Ampliación del papel actual de la monitorización continua de la glucosa más allá del tratamiento de la diabetes de tipo 1
Resumen
El uso de dispositivos de MCG ha transformado el manejo de la diabetes, proporcionando beneficios significativos en la reducción de la HbA1c, la prevención de hipoglucemia, la mejora de la calidad de vida y la reducción del número de hospitalizaciones.
Los dispositivos de MCG han consolidado su posición en el tratamiento habitual de la diabetes de tipo 1 (DM1). La evidencia respalda ahora también su uso en la diabetes de tipo 2 (DM2) en cualquier tipo de tratamiento, no solo el insulínico. Estos dispositivos pueden también beneficiar a mujeres diabéticas embarazadas, niños y pacientes hospitalizados que sufren hiperglucemia. Al adaptar la MCG (uso diario o intermitente) a las necesidades de cada paciente, se garantiza la rentabilidad en cada entorno.
En este artículo se discuten los beneficios, respaldados por la evidencia, de ampliar el uso de la tecnología de MCG a la atención de todas las personas con diabetes y a diversos tipos de pacientes con desregulación glucémica no diabética.
Comentario
La tecnología MCG ha transformado el tratamiento de la diabetes al proporcionar información instantánea sobre las cifras de glucosa y sus cambios, generando patrones o tendencias, lo cual brinda una comprensión integral del equilibrio glucémico del usuario y puede guiar las decisiones terapéuticas. Los dispositivos MCG miden la glucosa en el fluido intersticial en el espacio subcutáneo y transmiten lecturas de glucosa de forma inalámbrica a intervalos de 1 a 5 minutos a un lector o una aplicación de teléfono inteligente. Algunos dispositivos transmiten los datos solo cuando el usuario escanea el sensor con un lector o una app: esto se denomina MCG mediante escaneo intermitente (isMCG) y hace referencia al sistema FreeStyle Libre.
La precisión de los dispositivos MCG está bien validada en comparación con las mediciones de referencia de glucosa en plasma, y varios dispositivos han sido autorizados para reemplazar las pruebas de autocontrol de la glucemia capilar (SMBG ‘self-monitoring of blood glucose’) en la toma de decisiones terapéuticas, incluida la dosificación de insulina.
Los sistemas MCG pueden configurarse como dispositivos personales para el usuario o como sistemas donde solo los profesionales de la salud acceden a los datos.
Beneficios del MCG en el manejo diario de la diabetes
En comparación con el SMBG, el uso de la MCG se ha asociado con una reducción de la HbA1c en niños y adultos con DM1, así como en adultos con DM2 tratados con insulina o con otras terapias. En ambos tipos de diabetes, la MCG se asocia a un menor riesgo de hipoglucemia. Estos beneficios glucémicos se han documentado en ensayos prospectivos durante períodos de hasta 12 meses habitualmente, si bien hay datos de persistencia del efecto hasta 3 y 7 años en pacientes con DM1 y durante al menos 2 años en adultos con DM2.
Los usuarios de MCG experimentan menos variabilidad en la glucosa, mejor calidad de vida y menos hospitalizaciones por complicaciones agudas de la diabetes, como cetoacidosis diabética e hipoglucemia severa.
A pesar de sus beneficios, los sistemas MCG en el manejo de la diabetes presentan desafíos: aunque los dispositivos MCG actuales sean precisos, ciertos factores ―como algunos fármacos o alteraciones físicas― pueden alterar los resultados; por otra parte, la visibilidad de los sensores puede llevar a la estigmatización y la gran cantidad de datos generados puede ser abrumadora para los usuarios.
MCG en las guías para el manejo de la diabetes
Las guías clínicas para el manejo de la diabetes han incorporado rápidamente el uso de dispositivos MCG.
En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidado (NICE) recomienda la isMCG o la MCG en tiempo real para todos los adultos y niños con DM1 y personas con DM2 en terapia intensiva con insulina.
En los Estados Unidos, las guías de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) indican que debe valorarse el uso de dispositivos MCG desde el momento del diagnóstico en pacientes con diabetes que necesita insulina, incluida la DM2.
