Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los principales factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA) y es especialmente frecuente en las personas de edad avanzada.
Pacientes de edad avanzada con hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
Objetivo de presión arterial e inicio del tratamiento farmacológico en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
La enfermedad coronaria es una de las principales causas de morbimortalidad en ancianos, y la edad es el factor de riesgo más importante de ECVA.
En cuanto a los objetivos de presión arterial en el contexto de la ECVA, las guías del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) y la European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH) recomiendan un umbral para el tratamiento farmacológico ≥130/80 mmHg, con especial énfasis en alcanzar una presión arterial sistólica (PAS) <130 mmHg en ancianos.
Las guías ESC de 2024 sobre síndromes coronarios crónicos (SCC) recomiendan que el objetivo de PAS para la mayoría de los pacientes en tratamiento con SCC se sitúe entre 120 y 129 mmHg, siempre que los pacientes lo toleren. En los pacientes cuya PAS durante el tratamiento se encuentre dentro de este intervalo, pero cuya presión arterial diastólica (PAD) no alcance el objetivo, puede ser aconsejable intensificar el control de la presión arterial para alcanzar una PAD de entre 70 y 79 mmHg.
En mayores de 85 años con fragilidad moderada o grave, hipotensión ortostática sintomática previa al tratamiento o una esperanza de vida limitada, debe considerarse un objetivo menos estricto, de 140/90 mmHg.
Recomendaciones de tratamiento farmacológico para pacientes de edad avanzada con hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
El consenso de la AHA de 2011 sugiere que, en ancianos con HTA y angina estable o infarto agudo de miocardio (IAM) previo, la opción farmacológica inicial debe ser un bloqueante β (BB). Si la presión arterial permanece elevada o si persiste la angina, se debe administrar un antagonista de los canales de calcio (ACC) dihidropiridínico de acción prolongada junto con el BB. También se debe indicar un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista del receptor de la angiotensina II (ARA II), especialmente si la fracción de eyección ventricular izquierda está reducida.
Los cambios de la función renal relacionados con la edad, la disminución del metabolismo hepático de fase I de determinados fármacos, la composición de la grasa corporal y la masa muscular, y las reservas de agua corporal total pueden alterar la farmacocinética de los fármacos. Por tanto, es fundamental individualizar la dosis.
Otras recomendaciones según el perfil de paciente:
- Pacientes de edad avanzada con HTA y enfermedad coronaria: los BB y los IECA o ARA II se consideran tratamientos de primera línea. Se pueden añadir ACC si persiste la angina, mientras que se pueden considerar tiazidas o antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) si la presión arterial continúa elevada.
- Pacientes de edad avanzada con HTA y síndrome coronario agudo (SCA): los IECA o ARA II y los BB son los fármacos de elección.
- Pacientes de edad avanzada con SCA e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr): se recomiendan firmemente los BB (bisoprolol, metoprolol o carvedilol), los IECA o ARA II y los ARM.
- Pacientes de edad avanzada con IAM previo, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc) y que presentan angina, arritmias o HTA no controlada: se recomienda reevaluar la necesidad de uso prolongado (>1 año) de BB.
El uso de IECA o ARA II en las personas de edad avanzada debe considerar posibles efectos adversos como hipotensión ortostática, angioedema y tos seca (con los IECA). Además, se debe controlar periódicamente la función renal y evitar el uso de otros fármacos nefrotóxicos.
Los BB se deben administrar con precaución, en particular en pacientes con hipotensión, IC, arritmias o enfermedad pulmonar crónica grave. Asimismo, es importante vigilar síntomas como fatiga y depresión y posibles interacciones farmacológicas.
Los ACC pueden aliviar la angina, pero no han demostrado beneficio sobre la mortalidad en pacientes con ECVA. Se debe evitar el uso de ACC no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) en pacientes con IC-FEr o bradicardia.
Pacientes de edad avanzada con hipertensión arterial y fibrilación auricular
La HTA puede contribuir a la aparición de fibrilación auricular (FA) y también es un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y hemorragia grave en pacientes con FA.
Las guías ESC/ESH sugieren un objetivo de presión arterial <130/80 mmHg en pacientes con FA tratados con anticoagulantes orales o, al menos, <140/90 mmHg.
Objetivo de presión arterial en pacientes no anticoagulados
Los datos de diversos estudios indican que un objetivo de presión arterial de 120-129/80 mmHg podría ser adecuado para pacientes hipertensos con FA no anticoagulados.
Objetivo de presión arterial en pacientes anticoagulados
Las guías ESC de 2024 para el manejo de pacientes con HTA y FA sugieren un objetivo de presión arterial de 120-129/70-79 mmHg para la población general, con objetivos más flexibles para personas de edad avanzada y frágiles.
En consecuencia, se recomienda que los ancianos con HTA y FA en tratamiento anticoagulante mantengan una PAS <130 mmHg, pero no inferior a 110 mmHg.
Recomendaciones de tratamiento farmacológico para pacientes de edad avanzada con hipertensión arterial y fibrilación auricular
Los BB y los ACC no dihidropiridínicos tienen efectos antihipertensivos y de control de la frecuencia cardíaca en pacientes con FA paroxística o permanente y, por lo tanto, pueden valorarse en pacientes con FA que requieren fármacos antihipertensivos. Sin embargo, los ACC no dihidropiridínicos deben evitarse en los pacientes con FEr, debido a su efecto inotrópico negativo.
La ESC/ESH recomienda IECA o ARA II.
Pacientes de edad avanzada con hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca
La HTA y la insuficiencia cardíaca (IC) coexisten con frecuencia en los ancianos. Es importante determinar qué tipo de tratamiento farmacológico es adecuado para los pacientes con ambos trastornos.
Objetivo de presión arterial en pacientes de edad avanzada con insuficiencia cardíaca
Aunque las guías de la AHA sugieren que se debe controlar la presión arterial hasta alcanzar valores <130/80 mmHg y las guías de la ESC recomiendan valores <140/90 mmHg en pacientes con IC, en la actualidad el objetivo de presión arterial recomendado para personas de edad avanzada con HTA e IC es ≤140/90 mmHg. Actualmente, la evidencia disponible es insuficiente para determinar si un objetivo de presión arterial de 130/80 mmHg se asocia con mejores resultados cardiovasculares.
Recomendaciones de tratamiento farmacológico para pacientes de edad avanzada con hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
En pacientes ancianos con HTA e IC-FEr, se recomienda la prescripción de IECA o ARA II, BB y ARM.
Pacientes de edad avanzada con hipertensión arterial y estenosis aórtica
La estenosis aórtica es una valvulopatía frecuente en ancianos que a menudo coexiste con HTA, y su prevalencia aumenta con la edad.
Objetivo de presión arterial en pacientes mayores con estenosis aórtica
El objetivo óptimo de presión arterial en pacientes con estenosis aórtica, especialmente en aquellos de 65 años o más, sigue siendo objeto de debate. El documento de consenso de la ESC de 2021 recomienda un objetivo de presión arterial de 130-139/80-90 mmHg en la mayoría de los pacientes, siempre que se tolere bien.
Recomendaciones de tratamiento farmacológico para pacientes de edad avanzada con hipertensión arterial y estenosis aórtica
Los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona son los fármacos de elección para los pacientes de edad avanzada con estenosis aórtica.
Los BB pueden estar indicados en ancianos con estenosis aórtica, especialmente en aquellos con coronariopatía o arritmias.
ES-CAN-2600008
Fecha de redacción: 23/6/2026
