Diabetes de tipo 2 y menopausia

Puntos clave Se ha sugerido que la diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) podría predisponer a las mujeres a una menopausia temprana1, aunque hay estudios que no han encontrado esta asociación2. El tratamiento de reposición hormonal (TRH) tiene un efecto favorable sobre la homeostasis de la glucosa tanto en las mujeres con DM2 como en las mujeres sin DM23–5. No se debe evitar el TRH en las mujeres con DM2, aunque se recomienda evaluar el riesgo cardiovascular (RCV) de manera individualizada para elegir el tratamiento más adecuado3,4. Las medidas higiénico-dietéticas constituyen la piedra angular del tratamiento de la DM2 en el climaterio3. La metformina es el tratamiento de primera línea de la DM2 durante y después de la menopausia. Los inhibidores de la dipeptidil··peptidasa 4 (iDPP-4) y los agonistas del receptor del péptido glucagonoide de tipo 1 (arGLP1) pueden ser útiles como tratamiento de segunda línea gracias a su efecto neutral o favorable sobre el metabolismo óseo3.

Introducción

La DM2 es una enfermedad frecuente entre las mujeres después de la menopausia⁵. Desde 2015 a 2030, se prevé que la población mundial mayor de 60 años aumente un 56 % (de 901 millones a 1400 millones). Para 2050 se espera que alcance casi los 2100 millones. Por tanto, el número de mujeres posmenopáusicas con DM crecerá de forma sustancial³.

La menopausia es el cese permanente de la menstruación debido a la disminución del número de ovocitos que resulta en una reducción abrupta del estradiol endógeno³. La menopausia natural suele ocurrir alrededor de los 51 años, con un intervalo de 40-62 años en los países con ingresos altos¹. Durante la transición a la menopausia, las mujeres experimentan cambios metabólicos que aumentan el riesgo de DM2 y que empeoran la disglucemia en mujeres con DM2 ya conocida^1,3.

Efecto de la diabetes de tipo 2 en la edad de la menopausia

Pocos estudios han evaluado la edad de la menopausia natural en mujeres con DM2, ya que esta enfermedad suele aparecer después de la menopausia¹.

En general, las mujeres con DM2 no muestran diferencias relevantes en la edad de la menopausia en comparación con mujeres sanas, aunque algunos estudios han identificado cierta tendencia hacia una menopausia más temprana¹. Por ejemplo, un estudio que incluyó 6079 mujeres de 40-59 años procedentes de 11 países latinoamericanos mostró que las mujeres con DM2 <45 años tenían 3 veces más riesgo de menopausia temprana que las mujeres sin DM2⁶.

Tratamiento de reposición hormonal para las mujeres con diabetes de tipo 2

El TRH está indicado en aquellas mujeres que presentan síntomas vasomotores o climatéricos (sofocos y sudores nocturnos)⁷.

Hoy en día, los beneficios y riesgos del TRH en las mujeres con DM2 siguen siendo un tema controvertido³. Sin embargo, todo apunta a que el TRH mejora la glucemia, la resistencia a la insulina y otros componentes del síndrome metabólico en las mujeres con DM2³. Un metanálisis que incluyó 107 ensayos clínicos aleatorizados mostró que el TRH reduce un 36 % la glucemia en ayunas y la resistencia a la insulina. El TRH también mejoró otros parámetros de RCV, incluidos los lípidos, la presión arterial y parámetros relacionados con la coagulación^4,8.

El efecto beneficioso del TRH sobre el control glucémico parece deberse a varios mecanismos fisiológicos, tales como la alteración de la distribución de la grasa corporal, la disminución de la resistencia a la insulina y el aumento de la secreción de insulina⁴.

A pesar de los beneficios del TRH sobre el control glucémico, el TRH se prescribe un 50 % menos en las mujeres con DM2 que en la población general^1,3,4.

Es probable que esto se deba a que, en el pasado, la DM2 se consideraba equivalente a enfermedad cardiovascular, y este motivo aún disuade a muchos médicos de prescribir TRH a mujeres con DM2^3–5.

La DM2 no contraindica el TRH³. De hecho, los beneficios del TRH sobre el control de la glucemia hacen que las mujeres con DM2 sean unas candidatas excelentes para este tratamiento, siempre que se evalúe cuidadosamente su RCV de manera individualizada^3,4. Además, es posible que los síntomas climatéricos sean más graves en las mujeres con DM2⁹.

En las mujeres con DM2 y síntomas climatéricos molestos, se debe valorar prescribir TRH en aquellas que cumplan las siguientes características:  (1) <60 años de edad, (2) <10 años desde la última menstruación y (3) que no tengan un RCV alto^4,7.

En las mujeres con RCV alto o con complicaciones de la DM2, los tratamientos no hormonales son mejor opción⁹.

