¿Cuánto sabes sobre la queratosis actínica?
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1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera respecto de la queratosis actínica (QA)?

Correct!Wrong!

La queratosis actínica (QA) es una lesión cutánea producida por la proliferación de queratinocitos epidérmicos atípicos que aparece en personas adultas expuestas de forma crónica a la radiación ultravioleta (UV). Puede evolucionar a carcinoma de células escamosas (CCE)1.

En España, se estima que aproximadamente una cuarta parte de la población ambulatoria a partir de los 45 años padece QA. Es más frecuente en hombres que en mujeres y la prevalencia aumenta con la edad. A pesar de estos datos, se cree que continúa siendo una patología infradiagnosticada2,3.

Los principales factores de riesgo de QA son la exposición crónica al sol, la piel clara, la edad avanzada y el sexo masculino4-6.

Un factor etiológico clave para el desarrollo de QA es la exposición crónica a los rayos UV (principalmente UVB), que produce daños en el ADN de los queratinocitos. Estos daños se han asociado a carcinogénesis dérmica7,8. Por este motivo, la protección solar es fundamental. Tanto en prevención primaria como secundaria (pacientes con QA), se recomienda evitar la exposición solar (especialmente entre las 11 a. m. y las 2 p. m.), usar ropa protectora y gafas de sol y aplicar protectores solares de amplio espectro (contra los rayos UVA y UVB), con FPS ≥30 o más. Además, es importante enseñar a los pacientes de alto riesgo a detectar precozmente cambios sospechosos de transformación maligna1,9.

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta respecto del diagnóstico de la QA?

Correct!Wrong!

El diagnóstico de la QA suele ser clínico1,10. El paciente tipo es una persona de edad avanzada, de piel clara y sensible al sol. Las lesiones comienzan como pequeños puntos ásperos, más palpables que visibles. Con el tiempo, aumentan de tamaño (de 3‑10 mm hasta varios centímetros) y se vuelven eritematosas y escamosas. Se localizan en áreas de exposición solar crónica: cara, orejas, cuero cabelludo calvo, antebrazos y dorso de las manos (por eso, examinar las áreas expuestas al sol, aunque el paciente acuda por otro motivo, es una buena estrategia para detectar QA)1,9,11. Pueden ser únicas o múltiples y suelen ser asintomáticas, aunque algunos pacientes refieren aumento de sensibilidad o prurito1.

Cuando las lesiones son múltiples, se utiliza el concepto de campo de cancerización, descrito como un área con múltiples QA rodeadas de piel con daño solar evidente, caracterizada por al menos dos de los siguientes: telangiectasia, atrofia, despigmentación y textura semejante al papel de lija10.

La dermatoscopia, la microscopía confocal de barrido láser y la tomografía de coherencia óptica son útiles si los hallazgos clínicos son dudosos10. La QA no requiere confirmación histológica si los hallazgos clínicos son característicos. La biopsia está indicada si las lesiones son clínicamente dudosas, muestran signos de progresión a CCE o no responden al tratamiento adecuado10.

3. ¿En qué casos hay que tratar la QA?

Correct!Wrong!

Puesto que resulta muy difícil predecir qué lesión de QA va a progresar a CEE, se recomienda tratar todas las lesiones de QA9,10. La mayoría pueden tratarse en atención primaria, aunque se recomienda derivar a atención especializada los siguientes casos1,12:

  • Pacientes de riesgo: inmunosupresión, antecedentes de cáncer de piel o fototerapia, evidencia de daño solar extenso en la piel, xerodermia pigmentosa, pacientes muy jóvenes, pacientes con fracaso previo de los tratamientos de primera línea en atención primaria.
  • QA que no responden a los tratamientos habituales o son de difícil manejo.
  • Sospecha clínica de CCE, por la presencia de síntomas como sangrado, dolor o engrosamiento al palpar la lesión entre un dedo y el pulgar.

4. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta?

Correct!Wrong!

Como parte del tratamiento general de la QA se recomienda fotoprotección y emolientes1. La fotoprotección tiene un efecto beneficioso doble (emoliente y fotoprotector) y puede prevenir el desarrollo de nuevas lesiones, el número total de lesiones e, incluso, la incidencia de CCE9.

La elección del tratamiento adecuado debe tener en cuenta diversos factores relacionados con la lesión (número, tamaño, localización, presentación clínica, sospecha de lesiones subclínicas), el paciente (edad, preferencias, comorbilidades, tratamientos previos, adherencia) y el tratamiento (duración, efectos colaterales, etc.)10,13.

