Dra. Beatriz Pérez Suárez
Médico especialista en Dermatología. Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia.
Puntos clave
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Introducción
El manejo de la psoriasis moderada-grave según las guías clínicas o los protocolos puede verse alterado en pacientes que presenten alguna circunstancia o patología que contraindique una práctica o tratamiento1. Así, para poder prestar una atención óptima a todos nuestros pacientes psoriásicos resulta fundamental conocer las peculiaridades de las diferentes terapias en poblaciones especiales.
Psoriasis en la mujer embarazada
La edad media de aparición de la enfermedad psoriásica se cifra en 28 años y el 75 % de los casos en mujeres debutan antes de los 40 años2. Por tanto, la psoriasis en mujeres en edad fértil es una realidad y el dermatólogo debe hacer frente al reto que supone el tratamiento de estas pacientes con deseo gestacional o ya gestantes.
Al contrario de lo que se creía hace unos años, la psoriasis del 44 % de las mujeres gestantes no mejora o, incluso, empeora durante el embarazo, por lo que la terapia en este grupo puede ser necesaria3.
Es fundamental conocer que hay fármacos directamente contraindicados para estas pacientes, como el acitretino4 o el metotrexato5, sin olvidar los psoralenos utilizados en la fotoquimioterapia y rayos ultravioleta A (PUVA)6, el dimetilfumarato7 o el apremilast8.
Sin embargo, la radiación ultravioleta B (UVB) de banda estrecha parece ser una opción segura9 en mujeres embarazadas.
Aunque la experiencia con ciclosporina A es limitada10, puede ser una opción viable de tratamiento en estas pacientes si el beneficio supera el riesgo de prematuridad.
En cuanto a los tratamientos biológicos disponibles en España, tanto infliximab como adalimumab podrían utilizarse si el beneficio supera el riesgo, aunque el único que no atraviesa la barrera placentaria y tiene indicación de la Agencia Europea del Medicamento para mujeres embarazadas y lactantes es el certolizumab pegol9.
Por tanto, en mujeres gestantes, lo más seguro es utilizar:
- UVB de banda estrecha como fototerapia.
- Ciclosporina A como fármaco moderador de la enfermedad.
- Certolizumab pegol como tratamiento biológico.
Psoriasis en la insuficiencia cardíaca digestiva
La insuficiencia cardíaca congestiva es la dificultad para el correcto bombeo de la sangre del corazón y puede verse agravada tanto por un síndrome metabólico coexistente como a consecuencia de fármacos utilizados para la psoriasis. Por tanto, el primer paso en el manejo de estos pacientes debe dirigirse al control de la obesidad, implementando hábitos saludables (dieta, ejercicio, abandono de alcohol y tabaco), así como al control de la hipertensión, la diabetes y la hiperlipidemia, iniciando si se precisa tratamiento con estatinas y/o antihipertensivos11.
En cuanto al uso de fármacos antipsoriásicos sistémicos, se pueden utilizar en estos pacientes tanto metotrexato como, fototerapia, apremilast y dimetilfumarato.
Los biológicos de clase anti factor de necrosis tumoral α, sobre todo en dosis altas (por ejemplo, etanercept a 150 mg/semana o infliximab a 10 mg/kg)12 están contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardíaca moderada-grave (clase III-IV de la New York Heart Association), mientras que el resto de las familias (inhibidores de las interleucinas [IL] 12-23, IL-17A, IL-23) no contemplan esta restricción.
Psoriasis en la población pediátrica
La psoriasis infantil tiene una prevalencia estimada en torno al 1 % y representa el 4 % de las consultas dermatológicas en menores de 16 años13. Su manejo adecuado es clave en este grupo vulnerable, dado el impacto estigmatizante y negativo en la calidad de vida de estos pacientes y en la posibilidad de desarrollar comorbilidades tempranas.
Los tratamientos sistémicos contraindicados o sin indicación según ficha técnica para este grupo de edad son la fototerapia, apremilast, dimetilfumarato y ciclosporina A.
Se pueden utilizar acitretina y metotrexato oral para el tratamiento de la psoriasis en pacientes pediátricos.
En cuanto a las terapias biológicas, adalimumab14 y etanercept15 pueden emplearse en niños mayores de 2 años, mientras que infliximab16, ustekinumab17, secukinumab18 e ixekizumab19 tienen indicación en niños a partir de 6 años. Brodalumab20, guselkumab21, tildrakizumab22 y risankizumab23 no están indicados en población pediátrica.
