RESUMEN
La hiperplasia benigna de próstata (HBP) está presente en aproximadamente el 8 % de los hombres mayores de 40 años y hasta en el 90 % de los hombres mayores de 90 años. El término hiperplasia benigna de próstata se refiere al aumento del tamaño de la próstata y puede ser asintomático o causar síntomas del tracto urinario inferior (STUI). En función de la gravedad de los síntomas, se recomiendan cambios de los hábitos de vida, tratamiento farmacológico o tratamiento quirúrgico.
COMENTARIO
Los factores de riesgo de HBP más comunes son la edad, la obesidad, la diabetes mellitus de tipo 2, el consumo excesivo de alcohol y el sedentarismo.
Por otro lado, los STUI también pueden estar causados por otros factores, como la cafeína y algunos fármacos: diuréticos, anticolinérgicos, antihistamínicos de primera generación, agonistas de los receptores adrenérgicos αbloqueantes de los receptores adrenérgicos β y bloqueantes de los canales de calcio. Se recomienda retirar estos medicamentos en hombres con STUI, siempre que sea posible.
Los síntomas de HBP se clasifican en obstructivos e irritativos; ambos tipos pueden presentarse combinados:
- Síntomas obstructivos: sensación de vaciado incompleto, dificultad para iniciar la micción, poca fuerza del chorro miccional, micción intermitente.
- Síntomas irritativos: disuria, nicturia, necesidad imperiosa de orinar, polaquiuria.
La intensidad de los síntomas no tiene una clara correlación con el tamaño de la próstata.
La Asociación Americana de Urología ha elaborado un índice con una serie de preguntas para determinar la gravedad de los síntomas, llamado American Urologic Association Symptom Index (AUASI) o International Prostate Symptom Score (IPSS). Este índice se usa para ayudar a escoger el tratamiento inicial y para valorar su eficacia. Cada pregunta se puntúa entre 0 (ninguna vez) y 5 (casi siempre). La puntuación del IPSS clasifica la HBP en función de la intensidad de los síntomas: asintomática (0 puntos), síntomas leves (1 a 7 puntos), síntomas moderados (8 a 19 puntos) y síntomas intensos (20 a 35 puntos).
Seis de las preguntas responden a lo siguiente: En el último mes, ¿con qué frecuencia has experimentado los siguientes síntomas?
- Sensación de no haber vaciado la vejiga por completo al terminar de orinar.
- Necesidad de orinar menos de 2 horas después de la última micción.
- La micción se interrumpe y vuelve a empezar.
- Dificultad para aguantarse las ganas de orinar.
- Chorro de orina débil.
- Necesidad de apretar o hacer fuerza para poder empezar a orinar.
La séptima pregunta es la siguiente:
- ¿Cuántas veces te levantas por la noche para orinar? (Esta pregunta se puntúa con 1 punto por cada vez que se levanta, con un máximo de 5 puntos).
Aunque no forma parte de la puntuación, hay una última pregunta, que evalúa la calidad de vida:
- ¿Cómo te sentirías si tuvieras que pasar el resto de tu vida con los síntomas prostáticos tal como los tienes ahora? (Esta pregunta varía desde «encantado» hasta «fatal»).
La exploración física de los hombres con STUI incluye un tacto rectal y una exploración neurológica dirigida a descartar enfermedades neurológicas causantes de STUI. El tacto rectal tiene a infravalorar el volumen de la próstata, pero puede detectar nódulos, en cuyo caso es necesaria una biopsia.
En cuanto a las pruebas complementarias, debe solicitarse un análisis de la orina para excluir infecciones —que pueden ser la causa de los síntomas—, así como hematuria, que no es frecuente en la HBP y obliga a un estudio más detallado. El PSA debe considerarse en hombres con una esperanza de vida de al menos 10 años que lo deseen como cribado, siempre tras informarles de los riesgos y el alcance limitado de los beneficios. Si se sospecha obstrucción urinaria, se solicita un análisis de la función renal y una ecografía con medición del volumen residual. Los test de imagen y las pruebas urodinámicas no se hacen de rutina en todos los hombres con sospecha de HBP.