En términos generales, las modalidades terapéuticas se pueden dividir en aquellas dirigidas a la lesión, para tratar lesiones aisladas, y las terapias de campo, para tratar pacientes con áreas de QA múltiples y con lesiones subclínicas no detectables mediante inspección visual o palpación (campo de cancerización). Ambos tipos de tratamiento pueden combinarse10. Debe hacerse seguimiento periódico13.

5. ¿Cuál de las siguientes no es una opción quirúrgica de primera línea para el tratamiento de las QA aisladas?

Correct!Wrong!

Los procedimientos quirúrgicos tratan las lesiones mediante métodos físicos. La criocirugía es el más utilizado y de preferencia en pacientes con 1 a 3 lesiones aisladas en diferentes localizaciones anatómicas (sobre todo, en la región perioral y periocular). Sus efectos adversos a corto plazo (como el dolor y la inflamación) y a largo plazo (cicatrización e hipopigmentación) la convierten en una terapia menos apropiada para pacientes con lesiones múltiples, si bien la criocirugía aplicada en áreas extensas (criopeeling) puede usarse para tratar zonas de QA14.

Otras opciones quirúrgicas, como la escisión por raspado y el curetaje, también se pueden utilizar para tratar lesiones aisladas, aunque su uso se basa en evidencia limitada10,15.

La terapia con láser y la dermoabrasión pueden ser otra opción para pacientes con QA únicas o múltiples, si bien se consideran de segunda línea, ya que conllevan un riesgo significativo de efectos secundarios a largo plazo1. Los datos actuales no permiten hacer recomendaciones sobre la exfoliación química para el tratamiento de la QA10.

6. ¿Cuál de las siguientes es una opción adecuada para el tratamiento de lesiones múltiples o del campo de cancerización?

Correct!Wrong!

El tratamiento tópico es de elección cuando las lesiones de QA son finas, especialmente las situadas en cuero cabelludo, orejas, nariz, mejillas, frente y zona perioral, y para el tratamiento de campo, en cuyo caso debemos definir con el paciente el tamaño del campo para anticipar los efectos secundarios y así mejorar la tolerancia1,10.

Los tratamientos tópicos para la QA son los siguientes:

  • 5-fluorouracilo al 5 % (no comercializado en España): Puede usarse como tratamiento dirigido a la lesión o como tratamiento de campo13.
  • 5-fluorouracilo al 0,5 % con ácido salicílico al 10 %.El ácido salicílico elimina la queratina que cubre la lesión e incrementa la penetración cutánea del 5-fluoracilo. Esta combinación tiene menos efectos secundarios que la formulación al 5 %13.
  • Imiquimod: Se usa al 3,75 % y al 5 %. Al 3,75 % puede aplicarse en zonas más extensas que la del 5 % y en una pauta más corta13.
  • Diclofenaco al 3 % en gel de ácido hialurónico al 2,5 %.El ácido hialurónico facilita la acción del diclofenaco. Está indicado en pacientes con QA leves y se puede aplicar en zonas extensas (múltiples lesiones y campo de cancerización). Se aplica 2 veces al día durante 60-90 días. Tiene muy buena tolerancia13.
De todos estos tratamientos, los más apropiados para usar en atención primaria son el diclofenaco al 3 % en gel de ácido hialurónico al 2,5 % y la combinación de 5‑fluoracilo al 0,5 % y ácido salicílico al 10 %1.

Por su parte, la terapia fotodinámica (TFD) consiste en la administración de un agente fotosensibilizante, como el ácido 5-deltaaminolevulínico (ALA) y el metilaminolevulinato (MAL), que se acumula y destruye las células atípicas cuando se activa con la luz13. Está indicada en pacientes con lesiones individuales o múltiples no hiperqueratósicas y para tratar el campo de cancerización10.

7. ¿Cuál de las siguientes estrategias es útil para disminuir los efectos adversos de los fármacos tópicos para la QA?

Correct!Wrong!

Siempre debe advertirse de la posibilidad de efectos secundarios con el tratamiento y cómo actuar. La mayoría causan enrojecimiento, inflamación y, a veces, costras, lo cual puede llevar al abandono del tratamiento, si no se está advertido. Las estrategias para minimizarlos incluyen las siguientes1:

  • usar emolientes;
  • aumentar el intervalo de aplicación;
  • hacer breves descansos en el tratamiento;
  • en algunos casos, aplicar corticoides tópicos
  • reducir la concentración del fármaco (cuando hay varias presentaciones).

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