QUIZ: ¿Cuánto sabes de la hiperplasia benigna de próstata?
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1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera respecto de la hiperplasia benigna de próstata (HBP)?

Correct!Wrong!

La hiperplasia benigna de la próstata es un diagnóstico histológico caracterizado por la proliferación del epitelio, el músculo liso y el tejido conectivo de la glándula prostática1. La hiperplasia produce el aumento benigno de la próstata, que es una causa frecuente (aunque no la única) de obstrucción infravesical y de síntomas del tracto urinario inferior1-3. La obstrucción infravesical causada por el aumento del tamaño de la próstata se denomina obstrucción prostática benigna3.

2. ¿Cuál es la prevalencia de la HBP y los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) entre los hombres de 50 años?

Correct!Wrong!

La HBP es un problema frecuente que afecta a la calidad de vida en aproximadamente un tercio de los hombres mayores de 50 años4. Se ha observado una prevalencia histológica de HBP del 8 %, 50 % y 80 % en la cuarta, sexta y novena década de la vida, respectivamente5.

La prevalencia de la HBP y los STUI es del 50 % al 75 % entre los hombres de 50 años y mayor del 80 % a partir de los 70 años6.

Los STUI son una causa frecuente de consulta en atención primaria, sobre todo en varones mayores de 40 años7. Dado que estos síntomas se asocian fuertemente con el envejecimiento, es probable que los costes aumenten con los futuros cambios demográficos3.

3. ¿Cuál de las siguientes es la principal alteración morfológica de la vejiga secundaria a la obstrucción del flujo urinario por el agrandamiento benigno de la próstata?

Correct!Wrong!

El aumento de presión vesical secundaria a la obstrucción del flujo urinario induce la remodelación de la estructura de la vejiga. Inicialmente, se produce hipertrofia del detrusor ―principal alteración morfológica de este proceso―, que contrarresta la resistencia uretral y permite que la función vesical permanezca relativamente normal. Sin embargo, junto con la remodelación del detrusor, aumenta gradualmente el tejido conectivo entre las fibras musculares y disminuye la elasticidad de la vejiga2,8.

La hipertrofia muscular y la fibrosis producen una reducción significativa del flujo sanguíneo del detrusor. Inicialmente, la isquemia es focal y activa la angiogénesis. Posteriormente, la fibrosis induce la expresión de factores que inhiben la angiogénesis y se generaliza la isquemia tisular, lo cual lleva a la disfunción contráctil y al daño de la inervación colinérgica de la vejiga2,8.

Así, la obstrucción de la salida de la vejiga sin intervención médica conlleva una deficiencia funcional grave, por lo que su diagnóstico precoz y tratamiento son claves para evitar la progresión de la enfermedad8.

Puedes ver un gráfico de este proceso en este artículo.

4. ¿Cuál de los siguientes síntomas de la HBP es un síntoma de llenado?

Correct!Wrong!

La obstrucción prostática benigna provocada por la HBP es una forma de obstrucción infravesical que representa un vínculo fisiopatológico clave entre el agrandamiento benigno de la próstata y los STUI3,8.

Los STUI (tabla 1) son prevalentes, causan molestias y afectan negativamente a la calidad de vida de los pacientes3. La mayoría de los hombres de edad avanzada tienen al menos un STUI; sin embargo, a menudo son leves o poco molestos, lo cual retrasa la consulta7,9.

El vaciamiento incompleto de la vejiga causa estasis y predispone a la formación de cálculos vesicales y a las infecciones del tracto urinario. La obstrucción urinaria prolongada, aunque sea incompleta, puede causar hidronefrosis y comprometer la función renal11.

La progresión de la HBP se define por el deterioro de variables clínicas como los STUI, la calidad de vida, el flujo máximo o las complicaciones, como la retención urinaria aguda y la necesidad de cirugía. Identificar pacientes con riesgo de progresión de la HBP es crucial para optimizar su abordaje terapéutico y evitar las complicaciones12.

Tabla 1. Clasificación de los STUI3,7

Síntomas de llenado* Síntomas de vaciado** Síntomas posmiccionales
Urgencia Chorro débil Sensación de vaciado incompleto
Nicturia Micción intermitente Goteo posmiccional
Polaquiuria Retardo
Incontinencia Esfuerzo miccional
* Irritativos
** Obstructivos

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la presentación clínica de los pacientes con HBP es correcta?