Psoriasis en pacientes con hepatopatías
El hígado graso no alcohólico es una de las comorbilidades que con frecuencia puede presentar la enfermedad psoriásica, encontrándose en este contexto cuadros de hígado graso no alcohólico de mayor gravedad y peor pronóstico que en la población general24. Además, los pacientes con psoriasis también pueden ser portadores de virus de hepatitis B (VHB) o C (VHC).
El cribado precoz de estas patologías hepáticas es fundamental, ya que hay fármacos antipsoriásicos sistémicos que son hepatotóxicos o que producen inmunosupresión y podrían agravar o desarrollar una infección latente.
Así, en el contexto de psoriasis y hepatopatía hay que evitar el metotrexato y extremar la precaución con la ciclosporina A y la acitretina. Se pueden utilizar tanto dimetilfumarato como apremilast.
Los tratamientos biológicos no deben administrarse en infecciones activas (VHB, VHC) y la mayoría no se ha estudiado en poblaciones con insuficiencia hepática (infliximab, etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, brodalumab, guselkumab, tildrakizumab), aunque la ficha técnica de risankizumab recoge la baja probabilidad de que esta afección repercuta negativamente en la farmacocinética, siendo innecesario ajustar la dosis21 en estos pacientes.
Psoriasis en pacientes con insuficiencia renal
Los pacientes con un aclaramiento de creatinina disminuido precisan una monitorización estrecha de la función renal si son tratados con ciclosporina A. Si el aclaramiento cae por debajo de los 30 ml/min (insuficiencia renal grave), se debe evitar el uso de metotrexato y de dimetilfumarato y reducir a la mitad la dosis diaria de apremilast.
La acitretina y la fototerapia se pueden utilizar sin restricciones en este grupo de pacientes.
Los tratamientos biológicos de cualquier clase (anti-TNF, anti-IL-12-23, anti-IL-17, anti-IL-23) son fármacos seguros en pacientes que presentan insuficiencia renal.
Psoriasis en pacientes oncológicos
Parece que los pacientes con enfermedad psoriásica tienen un ligero aumento del riesgo de desarrollar cáncer, siendo los linfomas y los tumores queratinocíticos los más frecuentes, según un reciente metaanálisis25. Por el contrario, dicha revisión no encontró relación entre el tratamiento de estos pacientes con biológicos y el desarrollo de tumores malignos.
Para aquellos pacientes psoriásicos que ya han desarrollado un tumor, se ha de considerar el uso de terapias no inmunosupresoras.
Así, se debe evitar la ciclosporina A, debido al riesgo de desarrollar tanto linfomas como neoplasias cutáneas, mientras que se permite la utilización de metotrexato (excepto si hay discrasias sanguíneas preexistentes, como hipoplasia de la médula ósea, leucopenia, trombocitopenia o anemia significativa), acitretina, apremilast y dimetilfumarato.
En cuanto a los agentes biológicos, se deben extremar las precauciones con el empleo de anti-TNF-α y de ustekinumab. En cambio, los anti-IL-17 y los anti-IL-23 serían adecuados para el tratamiento de los pacientes oncológicos, ya que sus fichas técnicas no señalan contraindicación ni precauciones especiales de empleo en este grupo poblacional.
En la tabla 1 se muestra un resumen del tratamiento de la psoriasis en poblaciones especiales.
