Osteopatía en el paciente con diabetes de tipo 2

Puntos clave Los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) suelen tener la densidad ósea normal o aumentada, pero presentan alteraciones de la microarquitectura ósea que, de forma paradójica, aumentan el riesgo de fractura1,2. Factores como una mayor duración de la DM, las complicaciones vasculares, el control glucémico deficiente y ciertos antidiabéticos aumentan el riesgo de fractura en los pacientes con DM23–5. El diagnóstico de la enfermedad ósea en el paciente con DM2 es todo un reto, ya que las herramientas para evaluar el riesgo de fractura (densitometría ósea y FRAX®) pueden subestimar dicho riesgo en los pacientes con DM6,7. El riesgo de fractura se debe evaluar y abordar de forma rutinaria en los pacientes con DM2. Mantener un control glucémico adecuado disminuye el riesgo de fragilidad ósea en los pacientes con DM, pero siempre se debe evitar la hipoglucemia —sobre todo en los ancianos—, ya que esta se asocia con un mayor riesgo de caídas8. La metformina, los inhibidores de la dipeptidil··peptidasa 4 (iDPP-4) y los agonistas del receptor del péptido glucagonoide de tipo 1 (arGLP1) constituyen los tratamientos de primera línea de la DM2 en los pacientes con fragilidad ósea3,9. Las glitazonas y, probablemente, la canagliflozina se deben evitar en los pacientes con fragilidad ósea3.

Introducción

Las complicaciones de la DM afectan a la mayoría de los aparatos y sistemas; sin embargo, la repercusión de la enfermedad en la salud ósea se suele infravalorar o ignorar².

La DM2 aumenta el riesgo de fracturas un 40 %-70 %¹⁰, sobre todo de la cadera, la columna y probablemente el húmero, el antebrazo y el pie⁴. La fragilidad ósea inducida por la DM se debe identificar de forma precoz para evitar complicaciones¹¹.

La determinación del riesgo de fractura por fragilidad ósea se debería incluir en el procedimiento diagnóstico habitual de la DM2 junto con la detección de las complicaciones clásicas (retinopatía, neuropatía, nefropatía y enfermedad vascular)^12,13.

Fisiopatología de la fragilidad ósea en los pacientes con diabetes de tipo 2

A diferencia de los pacientes con DM1, que a menudo tienen la densidad ósea disminuida, los pacientes con DM2 suelen tener la densidad ósea normal o aumentada^2,4,9,14. Por tanto, el riesgo aumentado de fracturas en estos pacientes no está justificado por la disminución de la densidad ósea⁴.

La fisiopatología de la fragilidad ósea en los pacientes con DM no está clara, pero es probable que sea multifactorial^3,8,9,15. Las dos anomalías  esqueléticas clave que contribuyen a la fragilidad ósea en los pacientes con DM2 son la afectación de las propiedades del material óseo y el aumento de la porosidad cortical¹³.

Los pacientes con DM2 recién diagnosticada no tienen más riesgo de fragilidad ósea probablemente debido al efecto anabólico de la hiperinsulinemia. Sin embargo, la función de las células β disminuye lentamente hasta provocar hiperglucemia manifiesta que da como resultado glucotoxicidad, inflamación y formación de especies reactivas del oxígeno y productos finales de la glucación avanzada (AGE, por sus siglas en inglés), que a su vez afectan a los órganos y aumentan el riesgo de complicaciones⁹.

En cuanto a la contribución de los fármacos antidiabéticos a la enfermedad ósea, se limita a las fracturas por caídas durante los episodios de hipoglucemia inducida por ellos⁸.

Factores de riesgo de fracturas por fragilidad

En los pacientes con DM sin antecedentes de fractura por fragilidad y que no presenten factores de riesgo, el Grupo de Trabajo de Diabetes y Hueso de la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF, por sus siglas en inglés) recomienda que los factores de riesgo de fractura (Cuadro 1) se evalúen cada año en los pacientes con DM, y la densidad ósea, cada 2 años³.

Cuadro 1. Factores de riesgo de fractura en los pacientes con DM

Edad avanzada Posmenopausia Duración de la DM >5 años Fracturas previas Tabaquismo Ingesta de alcohol Complicaciones crónicas macro y microvasculares Hígado graso no alcohólico Artritis reumatoide Caídas recurrentes Antecedentes familiares de fractura de cadera Tratamiento con glucocorticoides por vía oral Tratamiento con insulina, glitazonas y, probablemente, iSGLT2 HbA1c >7 %

DM: diabetes mellitus; HBA_1c: hemoglobina glucosilada; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2
Fuente: elaboración propia a partir de IOF³, SEEN¹⁶, Gregson y otros¹⁷, Van Hulten y otros⁴, Schacter y Leslie¹⁸, Napoli y otros⁹.