Correct!Wrong!

No todos los hombres con HBP tienen STUI y no todos los hombres con STUI tienen HBP3,10. El origen de estos síntomas es multifactorial y pueden deberse a otras causas, como disfunciones vesicales y afecciones no urológicas3.

En la visita inicial de todo hombre con STUI, junto con la historia clínica, la Asociación Europea de Urología (EAU, por sus siglas en inglés) recomienda obtener un cuestionario validado, como el IPSS (International Prostate Symptoms Score), para objetivar y cuantificar los síntomas3.

El IPSS consta de 8 ítems. Las primeras 7 preguntas interrogan sobre la intensidad de los STUI durante los últimos 30 días. Una vez completadas, se obtiene una puntuación que clasifica la intensidad de los síntomas en leve, moderada o grave. Una variación de la puntuación de 3 o más puntos se considera clínicamente significativa13. La octava pregunta evalúa el grado en que los síntomas afectan a la calidad de vida. La puntuación de 4 o más se relaciona con una afectación importante de la calidad de vida13.

El IPSS sirve para valorar la necesidad de tratamiento farmacológico, evaluar la eficacia del tratamiento y hacer el seguimiento del paciente. Puede rellenarlo el paciente o el profesional sanitario y debe repetirse en las visitas sucesivas3,13.

La exploración física debe incluir el tacto rectal, que es la manera más simple de evaluar el volumen de la próstata, aunque su correlación con el volumen real es escasa3.

En cuanto a las pruebas complementarias, son las siguientes:

  • Análisis de orina (por sedimento urinario o tira reactiva): para identificar afecciones, como infecciones del tracto urinario, microhematuria y diabetes mellitus3.
  • Antígeno prostático específico (PSA): en el 30 %‑50 % de los hombres con HPB, los niveles séricos de PSA pueden estar moderadamente elevados, según el tamaño de la próstata y el grado de obstrucción11. El PSA es un fuerte predictor del crecimiento de la próstata: su valor basal puede predecir el riesgo de retención urinaria aguda y de cirugía relacionada con el agrandamiento prostático benigno3.
La EUA recomienda su medición si contribuye en el tratamiento y/o en la toma de decisiones, y si el diagnóstico de cáncer de próstata cambia el abordaje del paciente3.
  • Función renal: debe determinarse si la evaluación clínica o la presencia de hidronefrosis o de residuo posmiccional significativo hacen sospechar insuficiencia renal. También debe valorarse si se sopesa el tratamiento quirúrgico3.
  • Ecografía prostática: puede realizarse por vía transabdominal o transrectal. La ecografía por vía transrectal supera al tacto rectal y a la ecografía transabdominal en la medición del volumen de la glándula. El volumen prostático es un parámetro predictor de la progresión de los síntomas y el riesgo de complicaciones3.
Debe practicarse cuando se valora el tratamiento médico, si ayuda a la toma de decisiones. Es importante antes del tratamiento con inhibidores de la 5α-reductasa. También está indicada cuando se piensa en la posibilidad de tratamiento quirúrgico3.
  • Residuo posmiccional: puede evaluarse mediante ecografía transabdominal o cateterización. El seguimiento de la variación de su volumen a lo largo del tiempo puede ser útil para identificar a los pacientes con riesgo de obstrucción urinaria aguda, lo cual es de particular importancia en pacientes que usan medicamentos antimuscarínicos3.
  • Uroflujometría: Debe practicarse antes del tratamiento médico o invasivo, pero no se recomienda en la evaluación inicial del paciente con STUI3.

6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto del tratamiento de los STUI?

Correct!Wrong!

Muchos hombres con HBP y STUI no están lo suficientemente preocupados por sus síntomas como para necesitar tratamiento. No obstante, todos deben evaluarse para establecer la gravedad de los síntomas y diferenciar entre los pacientes sin complicaciones –la mayoría– y aquellos con complicaciones3.