Tabla 1. Tratamiento de la psoriasis en poblaciones especiales
Tipo de paciente/patología | Fármacos recomendados | Fármacos no recomendados o contraindicados |
Mujer embarazada | Radiación ultravioleta B
Ciclosporina A Certolizumab pegol Infliximab Adalimumab |
Acitretina
Metotrexato Psoralenos (PUVA) Dimetilfumarato Apremilast |
Insuficiencia cardíaca congestiva | Metotrexato
Fototerapia Apremilast Dimetilfumarato Biológicos anti-IL-12-23, IL-17, IL-23 |
Biológicos de clase anti factor de necrosis tumoral (TNF) α
Ciclosporina A* Acitretina*
*Evitar por el riesgo de empeoramiento de factores cardiovasculares
|
Población pediátrica | Acitretina
Metotrexato Adalimumab Etanercept Infliximab Ustekinumab Secukinumab Ixekizumab |
Fototerapia
Apremilast Dimetilfumarato Ciclosporina A Brodalumab Guselkumab Tildrakizumab Risankizumab |
Hepatopatía | Dimetilfumarato
Apremilast |
Metotrexato |
Insuficiencia renal | Acitretina
Fototerapia Tratamientos biológicos de cualquier clase |
Ciclosporina A (monitorización intensa)
Metotrexato Dimetilfumarato |
Pacientes oncológicos | Metotrexato
Acitretina Apremilast Dimetilfumarato Anti-IL-17 Anti-IL-23
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Ciclosporina A
Anti-TNF-α Anti-IL-12-23 |
PUVA: fotoquimioterapia con psoralenos y rayos ultravioleta A
Bibliografía
- López-Estebaranz JL, de la Cueva-Dobao P, de la Torre Fraga C, Galán Gutiérrez M, González Guerra E, Mollet Sánchez J, et al. Manejo de la psoriasis moderada-grave en condiciones de práctica habitual en el ámbito hospitalario español. Actas 2009;100(2009):277-86. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-manejo-psoriasis-moderada-grave-condiciones-practica-articulo-S0001731018301753
- Tauscher AE, Fleischer AB Jr, Phelps KC, Feldman SR. Psoriasis and pregnancy. J Cutan Med Surg. 2002;6(6):561-70. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10227-001-0147-1
- Murase JE, Chan KK, Garite TJ, Cooper DM, Weinstein GD. Hormonal effect on psoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol. 2005;141(5):601-6. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/394924
- Ficha técnica Acitretina. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=74727
- Ficha técnica Metotrexato. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/ft/40698/FT_40698.pdf
- Ficha técnica Metoxaleno. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/70858/FT_70858.html.pdf
- Ficha técnica Dimetilfumarato. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=1171201001
- Ficha técnica Apremilast. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=114981001
- Belinchón I, Velasco M, Ara-Martín M, Armesto Alonso S, Baniandrés Rodríguez O, Ferrándiz Pulido L, et al. Consenso sobre las actuaciones a seguir durante la edad fértil, el embarazo, el posparto y la lactancia en pacientes con psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2021;112:225-41. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-consenso-sobre-actuaciones-seguir-durante-articulo-S0001731020304087
- Ficha técnica Ciclosporina A. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/60320/60320_ft.pdf
- González-Gay MA, González-Vela C, González-Juanatey C. Psoriasis: una enfermedad cutánea relacionada con riesgo cardiovascular elevado. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(7):595-8. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-linkresolver-psoriasis-una-enfermedad-cutanea-relacionada-S0001731012000634
- Santos G, Martín R, Rosas J. Enfermedad cardiovascular y anti TNF: consideraciones sobre la eficacia y seguridad de la terapia biológica en Reumatología. Rev Sociedad Val Reuma. 2008;2(4):21-3. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3122273
- Azaña Defez JM, Martínez Martínez ML. Psoriasis en la infancia y adolescencia. Pediatr Integral. 2016;XX(4):234-43. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2016-05/psoriasis-en-la-infancia-y-adolescencia/
- Ficha técnica Adalimumab. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=1161164001
- Ficha técnica Etanercept. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/99126013/FT_99126013.html#
- Ficha técnica Infliximab. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=99116001
- Ficha técnica Ustekinumab. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=108494004
- Ficha técnica Secukinumab. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=114980003
- Ficha técnica Ixekizumab. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=1151085004
- Ficha técnica Brodalumab. Agencia Europea del Medicamento. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/kyntheum-epar-product-information_es.pdf
- Ficha técnica Guselkumab. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=1171234001
- Ficha técnica de Tildrakizumab. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=1181323001
- Ficha técnica Risankizumab. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Madrid. Centro de información de medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/publico/detalle.html?nregistro=1191361003
- Carrascosa JM, Bonanad C, Daudén E, Botella R, Olveira-Martín A. Psoriasis e hígado graso no alcohólico. Actas Dermosifiliogr. 2017;108(6):506-14. Disponible en: https://www.actasdermo.org/es-linkresolver-psoriasis-e-higado-graso-no-S0001731017300674s.
- Vaengebjerg S, Skov L, Egeberg A, Loft ND. Prevalence, Incidence, and Risk of Cancer in Patients with Psoriasis and Psoriatic Arthritis: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol. 2020;156(4):421-9. Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/fullarticle/2760694