RESUMEN
El objetivo de este estudio fue investigar en la práctica clínica diaria la mejoría de los síntomas relacionados con la espasticidad de la EM en una gran cohorte de pacientes con espasticidad de moderada a grave tratados con espray bucal de 9-δ-tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD).
El estudio confirmó que el beneficio terapéutico de los cannabinoides puede extenderse más allá de la espasticidad y mejorar los síntomas relacionados con ella, incluso en los pacientes que no alcanzaron el umbral de respuesta inicial del 20 %.
COMENTARIO
La espasticidad es una complicación discapacitante frecuente en pacientes con EM, percibida como rigidez muscular continua o súbita. En muchos pacientes con EM, la espasticidad empeora otros síntomas de la enfermedad que interfieren con las actividades diarias, lo cual aumenta la carga de la enfermedad no solo para los pacientes, sino también para sus cuidadores.
Aunque la expresión clínica de la espasticidad de la EM es muy heterogénea, este síntoma se asocia directa o indirectamente a otros síntomas y deficiencias funcionales, como calambres y espasmos nocturnos, trastornos vesicales, dolor, trastornos del sueño y/o movimientos clónicos. La presencia y gravedad de la espasticidad se correlacionan con el empeoramiento de los síntomas asociados y el deterioro funcional y conllevan una mayor utilización de los recursos sanitarios.
El THC y el CBD interactúan con los receptores cannabinoides humanos 1 y 2 (CB1 y CB2) —ampliamente distribuidos en las terminales presinápticas del sistema nervioso central— y, como consecuencia, modulan la transmisión de las vías excitatorias e inhibitorias. Asimismo, el espray bucal con THC:CBD ha demostrado mejorar de forma significativa la espasticidad y los síntomas relacionados con ella.
El espray bucal con THC y CBD (Sativex®) está aprobado en varios países europeos como medicación suplementaria para la espasticidad generalizada moderada a grave que no responde a los fármacos antiespásticos de primera línea. Los pacientes se reevalúan a las 4 semanas y si el valor de la escala NRS (numerical rating scale) de medición de la espasticidad en la EM no ha mejorado ≥20 % respecto del basal, se considera que no responden y debe suspenderse el tratamiento. Sin embargo, la escala NRS es válida y fiable para calibrar la espasticidad evaluada por el propio paciente, pero no tiene en cuenta otros síntomas concurrentes que pueden influir en su percepción de la espasticidad.
El objetivo de este estudio fue investigar en la práctica clínica diaria la mejoría de los síntomas relacionados con la espasticidad de la EM en una gran cohorte de pacientes con espasticidad moderada a grave.
Metodología
El estudio se llevó a cabo en 30 centros italianos e incluyó pacientes 1615 pacientes ≥18 años con espasticidad al menos moderada (puntuación ≥4 en la numerical rating scale o escala NRS de valoración de la espasticidad en la EM) que no había respondido a los fármacos antiespásticos habituales. Estos pacientes se reclutaron durante 13 meses y se incluyeron en la base de datos multicéntrica italiana (grupo SA.FE.). Se los evaluó al inicio (T0) y después de 4 semanas (T1) de tratamiento con THC:CBD. Los datos se analizaron retrospectivamente. Las variables que se midieron fueron las siguientes:
- Eficacia del THC:CBD sobre los síntomas asociados a la espasticidad: se evaluó en una entrevista en la que se pidió a cada paciente que indicara la presencia o ausencia de mejoría significativa para cada uno de los seis síntomas predefinidos relacionados con la espasticidad: espasmos o calambres, movimientos clónicos, trastornos del sueño, disfunciones urinarias, dolor y ánimo deprimido.
- Espasticidad: se evaluó mediante la escala validada NRS 0-10 en el punto de partida (T0) y después de 4 semanas (T1). Se pidió a los pacientes que indicaran en una escala de 0 (sin espasticidad) a 10 (peor espasticidad posible) el grado de espasticidad en las últimas 24 horas. El umbral de respuesta inicial para considerar eficaz al Sativex® se definió como una mejoría del puntaje NRS ≥20 % respecto del basal.
Resultados
De los 1615 pacientes incluidos en el estudio, 1432 alcanzaron el final del primer período de prueba (T1). Los resultados obtenidos en estos pacientes fueron los siguientes:
- Espasticidad: el 70,5 % de los pacientes alcanzaron una reducción ≥20 % en la puntuación NRS respecto del valor basal, por lo que se los consideró respondedores iniciales (IR, initial responders).
- Síntomas relacionados con la espasticidad: 627 pacientes (43,8 %) mejoraron en al menos un síntoma relacionado con la espasticidad. De ellos, 543 (86,6 %) pertenecían al grupo de respondedores iniciales en cuanto a la espasticidad y 84 (13,4 %), al grupo de no respondedores. El síntoma que mejoró en mayor proporción de pacientes (27,9 %) fueron los calambres/espasmos nocturnos, seguidos de la disfunción vesical. Los pacientes que mostraron una mejoría de los síntomas relacionados con la espasticidad presentaban un NRS basal y una duración de la enfermedad mayor que los que no mejoraron.
Discusión y conclusiones
El estudio confirma que el beneficio terapéutico del espray bucal con THC:CBD puede extenderse más allá de la espasticidad, mejorando los síntomas relacionados con la espasticidad de la EM.
Una proporción importante (43,8 %) de los pacientes con EM y espasticidad moderada a grave resistente al tratamiento habitual obtuvo un alivio sintomático significativo de al menos uno de los síntomas relacionados con la espasticidad, mejorando los calambres y espasmos nocturnos, el control vesical, la calidad del sueño, el dolor, los movimientos clónicos y/o el estado anímico.
Es preciso resaltar que el 19,9 % de los pacientes que reportaron una mejoría de los síntomas relacionados con la espasticidad no alcanzaron, sin embargo, una reducción del NRS ≥20 % y, por tanto, se consideraron no respondedores y debieron interrumpir el tratamiento con THC:CBD. El hecho de que los pacientes refieran alivio de los síntomas relacionados con la espasticidad a pesar de que esta no mejore suficientemente según la escala NRS sugiere, por un lado, la incapacidad de esta escala para captar todas las facetas de la espasticidad en la EM y, por otro, que merecería la pena mantener el tratamiento con THC:CBD durante más de 4 semanas.
Se necesitan nuevas y más completas herramientas para evaluar la respuesta al tratamiento con THC:CBD, que tomen en cuenta la amplia variabilidad de la espasticidad en la EM, los síntomas asociados, la repercusión en la calidad de vida y la percepción de la salud de los pacientes.
En conclusión, el estudio sugiere que el tratamiento farmacológico combinado puede mejorar la eficacia al actuar sobre la espasticidad y los síntomas asociados a ella.