Las recomendaciones en la región de Asia y el Pacífico (APAC) recomiendan iniciar la MCG tan pronto como sea posible después del diagnóstico de DM1, y también en personas con DM2 en terapia intensiva con insulina y control glucémico subóptimo o con alto riesgo de hipoglucemia importante. Además, las directrices APAC especifican el uso diario o intermitente de MCG en personas con DM2 durante el Ramadán, personas mayores o frágiles con DM2, mujeres embarazadas con DM2 pregestacional y mujeres con diabetes gestacional.
Los dispositivos MCG puede usarse de forma diaria (forma preferida en la DM1 y en la DM2 en tratamiento con insulina) o intermitente. La MCG tiene un papel cada vez más importante en el manejo de la diabetes en diversas poblaciones y situaciones clínicas.
Uso intermitente de MCG
Se ha propuesto el uso intermitente de MCG como apoyo en el manejo de personas con DM2 mal controlada con cualquier régimen terapéutico.
Una revisión sistemática, que incluyó sobre todo pacientes no tratados con insulina, mostró que el uso intermitente de MCG se asocia con reducciones en la hemoglobina A1c (HbA1c), pérdida de peso y mejoría de la adherencia a planes dietéticos y actividad física en personas con DM2.
Aunque faltan estudios a largo plazo, la aplicación intermitente de MCG parece ser prometedora en el manejo de la DM2.
Adaptación del manejo de la diabetes al coste de la tecnología MCG
La evidencia sobre la rentabilidad de la MCG en la diabetes es limitada.
Aunque los sensores MCG son más costosos por unidad que las tiras reactivas y los glucómetros, los beneficios a largo plazo los hacen rentables, debido a la reducción acumulada de la tasa de complicaciones y muertes por enfermedades cardiovasculares, úlceras, amputaciones y enfermedad renal; esto ha sido estudiado en personas con DM1.
Asimismo, al menos dos estudios han demostrado que el uso intermitente de MCG en personas con DM2 que no usan insulina prandial es una intervención rentable, nuevamente debido a la reducción del coste de las complicaciones.
El uso intermitente de MCG, especialmente con el sistema FreeStyle Libre 2 o FreeStyle Libre 3, se presenta como una opción rentable debido a su equiparable rendimiento, bajo coste de adquisición y facilidad de uso.
Optimización del valor de la MCG en el cuidado actual de la diabetes
El uso tradicional de la MCG se ha centrado en mejorar el control glucémico diario de personas con diabetes mal controlada y reducir el riesgo de hipoglucemia en los tratamientos insulínicos. Sin embargo, se sugiere ampliar el uso de la MCG intermitente a un grupo más amplio de personas, incluso más allá del manejo de la DM1 o DM2 tratada con insulina:
- En el momento del diagnóstico de DM2: se propone el uso intermitente de MCG poco después del diagnóstico de DM2 para establecer el perfil glucémico basal del paciente, crear planes de manejo personalizados y controlar de forma continua la progresión de la enfermedad.
- Para monitorizar la intensificación del tratamiento: la MCG ha demostrado ser eficaz en el control glucémico y en facilitar la intensificación del tratamiento en personas con DM2. La MCG intermitente puede usarse, por tanto, para apoyar la intensificación del tratamiento y abordar la inercia clínica en entornos de atención primaria o farmacia.
- Apoyo motivacional para el cambio de conducta de las personas con diabetes: la MCG intermitente repercute en el estilo de vida del paciente al visibilizar cómo las actividades diarias, la dieta y la actividad física influyen en los niveles de glucosa. Este apoyo motivacional de la MCG podría ser útil para el automanejo de la diabetes.
La MCG es eficaz en el manejo diario de la DM2 tratada con insulina
La MCG es efectiva en el manejo diario de la DM2 en regímenes de insulina intensiva, habiéndose observado una reducción de la HbA1c, menor riesgo de hipoglucemia y menos episodios agudos que requieren hospitalización.