Los hombres con síntomas leves (IPSS entre 0 y 7) no precisan tratamiento, aparte del no farmacológico. Este consiste en lo siguiente:
- Moderar el uso de alcohol y cafeína.
- Evitar medicamentos que pueden causar STUI.
- Limitar la sal.
- Seguir un horario para orinar.
- No beber desde 1-2 horas antes de acostarse.
Para los hombres con síntomas moderados (IPSS >8) o con síntomas leves que afectan a la calidad de vida, se recomienda tratamiento farmacológico. Los fármacos más usados son los bloqueantes α y los inhibidores de la 5α-reductasa.
- Bloqueantes α. Pueden ser no selectivos (doxazosina, terazosina) o selectivos (silodosina, alfuzosina, tamsulosina), que actúan solo en los receptores localizados en el tracto urinario. Con independencia de su selectividad, los bloqueantes α reducen en promedio el índice IPSS entre 4 y 6 puntos. Por lo general, tardan 1 semana en aliviar los síntomas, aunque pueden tardar hasta 4 semanas.
Los bloqueantes α no selectivos son los que tienen mayor riesgo de causar hipotensión postural y caídas; por ello, se debe empezar con dosis bajas y subir la dosis de manera progresiva durante unas semanas. En general, los bloqueantes α no deben asociarse a inhibidores de la fosfodiesterasa 5, debido al riesgo de hipotensión.
- Inhibidores de la 5α-reductasa. La finasterida y la dutasterida pueden reducir el tamaño de la próstata hasta un 25 % y reducir el IPSS 4-5 en los hombres con un mayor tamaño prostático, pero su efecto se observa más tarde que el de los bloqueantes α (2-6 meses). A diferencia de estos, los inhibidores de la 5α-reductasa se asocian a menor riesgo de retención urinaria y de necesidad de intervenir quirúrgicamente. Estos fármacos deben usarse solo en hombres con próstatas voluminosas.
Los efectos adversos más frecuentes son la disminución de la libido y la eyaculación, disfunción eréctil y ginecomastia.
Dado que el PSA desciende aproximadamente un 50 % a los 6 meses de comenzar el tratamiento con inhibidores de la 5α-reductasa, cualquier aumento del PSA debe evaluarse.
- Combinación de bloqueantes α e inhibidores de la 5α-reductasa. Son una opción en los pacientes con STUI asociados a un aumento demostrado del tamaño de la próstata. Los efectos adversos son mayores que los de la monoterapia.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa 5. En un estudio de 12 semanas, el tadalafilo diario mejoró el IPSS en 3,8 puntos. Los efectos adversos incluyen cefalea, dispepsia, dolor de espalda, rubefacción y congestión nasal.
En cuanto a los medicamentos alternativos, una revisión Cochrane de 2012 concluyó que Serenoa repens no mejoraba el flujo urinario ni el tamaño prostático. Tampoco hay suficientes pruebas científicas para recomendar otros tratamientos.
Los hombres en quienes el tratamiento farmacológico no alivia los síntomas o que tienen otras comorbilidades (infecciones de tracto urinario, hematuria, insuficiencia renal o litiasis vesical) son candidatos a tratamiento quirúrgico. La intervención quirúrgica más común es la resección transuretral de próstata. Las complicaciones de dicha intervención son las infecciones de tracto urinario, la disfunción eréctil, la hematuria, la eyaculación retrógrada y la estenosis uretral. Además, aproximadamente, del 5 % al 10 % de los hombres necesitarán repetir la resección transuretral de próstata pasados 10 años. Existen otras técnicas menos invasivas, pero tienen mayor riesgo de necesitar una reintervención.
En conclusión, la hiperplasia benigna de próstata es una patología común en hombres, que aumenta con la edad y causa STUI. El tratamiento farmacológico más usado son los bloqueantes α y los inhibidores de la 5α-reductasa. En caso de complicaciones o de inefectividad del tratamiento farmacológico, se recomienda el tratamiento quirúrgico.
