Dermatitis atópica de inicio en el adulto

Puntos clave La dermatitis atópica (DA) de inicio o de novo en adultos puede ser difícil de identificar, incluso para especialistas, debido a su presentación variable1. Los criterios clásicos de identificación están diseñados para la DA infantil y no incluyen características frecuentes en adultos, como lesiones liquenificadas y mayor resistencia a los tratamientos tópicos1. No existen guías específicas ni algoritmos de tratamiento para la DA de inicio en los adultos2. En la fisiopatología, es posible que participen factores genéticos e inmunológicos similares a los de la infancia, pero los factores ambientales juegan un papel importante para la DA de inicio en la edad adulta3. Se requieren criterios diagnósticos más precisos y efectivos y contar con criterios pronósticos que permitan predecir la duración de la DA de inicio en la edad adulta2. Es clave la identificación de biomarcadores que permitan un enfoque más personalizado desde el diagnóstico hasta el seguimiento del tratamiento y educar al paciente para mejorar la comprensión de su enfermedad2.

Epidemiología de la DA de inicio en el adulto

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad heterogénea de la piel, inflamatoria y crónica¹, que afecta aproximadamente al 20 % de los niños y a entre el 2 % y el 5 % de los adultos³. Recientemente se ha observado que existe otro fenotipo de DA ―la DA de novo en la edad adulta― caracterizado por un inicio tardío de la enfermedad en la edad adulta^1,4,5.

El término DA de novo o de inicio en la edad adulta se utilizó por primera vez a principios de la década del 2000 para describir a pacientes diagnosticados de esta enfermedad después de los 18 años⁵.

No obstante, la validez de este concepto sigue siendo debatida, ya que parece ser que algunos pacientes puede que hayan experimentado DA en la infancia y no hayan sido conscientes o no hayan recibido un diagnóstico formal³.

En cuanto a la distribución de esta enfermedad, se ha observado una elevada incidencia en Estados Unidos (53,0 %), mientras que en otras regiones las tasas son más bajas y relativamente constantes: Europa (24,0 %), Asia (21,4 %) y otras áreas (24,3 %). Por otro lado, la enfermedad afecta de manera similar a hombres y mujeres¹.

Desafíos en el diagnóstico de la DA de inicio en la edad adulta

El diagnóstico de la DA de inicio en la edad adulta puede ser un desafío incluso para médicos expertos. Al igual que la DA infantil, se presenta con un exantema rojo crónico, recurrente o persistente, que produce prurito. Sin embargo, la DA de inicio en la edad adulta presenta otras características clínicas que difieren de la infantil¹:

• Se asocia con tasas más bajas de enfermedades atópicas, tales como antecedentes personales y familiares, menor presencia de conjuntivitis o dermatitis en los párpados, y líneas de Dennie-Morgan¹.
• Se asocia con tasas más bajas de dermatitis facial, queilitis, dermatitis en manos y pies, dermatitis en los pezones y xerosis¹.
• Presenta menor afectación de las áreas de flexión, mayor tasa de dermatitis numular y mayor predilección por la cabeza/cuello y las manos/pies¹.
• Diferencias genéticas, de forma que la respuesta de la inmunoglobulina E (IgE) y las mutaciones de pérdida de función de la filagrina no están necesariamente involucradas en el proceso patológico de la enfermedad de inicio en adultos³.

Los criterios más utilizados para diagnosticar la DA en la infancia son los criterios de Hanifin y Rajka, los creados por la Academia Americana de Dermatología, los Criterios del Milenio y las guías del UK Working Party. Todos estos incluyen criterios obligatorios, criterios importantes y criterios asociados que guían el diagnóstico de la DA. Sin embargo, en todas estas guías, la lista de criterios asociados tiende a pasar por alto algunas de las características más frecuentes de la DA de inicio en la edad adulta, como el aumento de la dermatitis en las manos y los pies, la dermatitis en la cara y el cuello, lesiones más liquenificadas y mayor resistencia a los tratamientos tópicos. Esta distinción tiene importantes implicaciones para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes adultos con DA³.

Dado el bajo índice de sospecha para la DA de inicio en los adultos, el diagnóstico se realiza por exclusión. Es crucial considerar otras formas de dermatitis que puede simular DA o solaparse con los síntomas, como por ejemplo³:

• Dermatitis de contacto alérgica: puede afectar con frecuencia los párpados y las manos.
• Dermatitis crónica de las manos: hay quienes la consideran una categoría heterogénea y, en ciertos casos, podría representar un diagnóstico erróneo de psoriasis o infección por dermatofitos.