Incluso en terapias menos intensivas con insulina basal, el uso de MCG ha demostrado reducciones significativas de la HbA1c y de los episodios de hipoglucemia, respaldando la recomendación de proporcionar acceso a la MCG diaria a las personas con DM2 con esquemas terapéuticos de insulina basal.
MCG en la diabetes relacionada con la fibrosis quística
La diabetes relacionada con la fibrosis quística (DMFQ) afecta hasta el 50 % de los adultos con esta enfermedad y se asocia a peores resultados clínicos y mayores tasas de mortalidad. Aunque la prueba estándar es la tolerancia oral a la glucosa de forma anual, la MCG detecta DMFQ e identifica anomalías en la glucemia con mayor frecuencia. Además, se asocia con un mejor control glucémico y una reducción mayor de la HbA1c que la monitorización de glucosa en sangre. Se ha propuesto el uso de MCG para confirmar el diagnóstico de DMFQ y establecer la necesidad de insulina.
MCG en la diabetes de tipo 2 no tratada con insulina
Los estudios demuestran que las personas con DM2 que no reciben tratamiento con insulina pueden reducir significativamente la HbA1c mediante la MCG, especialmente cuando la elevación inicial es importante. El uso de MCG en esta población también se asocia con una disminución de la variabilidad glucémica y de los episodios agudos que requieren atención hospitalaria.
Dado que este tipo de pacientes representa la mayor proporción de la población diabética, el uso diario de MCG tendría un coste muy elevado, por lo que se puede recomendar el uso de MCG intermitente ―en intervalos regulares (cada 3 meses) o durante cambios en el tratamiento― para evaluar la respuesta al tratamiento, ajustar la terapia, evaluar el riesgo de complicaciones microvasculares y cardiometabólicas y reforzar el automanejo de la diabetes.
MCG en la diabetes de tipo 2 en el paciente anciano y el paciente vulnerable
Aunque hay pocos estudios sobre el uso de MCG en la población anciana, los datos disponibles indican que la MCG puede proporcionar beneficios en el control glucémico y la reducción del riesgo de eventos agudos.
Hay estudios que respaldan la eficacia de la MCG en adultos mayores con DM2, con o sin terapia intensiva con insulina.
Dada la elevada prevalencia de hipoglucemia en esta población, especialmente en aquellos tratados con medicamentos insulinotrópicos, la MCG puede desempeñar un papel crucial para evitar episodios graves y mejorar la calidad de vida. La eliminación de la prescripción de sulfonilureas es un objetivo claro en el tratamiento de las personas mayores con DM2, y el uso de MCG puede facilitar la desprescripción al permitir conocer los cambios glucémicos.
Por otra parte, la DM2 se asocia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo y demencia en la población anciana. El declinar cognitivo puede afectar a la capacidad para realizar tareas básicas de autocuidado, aumentando la carga para cuidadores y profesionales de la salud. En este contexto, el uso de MCG puede ayudar a los ancianos con DM2 y a sus cuidadores a manejar la medición y sus riesgos.
Control de la hiperglucemia en urgencias y cuidados intensivos
Aunque los datos de la MCG en entornos de atención aguda y crítica son limitados, se documenta cada vez más el impacto de la desregulación glucémica en pacientes sin diabetes ingresados, especialmente en situaciones de estrés, como el infarto agudo de miocardio. La hiperglucemia inducida por el estrés se asocia con mayor riesgo de complicaciones y peor evolución. Se ha sugerido que la MCG podría ser útil en el manejo agudo de enfermedades cardiometabólicas, neurológicas y oncológicas en entornos hospitalarios, constituyendo una herramienta valiosa para el control glucémico y la optimización terapéutica y mejorando potencialmente los resultados clínicos.
Por otra parte, las personas con trasplantes de órganos pueden desarrollar diabetes postrasplante, lo cual aumenta la morbimortalidad cardiovascular, siendo la monitorización intensiva de la glucosa ―especialmente con MCG― crucial en el posoperatorio.