Para pacientes con síntomas leves (IPSS entre 0 y 7), la conducta expectante es una opción viable y segura. Para este grupo de pacientes se establece una vigilancia activa periódica y medidas que incluyen reducir la toma de líquidos en momentos específicos para disminuir la frecuencia miccional cuando sea inconveniente (por ejemplo, por la noche), evitar o moderar el consumo de alcohol y cafeína, y optimizar el horario de administración o sustituir los medicamentos que tienen efectos urinarios, entre otras3.

Para pacientes con síntomas moderados a graves (IPSS ≥8) y pacientes con síntomas leves que afectan a la calidad de vida o que no han mejorado con la conducta expectante, se recomienda el tratamiento farmacológico, comenzando con bloqueantes α13,14.

Los hombres en quienes el tratamiento farmacológico no alivia los síntomas o que tienen otras comorbilidades (infecciones del tracto urinario, insuficiencia renal o litiasis vesical) son candidatos a tratamiento quirúrgico14. Aunque existen diversas técnicas, la resección transuretral de la próstata sigue siendo la piedra angular del tratamiento quirúrgico de los STUI3.

7. ¿Cuál de los siguientes se considera el tratamiento farmacológico de primera línea para la HBP?

Correct!Wrong!

Los objetivos del tratamiento de la HBP son mejorar los STUI y prevenir la remodelación vesical. El único mecanismo fisiopatológico que se puede mejorar con el tratamiento disponible es el aumento de la presión vesical durante la micción. Aunque hay múltiples opciones, solo los bloqueantes α1, los inhibidores de la 5 α‑reductasa y la cirugía han demostrado mejorar la obstrucción de la salida de la vejiga, mediante la reducción de las presiones vesicales8.

Los fármacos más usados y eficaces son los bloqueantes α1 y los inhibidores de la 5 α‑reductasa3,14.

Bloqueantes α1: Reducen el tono del musculo liso prostático y, por tanto, la obstrucción infravesical. Se consideran el tratamiento de primera línea para los hombres con STUI moderados a graves debido a su inicio de acción rápido (el efecto completo tarda unas semanas, pero se puede notar mejoría los primeros días), su eficacia y la baja frecuencia de efectos adversos, generalmente leves. Sin embargo, no previenen la retención urinaria ni la necesidad de cirugía3.

Pueden producir hipotensión ortostática (sobre todo, en ancianos o en pacientes con comorbilidades cardiovasculares) y alteraciones de la eyaculación (sobre todo en jóvenes). Deben evitarse antes de la cirugía de cataratas por el riesgo de síndrome del iris flácido3.

La silodosina se distingue de otros bloqueantes α1 por su mayor selectividad para el receptor α1A en relación con los subtipos α1B y α1D. Esta característica se asocia con una mayor eficacia en términos de reducción de la obstrucción a la salida de la vejiga y la nicturia15. Además, se asocia con una menor incidencia de eventos adversos cardiovasculares (como hipotensión ortostática) con respecto a otros bloqueantes α, incluso en pacientes con comorbilidades o tratados con antihipertensivos15,17.

Inhibidores de la 5 α‑reductasa: debido a su acción sobre esta enzima, inducen la apoptosis de las células epiteliales de la próstata, que, por tanto, reduce su tamaño. Deben valorarse en hombres con STUI moderados a graves que tengan un elevado riesgo de progresión (por ejemplo, un volumen prostático >40 ml), ya que reducen el riesgo de retención urinaria y la necesidad de cirugía. Comienzan a actuar en 3 a 6 meses. Los efectos adversos más relevantes se relacionan con la esfera sexual e incluyen disminución de la libido, disfunción eréctil y, con menor frecuencia, alteraciones de la eyaculación3.

Antagonistas de los receptores muscarínicos: antagonizan la acción colinérgica sobre el detrusor, por lo cual inducen su relajación. Son útiles en hombres en los que predominan los síntomas de llenado, ya que mejoran la urgencia, la incontinencia de urgencia y la polaquiuria. No deben usarse cuando el residuo posmiccional es >150 ml, y este debe monitorizarse durante el tratamiento. Los efectos adversos más frecuentes son la boca seca, el mareo y el estreñimiento3.

La combinación de estos medicamentos se utiliza en indicaciones específicas. Otros fármacos menos usados son los inhibidores de la fosfodiesterasa y los agonistas de los receptores adrenérgicos β3.

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