Para un diagnóstico preciso, se requiere una historia clínica detallada y un examen físico minucioso. Además, pueden ser necesarias pruebas del parche o raspados micológicos.

En el cuadro 1 se resumen algunas enfermedades con las que debe hacerse el diagnóstico diferencial.

Cuadro 1. Diagnóstico diferencial de la dermatitis atópica de inicio en adultos

Dermatitis de contacto Linfoma cutáneo de células T Psoriasis Dermatitis numular Lupus cutáneo Erupción eccematosa por fármacos Dermatomiositis Pénfigo ampolloso urticarial Dermatitis herpetiforme Dermatosis acantolítica transitoria Dermatitis seborreica Infección cutánea (p. ej., impétigo) Dermatitis por molusco Histiocitosis de células de Langerhans Sarna Deficiencia de zinc Inmunodeficiencia (síndrome de Wiskott-Aldrich, síndrome de hiper-IgE)

Fuente: Vakharia et al.⁶

Mecanismos fisiopatológicos de la dermatitis atópica de inicio en la edad adulta

Los mecanismos de la DA de inicio en la edad adulta no se conocen con exactitud¹.

Es posible que los mecanismos genéticos e inmunológicos subyacentes sean idénticos y estén programados desde etapas tempranas de la vida tanto en la DA de inicio en la edad adulta como en la infancia. Sin embargo, los factores ambientales pueden variar a lo largo de la vida¹.

Por ejemplo, un estudio en los Estados Unidos observó que los pacientes nacidos en el extranjero tenían más probabilidades de presentar DA de inicio en la edad adulta que aquellos nacidos en los Estados Unidos. Este fenómeno podría estar relacionado con diferencias en el clima u otros factores ambientales^1,7.

Otra diferencia de esta enfermedad respecto a la de la infancia es la pérdida de función del gen de la filagrina. Un estudio realizado con 241 pacientes con DA encontró que las cuatro mutaciones más frecuentes de pérdida de función del gen de la filagrina se asociaban únicamente con la DA de inicio en la primera infancia (<8 años), pero no con la enfermedad de inicio en la infancia tardía (8-17 años) ni con la de inicio en la edad adulta (≥18 años)¹.

Opciones terapéuticas

En la actualidad no existen guías ni algoritmos de tratamiento específicos para la DA de inicio en la edad adulta. De hecho, pocos estudios han comparado la eficacia del tratamiento de la DA entre adultos y niños, y aún menos entre la DA de inicio en la edad adulta y la de inicio en la infancia⁶.

La mayoría de las guías actuales para el tratamiento de la DA recomiendan un enfoque escalonado del tratamiento, empezando por la educación del paciente en el cuidado e higiene de la piel y en el uso adecuado de humectantes y emolientes. El siguiente paso cuando fracasa este tratamiento es el uso de antiinflamatorios, como corticoesteroides tópicos, inhibidores de la calcineurina y/o inhibidores de la fosfodiesterasa E4. En pacientes para quienes el uso óptimo de emolientes y antiinflamatorios tópicos no es suficiente, el siguiente paso del tratamiento incluye la adición de tratamientos sistémicos orales, biológicos y/o fototerapia.⁶

Dado el gran volumen de evidencia que respalda su eficacia y seguridad, por lo general se prefieren los biológicos y los inhibidores orales de la januscinasa (JAK) a los fármacos sistémicos convencionales⁸.

