RESUMEN
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) han supuesto un gran avance en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con la acidez gástrica y han reducido la necesidad de cirugía. No obstante, su uso ha crecido de manera desproporcionada, debido a la prescripción inadecuada. En este artículo se exponen las indicaciones de los IBP, las prescripciones incorrectas más frecuentes, y los riesgos y problemas de diferente índole que conlleva el uso inadecuado.
COMENTARIO
Tanto la Food and Drug Administration (FDA), en Estados Unidos, como el National Institute for Clinical Excellence (NICE), en Reino Unido, han publicado guías con las indicaciones de uso de los IBP:
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Los IBP son los fármacos de elección en esta enfermedad que, desde un punto de vista fisiopatológico, incluye:
- esofagitis erosiva;
- ERGE no erosiva, con exceso de ácido en el esófago;
- esófago hipersensible al reflujo ácido y no ácido, pero con niveles normales;
- pirosis funcional, que realmente ya no se incluye dentro de la ERGE.
Esta clasificación es importante porque los IBP solo son eficaces en los tres primeros subgrupos, y su uso en el cuarto grupo se considera inapropiado.
Los IBP, administrados una vez al día, también están indicados en el esófago de Barret, ya que, aunque algunos estudios han encontrado que no disminuyen la extensión de las lesiones, sí reducen la incidencia de displasia y adenocarcinoma.
- Erradicación de la infección por Helicobacter pylori. Los IBP actúan de forma sinérgica con los antibióticos. Muchos ensayos clínicos han mostrado que es posible alcanzar tasas de erradicación del 80 % al 90 %, siempre y cuando la resistencia a los antibióticos sea baja (10 %-15 %).
- Úlcera duodenal no causada por Helicobacter pylori ni antiinflamatorios no esteroideos (AINE). En la fase aguda, estas úlceras responden bien a los IBP, que también están recomendados a largo plazo para mantener la úlcera cerrada.
- Úlcera secundaria a AINE. Los AINE y la aspirina se prescriben con frecuencia de forma crónica, sobre todo en pacientes ancianos. En pacientes de alto riesgo, estos medicamentos son responsables de hasta un 50 % de las úlceras y el sangrado gastrointestinal. Las guías de varios países recomiendan el tratamiento con IBP en pacientes de riesgo que toman AINE, para evitar estos problemas.
- Hipersecreción patológica. Es el caso del síndrome de Zollinger-Ellison, cuyo tratamiento actual consiste en IBP en altas dosis de manera indefinida.
- Pacientes en estado crítico con ventilación mecánica prolongada. Los pacientes de la UCI, especialmente los de alto riesgo de sangrado digestivo (como los que requieren ventilación mecánica durante más de 48 horas), pueden sufrir úlceras de estómago por estrés, y las guías recomiendan IBP como profilaxis. No obstante, muchos pacientes ingresados fuera de la UCI reciben tratamiento con IBP de forma rutinaria sin necesitarlo. Esta es una de las principales causas de uso inapropiado de IBP.
- Dispepsia funcional. La falta de tratamiento eficaz hace que se trate con IBP, a pesar de que no existe un aumento de ácido y, por tanto, estos fármacos no están indicados.
A pesar de que las indicaciones están claras, muchos estudios muestran que se están sobreutilizando los IBP. Las tasas de uso inapropiado en los hospitales están por encima del 57 % y en atención primaria, alrededor del 50 %. El uso incorrecto se debe principalmente a lo siguiente:
- Prevención de úlceras en pacientes de bajo riesgo
- Profilaxis de úlceras de estrés fuera de la UCI
- Tratamiento con corticoides, sin otros factores de riesgo asociados
- Tratamiento anticoagulante sin factores de riesgo de lesiones gastroduodenales
- Tratamiento de la dispepsia funcional
- Diagnóstico erróneo de un trastorno relacionado con la acidez
Con demasiada frecuencia, los propios médicos perciben los IBP como fármacos inocuos y baratos para tratar cualquier problema digestivo o como protector contra hipotéticos efectos adversos gástricos de otros medicamentos. Asimismo, también es frecuente que el tratamiento inadecuado se perpetúe porque nadie revisa la indicación inicial y la conveniencia de continuar.
Aparte del gran costo económico, el uso inapropiado de IBP puede tener consecuencias para la salud: infecciones intestinales (en particular, diarrea por Clostridium difficile), neumonía, fractura de cadera, hipomagnesemia, deficiencias nutricionales, carcinoide gástrico, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal crónica y demencia. A pesar de que muchos de estos efectos adversos se han detectado en estudios observacionales retrospectivos, los médicos deberían tenerlos en cuenta antes de prescribir IBP, sobre todo en pacientes ancianos y con patología crónica.
Además de prescribir los IBP siguiendo las indicaciones aprobadas, los médicos tienen un papel importante en reducir el consumo, informando al paciente y revisando la indicación y el tratamiento a largo plazo.