Parece que los estrógenos orales —utilizados en dosis adecuadas— son más beneficiosos en cuanto a la mejoría de la sensibilidad a la insulina y la glucemia en comparación con las dosis bioequivalentes de estradiol transdérmico. Por su parte, la vía transdérmica de administración de estrógenos tiene efectos más favorables sobre los marcadores inflamatorios y los triglicéridos, y confiere menor riesgo de tromboembolia venosa⁴. De acuerdo con esto, la Sociedad Europea de Menopausia y Andropausia (EMAS) recomienda las siguientes opciones terapéuticas en función del RCV³:

• En las mujeres con DM2 y RCV bajo, se recomiendan los estrógenos orales.
• En las mujeres con DM2 y obesidad u otro factor de RCV, o en las mujeres con DM2 y RCV moderado, se recomienda el 17β-estradiol transdérmico.

En cuanto al uso de progestágenos en las mujeres con DM2 que conserven el útero, la EMAS recomienda utilizar aquellos con efectos mínimos sobre el metabolismo de la glucosa, como la progesterona, la didrogesterona o la noretisterona transdérmica³.

Para decidir si empezar TRH, el tipo de tratamiento y la dosificación, se deben tener en cuenta el perfil de riesgo cardiometabólico y las preferencias de la mujer¹.

En cualquier caso, se necesitan más ensayos clínicos aleatorizados que guíen a los médicos en el abordaje del TRH en las mujeres con DM¹.

Tratamiento de la diabetes de tipo 2 en las mujeres durante y después de la menopausia

Muchos de los efectos adversos metabólicos de la menopausia se pueden contrarrestar con medidas higiénico-dietéticas, tales como seguir una dieta óptima, aumentar la actividad física, dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol. Sin embargo, a la larga, la mayoría de las mujeres posmenopáusicas con DM2 requerirán tratamiento farmacológico³.

Medidas higiénico-dietéticas

Las medidas higiénico-dietéticas constituyen la piedra angular del tratamiento de la DM2 en las mujeres en el climaterio^3,5.

La pérdida de peso es un aspecto muy importante del tratamiento y la prevención de la DM2. Sin embargo, dadas la afectación de la salud ósea y la sarcopenia características del climaterio, se recomienda una pérdida de peso gradual y moderada (5 %-7 % del peso corporal inicial al año). Una dieta de 1200-1500 kcal/día o que produzca un déficit de 500-750 kcal/día puede conducir a la pérdida de peso deseada³.

En el cuadro 1 se recogen las recomendaciones nutricionales de la EMAS específicas para las pacientes con DM2 durante o después de la menopausia³.

Cuadro 1. Recomendaciones nutricionales para las mujeres con DM2 durante o después de la menopausia

Evitar el consumo de grasas saturadas en favor de las monoinsaturadas y poliinsaturadas Reducir la cantidad total de hidratos de carbono y priorizar los derivados de frutas y cereales integrales Consumir proteínas procedentes de pescado, aves de corral o productos lácteos desnatados Consumir frutos secos y semillas Mantener una ingesta adecuada de calcio y vitamina D Reducir la ingesta de alcohol y sal

Fuente: EMAS³.

En las mujeres >50 años con riesgo de fractura, la EMAS recomienda una ingesta diaria de calcio y vitamina D de 1000-1200 mg y 600-800 UI, respectivamente³.

El ejercicio físico previene el aumento de peso y la atrofia muscular y mejora la calidad ósea y el control glucémico. Se debe alentar a las mujeres con DM2 a practicar ejercicio físico aeróbico regular: al menos 150 min de ejercicio moderado o 75 min de ejercicio intenso a la semana. También deben realizar ejercicio anaeróbico dirigido a entrenar los principales grupos musculares³.

Dejar de fumar constituye una recomendación esencial para las mujeres con DM2 durante o después de la menopausia, ya que el tabaquismo es un factor de riesgo importante para muchas enfermedades asociadas con la menopausia y el envejecimiento, como las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y el cáncer³.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos utilizados para tratar la DM2 tienen diferentes efectos metabólicos, cardiovasculares y óseos. El medicamento más adecuado para cada mujer se debe seleccionar en función de dichos efectos, la comorbilidad y las características específicas de la paciente³.

La EMAS recomienda la metformina como tratamiento de primera línea y establece que los inhibidores de la dipeptidil··peptidasa 4 (iDPP-4) y los agonistas del receptor del péptido glucagonoide de tipo 1 (arGLP1) pueden ser útiles como tratamiento de segunda línea gracias a su efecto favorable (o al menos neutral) sobre el metabolismo óseo³.

Las glitazonas y, probablemente, la canagliflozina se deben evitar en las mujeres posmenopáusicas con mayor riesgo de fractura^3,10. La insulina debe utilizarse con precaución en estas pacientes para evitar la hipoglucemia⁵.

Muchas mujeres presentan hipertensión arterial después de la menopausia, por lo que es conveniente controlar la presión arterial y evitar la hipotensión para, a su vez, evitar las caídas. Por la misma razón, también es crucial descartar retinopatía y neuropatía al menos una vez al año en estas pacientes⁵.

Conclusiones

La estrategia terapéutica para las mujeres con DM2 después de la menopausia debe apuntar a maximizar los beneficios para la salud metabólica, cardiovascular y ósea, con el mínimo de efectos adversos. No hay que olvidar que las mujeres pasarán más de un tercio de su vida en el periodo posmenopáusico.

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