Evaluación del riesgo de fractura

A los pacientes con DM2 >50 años, o más jóvenes pero con factores de riesgo de fractura, se les debe determinar la densidad ósea mediante radioabsorciometría de energía dual (también conocida como densitometría ósea, DXA) u otros métodos de cribado^3,9.

Sin embargo, las herramientas para estratificar el riesgo de fractura pueden subestimar dicho riesgo en los pacientes con DM. Aunque son clínicamente válidas, estas herramientas se deben ajustar —como veremos a continuación— para identificar mejor a los pacientes con alto riesgo de fractura, en quienes es más probable que el tratamiento sea beneficioso¹⁹.

Nuevos métodos de evaluación ósea ―tales como el índice óseo trabecular (Trabecular Bone Stone) o los marcadores de remodelado óseo― podrían ser útiles para evaluar el riesgo de fractura, aunque se necesitan más estudios para establecer su uso en la práctica clínica⁷.

Puntuación T obtenida por densitometría

En general, una puntuación T (T-score) determinada mediante DXA <−2,5 confirma el diagnóstico de osteoporosis y se debe valorar prescribir tratamiento farmacológico, con independencia de que el paciente tenga DM o no. Sin embargo, la IOF recomienda establecer un umbral de intervención de <−2 para los pacientes con DM. Aunque este ajuste es apropiado para la población occidental, no es aplicable a Asia ni Oriente Medio, donde tanto la densidad ósea ajustada por edad y sexo como las tasas de fractura son más bajas³.

Además, se debe valorar empezar a tratar la osteoporosis en los pacientes con DM que presenten una pérdida de densidad ósea ≥5 % en un período de 2 años o cuando la puntuación T esté cerca del umbral de intervención (−2)³.

Por otro lado, un índice de masa corporal (IMC) alto puede producir errores al medir la densidad ósea por DXA. Por tanto, es más probable que se cometan errores de medición en los pacientes con DM2, ya que su IMC suele ser más alto⁴.

Índice FRAX®

El índice FRAX® es un algoritmo que calcula el riesgo de fractura en los siguientes 10 años en función de una serie de parámetros: edad, sexo, peso, estatura, antecedentes personales de fractura, padres con antecedentes de fractura de cadera, tabaquismo, tratamiento con glucocorticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, ingesta de alcohol y densidad ósea del cuello femoral²⁰.

Como esta herramienta no diferencia si los pacientes tienen DM2 o no, la IOF recomienda responder «sí» a la pregunta de si el paciente tiene artritis reumatoide³. De forma alternativa, el FRAX® se puede ajustar incluyendo en el algoritmo el índice trabecular óseo si este proporciona una estimación del riesgo más alta que con la modificación mencionada de la artritis reumatoide¹.

El umbral del índice FRAX® a partir del cual se recomienda empezar tratamiento dependerá de las recomendaciones de cada país³. Por ejemplo, la Sociedad Española de Reumatología (SER) recomienda empezar tratamiento farmacológico en los pacientes con alto riesgo de fractura de cadera (índice FRAX® ≥3 %). Esta recomendación aplica a todos los pacientes; la SER no ha establecido recomendaciones específicas para los pacientes con DM2²¹.

La puntuación T calculada por DXA y el índice FRAX® se deben ajustar en los pacientes con DM2 para evitar subestimar el riesgo de fractura³.

Tratamiento de los pacientes con DM2 y fragilidad ósea

Si en un paciente con DM está indicado empezar tratamiento farmacológico para la osteoporosis según los criterios generales (que no diferencian los pacientes con o sin DM), se debe empezar dicho tratamiento. Pero, además, en los pacientes con DM se debe valorar empezar el tratamiento con valores de densidad ósea (puntuación T) y FRAX® más favorables que en la población general, ya que, como ya se ha comentado, ambos parámetros pueden subestimar el riesgo de fractura en estos pacientes³.

