18 ml/min/1,73 m²/año; p < 0,0001.
Entre los pacientes que presentaron una complicación relacionada con la IC, las tasas de deterioro de la TFGe fueron más pronunciadas durante el año previo y el año posterior, pero no durante los períodos de 1 a 2 años antes ni de 1 a 2 años después del evento.
Cohorte BARCELONA
La mediana del periodo de seguimiento antes y después de las complicaciones relacionadas con la IC fue de 26,3 meses en el 33,8 % de los pacientes y de 20,7 meses en el 25,8 %, respectivamente.
Los pacientes que presentaron una complicación relacionada con la IC tuvieron una tasa de deterioro de la TFGe más pronunciada antes de la complicación que aquellos que no la presentaron: deterioro medio de la TFGe de −2,50 frente a −1,35 ml/min/1,73 m²/año; p < 0,0001.
El deterioro de la TFGe fue más marcado durante el año previo a una complicación relacionada con la IC y este deterioro persistió durante el año posterior. Durante el segundo año y los años posteriores al evento, la tasa de deterioro de la TFGe se desaceleró hasta situarse aproximadamente en los valores observados en pacientes sin complicaciones relacionadas con la IC.
Deterioro de la función renal teniendo en cuenta la clase funcional de la NYHA
Tras ajustar en función de la clase funcional de la NYHA, la pendiente de la TFGe en los pacientes con complicaciones relacionadas con la IC siguió siendo más pronunciada que en aquellos sin complicaciones, aunque la asociación se atenuó.
Por el contrario, el ajuste según la clase funcional de la NYHA no modificó la pendiente en los pacientes sin complicaciones relacionadas con la IC. Además, la evolución de la clase funcional de la NYHA mostró un empeoramiento importante que comenzó entre 6 y 9 meses antes de la complicación relacionada con la IC.
Adicionalmente, los pacientes con múltiples complicaciones relacionadas con la IC presentaron un deterioro de la TFGe más pronunciado y sostenido tras la primera complicación, en comparación con aquellos con una única complicación.
Evolución de la tasa de filtrado glomerular estimada antes y después de las complicaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca según la asignación aleatoria al tratamiento en los ensayos EPHESUS y EMPHASIS-HF: eplerenona frente a placebo
En el grupo de placebo, los pacientes con una complicación relacionada con la IC presentaron un deterioro más pronunciado de la TFGe durante el año previo a la complicación, en comparación con aquellos sin complicaciones: deterioro medio de la TFGe de −5,04 frente a −0,86 ml/min/1,73 m²/año; p < 0,001. Además, continuaron presentando una tasa de deterioro más pronunciada durante el año posterior a la complicación.
En el grupo de eplerenona, los pacientes con una complicación relacionada con la IC también presentaron un deterioro más pronunciado de la TFGe durante el año previo al evento, en comparación con aquellos sin eventos: deterioro medio de la TFGe de −4,66 frente a −1,48 ml/min/1,73 m²/año; p < 0,001. Sin embargo, la tasa de deterioro de la TFGe durante el año posterior a la complicación no fue estadísticamente diferente de la observada en los pacientes sin la complicación (p = 0,09).
Discusión
A partir de los datos de los ensayos EPHESUS y EMPHASIS-HF y de la cohorte BARCELONA se ha demostrado que, en pacientes con IC-FEr, el deterioro de la función renal se aceleró de forma notable durante el año previo a una complicación relacionada con la IC, con una tasa de deterioro más lenta durante el año posterior.
Entre los pacientes que recibieron placebo, la función renal siguió deteriorándose con relativa rapidez a lo largo del año posterior a una complicación de la insuficiencia cardíaca, mientras que, entre los pacientes que recibieron eplerenona, el deterioro a lo largo del año posterior a una complicación de la insuficiencia cardíaca fue comparable a la tasa de deterioro observada en los pacientes que no habían sufrido ninguna complicación.
En pacientes con IC-FEr los resultados sugieren que el deterioro de la TFGe se produce no solo semanas, sino hasta 1 año antes de la hospitalización por complicaciones relacionadas con la IC.
Centrarse en las pendientes de la TFGe, en lugar de basarse únicamente en umbrales específicos (como 30 ml/min/1,73 m²), podría favorecer una detección más temprana del deterioro clínicamente relevante de la función renal.
Los descensos de la TFGe se asocian estrechamente con factores de riesgo cardiovascular, enfermedades cardiovasculares y gravedad de la enfermedad, que afectan al corazón y el riñón y pueden favorecer la fibrosis tisular y la progresión de la enfermedad, sugiriendo un mecanismo subyacente compartido para la progresión simultánea de la IC y la enfermedad renal.
Los datos sugieren que el deterioro subclínico de la TFGe se relacionó con la aparición posterior de complicaciones relacionadas con la IC, posiblemente influido por factores dinámicos como la congestión. Además, la desaceleración observada en el deterioro de la TFGe después de 1 año podría reflejar el final de la «fase vulnerable» que sigue a una complicación, posiblemente relacionada con una compensación parcial y una mejoría hemodinámica.
Por el contrario, es poco probable que el deterioro pronunciado previo a la hospitalización esté impulsado principalmente por el inicio de nuevos tratamientos.
Los resultados sugieren que una pendiente de TFGe persistentemente descendente después de una primera hospitalización puede predisponer a episodios repetidos de IC y podría servir como una señal de alarma para intensificar el tratamiento.
La congestión renal es un factor clave que afecta a la función renal en los pacientes con IC. En este estudio, la asociación entre un deterioro más pronunciado de la TFGe y el deterioro funcional basado en la clase funcional de la NYHA refuerza la hipótesis de que el empeoramiento de la función renal puede reflejar una congestión subclínica.
Este estudio resalta que la pendiente de la TFGe puede actuar como una señal de alarma temprana más sensible que el cuadro clínico, que suele notificarse de forma subjetiva y es menos detallado en la práctica habitual.
La tasa de deterioro de la función renal durante el primer año tras una complicación de la insuficiencia cardíaca fue más pronunciada en el grupo de placebo, pero menos marcada en el grupo de eplerenona, en comparación con los pacientes de ambos grupos que no habían sufrido dicha complicación. Aunque el tratamiento con ARM es muy eficaz en la IC-FEr, su inicio o aumento de la dosis suele verse limitado debido a la alteración de la función renal.
Sin embargo, los datos de este estudio sugieren que la eplerenona ayudó a preservar la función renal incluso tras los episodios de insuficiencia cardíaca, independientemente de la gravedad de la función renal basal.
Conclusiones
En pacientes con IC-FEr, el deterioro de la función renal puede preceder hasta 1 año a una hospitalización por IC o a la muerte. Esto sugiere que incorporar las pendientes de la TFGe en la toma de decisiones clínicas podría ayudar a identificar a los pacientes con mayor riesgo de hospitalización por IC a medio plazo, posibilitando una intervención temprana.
ES-NOP-2600124
Fecha de creación: 17/6/2026