En el caso de la insuficiencia renal crónica relacionada con la diabetes, aunque hay evidencia limitada sobre el impacto de la MCG en retrasar el progreso, puede ser útil para abordar la dieta y la actividad física en pacientes con DM2 e insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. En estos pacientes, la HbA1c puede ser poco fiable, y el indicador de manejo de la glucosa (un marcador derivado de la MCG) puede ser más útil para evaluar el estado glucémico general en estos casos.
MCG en el embarazo
Los metanálisis de estudios sobre MCG en mujeres con diabetes gestacional han demostrado mejor cumplimiento de las recomendaciones dietéticas, mejor control glucémico y mayor reducción de la incidencia de recién nacidos grandes para la edad gestacional en comparación con el SMBG.
El uso de MCG en el embarazo revela que las mujeres con DM1 o DM2 pasan solo el 50 % del día con niveles de glucosa dentro del rango deseado. Hay estudios que muestran que el uso de MCG mejora el tiempo en rango y ayuda a las mujeres con DM1 a mantener los niveles de glucosa deseados durante el embarazo, sin aumentar la hipoglucemia. La asociación entre el peso normal al nacer y niveles más bajos de glucosa sugiere la importancia de mantener la glucosa en el rango objetivo desde antes del final del primer trimestre.
La MCG es crucial desde el inicio del embarazo para mujeres con diabetes, pues mejora los resultados y ayuda a cumplir los objetivos de glucosa materna.
El uso de MCG se recomienda desde las primeras etapas del embarazo en mujeres con diabetes pregestacional o gestacional.
Oportunidades no exploradas
A partir de la evidencia del uso de MCG tanto en personas con diabetes como en individuos no diabéticos que pueden sufrir hiperglucemia en situaciones agudas, los autores del artículo proponen un mapa de aplicaciones (Tabla 1) que va más allá de las indicaciones comúnmente aceptadas en las guías de consenso.
Tabla 1. Uso intermitente de la MCG en el manejo de diferentes aspectos de la diabetes mellitus de tipo 2 y la hiperglucemia
| MCG en el manejo actual de la diabetes | ||||
| Uso continuo (diario) en DM1 o DM2 | Uso intermitente en DM2 y otras patologías | |||
| Manejo del tratamiento con insulina | Personas con diabetes de mayor riesgo | Manejo de DM2 estable | Manejo agudo de hiperglucemia o hipoglucemia | Intervención por otras razones |
| Pautas de insulina basal-bolo | Ceguera | Al momento del diagnóstico de DM2 | Enfermedad periódica intercurrente (p.ej., infección) | Educación / motivación (coaching MCG) |
| Pautas de insulinas premezcladas | Problemas de salud mental | Intensificación del tratamiento | Exacerbación de otras patologías a largo plazo con disglucemia | Seguimiento a distancia para la continuidad de la asistencia |
| Pautas de insulina basal | Deterioro cognitivo | Desintensificación del tratamiento | Tratamiento oncológico / cirugía | HbA1c no fiable por cualquier motivo |
| Enfermedad cardiometabólica de alto riesgo | Biopsia diagnóstica en pacientes con DM2 que no alcanzan los objetivos a pesar de confirmar su adherencia al tratamiento | Diabetes postrasplante | Evaluación del riesgo para trabajar, conducir | |
| Diabetes relacionada con la fibrosis quística | Episodios CV agudos:
· síndromes cardiacos agudos · ictus |
Actividad física con alto riesgo de hipoglucemia | ||
| Enfermedad genética con riesgo alto de hipoglucemia | Embarazo o intención de quedarse embarazada | |||
| ERC y disminución de la TFGe | ||||
CV: cardiovasculares; ERC: enfermedad renal crónica; MCG: monitorización continua de glucosa; TFGe: tasa de filtración glomerular estimada
Conclusiones
La evidencia disponible es suficiente para respaldar la recomendación de incluir la MCG como método estándar en la atención de todas las personas con DM1 y DM2, incluso aquellas con DM2 que no reciben tratamiento con insulina. Muchos otros escenarios clínicos también ameritan usar la MCG para manejar episodios agudos de desregulación glucémica en personas sin diabetes.