Medidas higiénico-dietéticas

Las medidas higiénico-dietéticas se recomiendan para todos los pacientes con DM^3,12. Sin embargo, la pérdida de peso se asocia con pérdida tanto de músculo como de hueso, que a su vez puede aumentar el riesgo de fragilidad ósea. La fragilidad ósea debe prevenirse mediante una ingesta adecuada de proteínas y ejercicio físico³.

La concentración sérica de 25-hidroxivitamina D es más baja en los pacientes con DM2 en el momento del diagnóstico, sobre todo en los obesos y con resistencia a la insulina. Aunque no se han demostrado los beneficios de la suplementación con vitamina D en los pacientes con DM, de forma análoga a la población general se puede recomendar una ingesta diaria de vitamina D de 800 UI/día, aunque progresivamente pueden ser necesarias dosis más altas para alcanzar una concentración sérica óptima (30 ng/ml). También se recomienda una ingesta adecuada de calcio (1000 mg/día), preferiblemente a través de la dieta³.

Control glucémico

La hipoglucemia aumenta el riesgo de caídas y fracturas³. Por tanto, aunque el control glucémico puede ser más estricto en los pacientes jóvenes⁹, en los ancianos conviene que sea más permisivo para reducir dicho riesgo^3,9.

Los efectos de los fármacos sobre el hueso se deben tener en cuenta al seleccionar el tratamiento antidiabético (Tabla 1), sobre todo en los pacientes que presentan otros factores de riesgo de fracturas (véase Cuadro 1)¹⁶.

Tabla 1. Efectos de los antidiabéticos sobre la densidad ósea y el riesgo de fractura en la DM2

Fármaco	Densidad ósea	Riesgo de fractura
Metformina	=/↑	↓/=
Sulfonilureas	ND	↓/=/↑
Glitazonas	↓↓/=	↑↑/=
Incretinas iDPP-4 arGLP1	=/↑ =/↑	↓/= ↓/=
iSGLT2	↓/=	=/↑
Insulina	=	↑

arGLP1: agonistas del receptor del péptido glucagonoide de tipo 1; iDPP-4: inhibidores de la dipeptidil··peptidasa 4; iSGLT2: inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2; ND: no disponible
Fuente: elaboración propia a partir de IOF³ y Schacter y Leslie¹⁸.

Las glitazonas se deben evitar en pacientes con DM2 y fragilidad ósea³. Es probable que la canagliflozina, pero no necesariamente todos los iSGLT2, también deba evitarse en estos pacientes³.

Según la Fundación Internacional de Osteoporosis, los fármacos con un efecto neutro o favorable sobre el metabolismo óseo, como la metformina, los iDPP-4 y los arGLP1, son los tratamientos de primera línea de la DM2 en los pacientes con fragilidad ósea³.

Según un documento de consenso de varias sociedades científicas italianas, en aquellos pacientes con DM2 y densidad ósea disminuida, se deben priorizar los fármacos que no aumenten el riesgo de fractura (iDPP-4 y arGLP1)⁹.

Asimismo, este grupo de trabajo destaca la importancia de prevenir o tratar las complicaciones de la DM2. En el caso de haber complicaciones presentes, DM2 de larga duración o antecedentes de fractura, recomiendan reducir el riesgo de hipoglucemia y establecer objetivos glucémicos menos estrictos⁹.

Tratamiento de la osteoporosis

Los bisfosfonatos son el tratamiento de primera línea para la osteoporosis en los pacientes con DM. Aunque no hay datos específicos sobre la eficacia del denosumab en estos pacientes, este fármaco puede ser la mejor opción en pacientes DM2 de más edad o con función renal deteriorada³.

Los pocos datos disponibles sugieren que la eficacia del tratamiento de la osteoporosis es la misma con independencia de que el paciente tenga DM o no^8,19.

Conclusiones

Aunque la DM aumenta el riesgo de fracturas por fragilidad ósea, dicho riesgo se puede reducir con un seguimiento y un control glucémico adecuados y un tratamiento apropiado de la osteopenia o la osteoporosis en caso de estar presentes.

