¿Cuál de los siguientes criterios define a la psoriasis moderada a grave?
La Academia Española de Dermatología y Venereología distingue dos categorías de la enfermedad: psoriasis leve y psoriasis de moderada a grave. Esta última se define por al menos uno de los siguientes criterios1:
- PASI >10 o BSA >10 o DLQI >10.
- Psoriasis que requiere o ha requerido tratamiento sistémico en algún momento de su evolución (incluidos medicamentos sistémicos convencionales, biológicos o fototerapia).
- Psoriasis eritrodérmica, pustulosa generalizada o pustulosa localizada asociada a limitaciones funcionales y/o psicológicas*.
- Psoriasis que afecta a áreas expuestas (por ejemplo, la cara), palmas, plantas, genitales, cuero cabelludo, uñas y placas resistentes, cuando existe repercusión funcional y/o psicológica en el paciente.
- Psoriasis asociada a artritis psoriásica.
*Se consideran psoriasis graves.
¿Por qué es importante identificar a los pacientes con psoriasis moderada a grave?
Aunque en la mayoría de los casos la psoriasis se trata en la atención primaria, hasta un 60 % de los pacientes precisarán derivación al especialista en algún momento de la enfermedad3.
Para medir la intensidad de la psoriasis, se usan diversas escalas que puntúan la gravedad clínica de la enfermedad y/o su repercusión en la calidad de vida del paciente2,4. Estas escalas son parte de los criterios que definen las categorías de gravedad1, permiten determinar de forma estandarizada la modalidad de tratamiento y evaluar su eficacia de manera objetiva2.
Los pacientes con enfermedad moderada a grave son tributarios de tratamiento sistémico1 y deben derivarse al dermatólogo. En estos pacientes, el tratamiento tópico en monoterapia no es suficiente. De existir sospecha de afectación articular, también deben remitirse a un reumatólogo3.
¿Cuáles son los criterios de derivación a dermatología?
Los criterios para derivar a un paciente de atención primaria a dermatología son los siguientes3:
- Dudas acerca del diagnóstico
- Psoriasis moderada-grave
- Cualquier tipo de psoriasis que no puede controlarse con tratamiento tópico
- Psoriasis en gotas aguda que requiere fototerapia
- Psoriasis ungueal con repercusión funcional o cosmética
- Cualquier tipo de psoriasis con repercusión importante en el bienestar físico, psicológico o social
Respecto del tratamiento de la psoriasis moderada a grave, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?
La psoriasis es una enfermedad sistémica, crónica e inmunitaria, que se asocia con un mayor riesgo de comorbilidades en comparación con la población general5. En los pacientes con psoriasis moderada-grave está indicado el tratamiento sistémico, ya que es más eficaz para reducir los síntomas clínicos, alcanzar los objetivos de eficacia del tratamiento y mejorar la calidad de vida. A pesar de ello, una gran proporción de estos pacientes no reciben ningún tipo de tratamiento o solo reciben terapia tópica6.
El tratamiento sistémico puede ser convencional o biológico. Las principales guías clínicas recomiendan comenzar el tratamiento de la psoriasis moderada a grave con un medicamento sistémico convencional (metotrexato, ciclosporina, apremilast, dimetilfumarato o acitretina)1,3.
Si bien los medicamentos biológicos son más efectivos7, su uso está limitado a ciertas indicaciones, debido a su coste8. Entre estos medicamentos se encuentran los inhibidores de las interleucinas inflamatorias implicadas en la fisiopatología de la enfermedad: TNF‑α, IL‑12, IL‑17 e IL‑236.
Aunque la prescripción y seguimiento del tratamiento sistémico es competencia de profesionales especializados, ciertos aspectos de su supervisión pueden completarse en entornos de atención primaria3.
La fototerapia también puede ser efectiva en pacientes con psoriasis moderada a grave1,8, pero no mejora los signos y síntomas de la artritis psoriásica9.
¿Cuál de los siguientes es un posible beneficio de añadir un medicamento tópico al tratamiento sistémico?
Para los pacientes con psoriasis que requieren tratamiento sistémico, los medicamentos tópicos pueden ser útiles para tratar lesiones resistentes en ciertas localizaciones y recurrencias limitadas8. Además, el tratamiento combinado se recomienda a fin de optimizar la eficacia global del tratamiento3 y disminuir la dosis de los fármacos sistémicos10.
La psoriasis moderada a grave determina un mayor riesgo de:
La psoriasis se asocia con un mayor riesgo de comorbilidades en comparación con la población general. Estas incluyen, entre otras, artritis psoriásica, enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad inflamatoria intestinal e hígado graso no alcohólico5. La proporción de pacientes con estas enfermedades aumenta con la gravedad de la psoriasis6.
Se debe evaluar el riesgo cardiovascular de todo adulto con psoriasis grave utilizando una herramienta validada de estimación de riesgo. Además, dado que cualquier tipo de psoriasis ―especialmente si es grave— es un factor de riesgo para tromboembolia venosa, se debe asesorar a los pacientes para minimizar el riesgo, por ejemplo, durante ingresos hospitalarios o cirugías3.
Es necesario prevenir, detectar precozmente y tratar las enfermedades concomitantes para evitar o retrasar su progresión1.
¿Cuál de las siguientes es una indicación de tratamiento sistémico, además de la psoriasis moderada a grave?
Aparte de a los pacientes con psoriasis moderada a grave según los índices de gravedad, se debe ofrecer tratamiento sistémico convencional a pacientes con cualquier tipo de psoriasis, si se da alguna de las siguientes circunstancias3.
- no puede controlarse con tratamiento tópico;
- tiene un impacto significativo en el bienestar físico, psicológico o social;
- la fototerapia ha sido ineficaz, está contraindicada o se siguió de una recaída rápida (gravedad ≥50 % de la inicial en un plazo de 3 meses).