Fármacos biológicos

• Dupilumab: es un anticuerpo monoclonal IgG4 administrado vía subcutánea que bloquea el receptor α de la interleucina-4 (IL-4Rα), inhibiendo las vías de la IL-4 y la IL-13. En comparación con placebo, dupilumab ha demostrado mejorar o eliminar la dermatitis atópica y los síntomas asociados, así como mejorar la calidad de vida en ensayos clínicos de fase 3 de 16 y 52 semanas de duración. No requiere monitorización. Los efectos adversos más frecuentes son la conjuntivitis y las reacciones en la zona de la inyección⁸.
• Tralokinumab: es un anticuerpo monoclonal IgG4 que bloquea directamente la IL-13. Se ha observado que mejora la DA, el sueño, el prurito y la calidad de vida en ensayos clínicos de fase 3 a las 16 y 52 semanas. El efecto adverso más frecuente es la conjuntivitis. No necesita monitorización⁸.
• Lebrikizumab: es un anticuerpo monoclonal que se une a un epítopo de la IL-13 diferente del que se une el tralokinumab, bloqueando su interacción con el receptor de tipo II (compuesto por las subunidades IL-4Rα/IL-13Rα1). Ha demostrado mejoría de la DA y los síntomas asociados en diferentes ensayos de fase 3. Los efectos adversos más comunes son la conjuntivitis y las reacciones en la zona de la inyección, y tampoco necesita monitorización⁸.
• Nemolizumab: es un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor IL-31Rα, reduciendo el prurito. Ha demostrado mejoría de la gravedad de la DA, el prurito y la calidad de vida en pacientes con DA, aunque sin diferencias significativas en la remisión completa con respecto a placebo. Los efectos adversos más frecuentes son reacciones en el sitio de inyección e infecciones respiratorias leves⁸.

Inhibidores orales de la JAK (januscinasa)

• Abrocitinib: es un inhibidor selectivo de JAK1 que bloquea la señalización de IL-4, IL-13, TSLP e IL-31, disminuyendo la inflamación y el prurito. Tiene una alta eficacia en el control de síntomas, con resultados rápidos en ensayos clínicos. Los principales efectos adversos son las náuseas, el dolor de cabeza y el acné. Las infecciones graves más frecuentes incluyeron neumonía, herpes simple y herpes zóster. Requiere análisis de sangre (hemograma, perfil lipídico, pruebas hepáticas) antes y durante el tratamiento. Está contraindicado en el embarazo y en enfermedades hepáticas y renales graves⁸.
• Upadacitinib: es un inhibidor selectivo de JAK1. Los ensayos clínicos de fase 3 han demostrado que mejora la resolución de la dermatitis atópica y sus síntomas asociados a las 16 semanas. Los eventos adversos más frecuentes son acné, nasofaringitis, infección del tracto respiratorio superior y dolor de cabeza. Las infecciones graves más frecuentes fueron eccema herpético, herpes zóster, neumonía e infección por coronavirus. Es necesario hacer controles periódicos de laboratorio. El riesgo de eventos adversos es mayor en adultos mayores.
• Baricitinib: Inhibidor de JAK1/JAK2 que reduce la actividad de las citocinas inflamatorias. Se ha observado una mejora moderada de la DA. Los eventos adversos más comunes fueron infecciones del tracto respiratorio superior y dolores de cabeza. Las infecciones graves más frecuentes fueron eccema herpético, celulitis, erisipela, neumonía e infecciones por coronavirus.

Necesidades no cubiertas

Los síntomas de la DA  pueden tener un impacto negativo importante en la calidad de vida de los pacientes, con deterioro en los ámbitos social, ocupacional y académico, principalmente como consecuencia de las lesiones cutáneas, el prurito intenso y la alteración del sueño².

Aunque se han producido avances en la comprensión de esta enfermedad, existen importantes necesidades no cubiertas. Se requieren criterios diagnósticos más precisos y efectivos y contar con criterios pronósticos que permitan predecir la duración de la DA de inicio en la edad adulta, lo que facilitaría un manejo más personalizado de la enfermedad².

La identificación de biomarcadores confiables podría ser de gran utilidad en la gestión clínica de los pacientes con DA, abarcando desde el diagnóstico hasta el seguimiento de la enfermedad. Además, la detección de estos biomarcadores no solo optimizaría los objetivos terapéuticos establecidos por el profesional de la salud, sino que también permitiría una toma de decisiones compartida con el paciente, promoviendo un enfoque más centrado en sus necesidades y expectativas².

Por último, es imprescindible dar mayor importancia a la educación del paciente y al desarrollo de herramientas eficaces que le permitan comprender mejor su enfermedad y su tratamiento. Este enfoque integral no solo mejora la adherencia terapéutica, sino que también contribuye a una mejor calidad de vida para quienes padecen dermatitis atópica².

Es necesario un algoritmo diagnóstico claro para adultos que presenten DA de nueva aparición, con el fin de facilitar su reconocimiento y evitar pruebas innecesarias en esta población³.

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