Bibliografía

1. Chiodini I, Gaudio A, Palermo A, Napoli N, Vescini F, Falchetti A, et al. Management of bone fragility in type 2 diabetes: Perspective from an interdisciplinary expert panel. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2021;31(8):2210-33. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34059385/
2. Romero-Díaz C, Duarte-Montero D, Gutiérrez-Romero SA, Mendivil CO. Diabetes and Bone Fragility. Diabetes Ther. 2021;12(1):71-86. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33185853/
3. Ferrari SL, Abrahamsen B, Napoli N, Akesson K, Chandran M, Eastell R, et al. Diagnosis and management of bone fragility in diabetes: an emerging challenge. Osteoporos Int. 2018;29(12):2585-96. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30066131/
4. Van Hulten V, Rasmussen N, Driessen JHM, Burden AM, Kvist A, van den Bergh JP. Fracture Patterns in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus: A Narrative Review of Recent Literature. Curr Osteoporos Rep. 2021;19(6):644-55. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34931295/
5. Costantini S, Conte C. Bone health in diabetes and prediabetes. World J Diabetes. 2019;10(8):421-45. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31523379/
6. Hygum K, Starup-Linde J, Langdahl BL. Diabetes and bone. Osteoporos Sarcopenia. 2019;5(2):29-37. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31346556/
7. Botella Martínez S, Varo Cenarruzabeitia N, Escalada San Martin J, Calleja Canelas A. La paradoja diabética: densidad mineral ósea y fractura en la diabetes tipo 2. Endocrinol Nutr. 2016;63(9):495-501. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27481443/
8. Palui R, Pramanik S, Mondal S, Ray S. Critical review of bone health, fracture risk and management of bone fragility in diabetes mellitus. World J Diabetes. 2021;12(6):706-29. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34168723/
9. Napoli N, Incalzi RA, De Gennaro G, Marcocci C, Marfella R, Papalia R, et al. Bone fragility in patients with diabetes mellitus: A consensus statement from the working group of the Italian Diabetes Society (SID), Italian Society of Endocrinology (SIE), Italian Society of Gerontology and Geriatrics (SIGG), Italian Society of Orthopaedics and Traumatology (SIOT). Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2021;31(5):1375-90. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33812734/
10. Picke AK, Campbell G, Napoli N, Hofbauer LC, Rauner M. Update on the impact of type 2 diabetes mellitus on bone metabolism and material properties. Endocr Connect. 2019;8(3):R55-70. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30772871/
11. Kumari C, Yagoub G, Ashfaque M, Jawed S, Hamid P. Consequences of Diabetes Mellitus in Bone Health: Traditional Review. Cureus. 2021;13(3):e13820. Disponible en: https://www.cureus.com/articles/44228-consequences-of-diabetes-mellitus-in-bone-health-traditional-review
12. Farooqui KJ, Mithal A, Kerwen AK, Chandran M. Type 2 diabetes and bone fragility- An under-recognized association. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2021;15(3):927-35. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33932745/
13. Khosla S, Samakkarnthai P, Monroe DG, Farr JN. Update on the pathogenesis and treatment of skeletal fragility in type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol. 2021;17(11):685-97. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34518671/
14. American Diabetes Association Professional Practice Committee: Draznin B, Aroda VR, Bakris G, Benson G, Brown FM, Freeman R, et al. 5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care. 2022 (45 Supl 1):S60-82. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34964866/
15. Lee HS, Hwang JS. Impact of Type 2 Diabetes Mellitus and Antidiabetic Medications on Bone Metabolism. Curr Diab Rep. 2020;20(12):78. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33247351/
16. Rozas-Moreno P, Reyes-García R, Jódar-Gimeno E, Varsavsky M, Luque-Fernández I, Cortés-Berdonces M, et al. Recomendaciones sobre el efecto de los fármacos antidiabéticos en el hueso. Endocrinol Diabetes Nutr. 2017 (64 Supl 1):S1-6. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28440761/
17. Gregson CL, Armstrong DJ, Bowden J, Cooper C, Edwards J, Gittoes NJL, et al. UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2022;17(1):58. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35378630/
18. Schacter GI, Leslie WD. Diabetes and Osteoporosis: Part I, Epidemiology and Pathophysiology. Endocrinol Metab Clin North Am. 2021;50(2):275-85. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34023043/
19. Schacter GI, Leslie WD. Diabetes and Osteoporosis: Part II, Clinical Management. Endocrinol Metab Clin North Am. 2021;50(2):287-97. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34023044/
20. FRAX®. Herramienta de evaluación de riesgo de fractura desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) [Internet; citado 12 jul 2022]. Disponible en: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/
21. Naranjo Hernández A, Díaz del Campo Fontecha P, Aguado Acín MP, Arboleya Rodríguez L, Casado Burgos E, Castañeda S, et al. Recomendaciones de la Sociedad Española de Reumatología sobre osteoporosis. Reumatol Clínica. 2019;15(4):188-210. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30470636/