Tema 9. Buenas prácticas para disminuir el riesgo cardiovascular en el paciente con diabetes mellitus de tipo 2
Las enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas (ECV) (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica ateroesclerótica) son las principales causas de muerte en las personas con diabetes. Esto se debe a que, por una parte, es habitual la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular (RCV), como la hipertensión (HTA) y la dislipemia, y, por otra, a que la diabetes por sí misma es un factor de riesgo independiente. Se ha demostrado que controlar los factores de RCV es eficaz para prevenir o enlentecer las ECV en los pacientes con diabetes. Asimismo, la insuficiencia cardíaca también es una causa importante de morbimortalidad en estos pacientes1.
En este tema revisaremos las estrategias para reducir el RCV en los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DM2).
Evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes
Al igual que con otras poblaciones, la intensidad del tratamiento de los factores de RCV en los pacientes con DM2 debe adecuarse al riesgo inicial del paciente2.
Las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular de 20213 clasifican el RCV de los pacientes con diabetes en moderado, alto o muy alto (puedes repasar la clasificación en el tema 2). Versiones previas de esta guía, así como otras guías de la Sociedad Europea de Cardiología4, establecen también esas tres categorías, aunque los criterios de inclusión en cada categoría difieren ligeramente entre guías.
Los pacientes diabéticos nunca se consideran de bajo riesgo4.
También existen modelos de cálculo del riesgo específicos para pacientes con diabetes, que pueden refinar el riesgo estimado e ilustrar la repercusión de los tratamientos. Ejemplos son el modelo ADVANCE, que predice el RCV a 10 años, y el modelo DIAL, que predice el riesgo a 10 años y durante toda la vida.
Objetivos de control en los pacientes con diabetes de tipo 2
La reducción de las complicaciones se basa en el control de la glucemia, la presión arterial y los lípidos, así como en el uso de fármacos con beneficio cardiovascular y renal1. Los objetivos de control se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Objetivos de control de la diabetes de tipo 2
| Factor de riesgo | Objetivo | |
| HbA1c | Pacientes jóvenes, corta evolución y bajo riesgo de hipoglucemia | ≤6,5 % |
| Mayoría de los pacientes | <7 % | |
| Hipoglucemia, corta esperanza de vida, comorbilidades, DM de larga duración, complicaciones | <8 % | |
| Glucemia preprandial | 80-130 mg/dl | |
| Glucemia posprandial | <180 mg/dla | |
| cLDL | RCV moderado | <100 mg/dl |
| RCV alto | <70 mg/dl y reducción de al menos un 50 % | |
| RCV muy alto | <55 mg/dl y reducción de al menos un 50 % | |
| colesterol no HDLb | RCV alto | <100 mg/ml |
| RCV muy alto | <85 mg/ml | |
| cHDLc | Hombres | >40 mg/dl |
| Mujeres | >50 mg/d | |
| Triglicéridosd | <200 mg/dl | |
| Presión arterial sistólica | <70 años | 120 a 130 mmHg (si se tolera)e Si no se tolera: 131-139 mmHg |
| ≥70 años | 130-139 mmHgd | |
| Presión arterial diastólica | 70 a 79 mmHg | |
| Tabaco | Abstinencia | |
| Antiagregación plaquetaria con AAS en dosis bajas (prevención primaria) | Pacientes con DM y riesgo cardiovascular alto o muy alto | |
| Ejercicio físico | ≥150 min/semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada a intensa + 2 o 3 sesiones/semana de ejercicios de resistencia. Disminuir el tiempo de sedentarismo | |
| Dieta | Reducción calórica en pacientes obesos; no hay un porcentaje de distribución calórica entre hidratos de carbono, proteínas y grasa ideal para todas las personas con DM | |
| Peso | Pacientes obesos: perder ≥5 % del peso y mantener la pérdida. Mayor reducción da como resultado mejor control de la diabetes y el RCV | |
AAS: ácido acetilsalicílico; DM: diabetes mellitus; RCV: riesgo cardiovascular
a La determinación de la glucemia posprandial (1-2 h después de empezar a comer) se recomienda en pacientes con cifras preprandiales normales, pero HbA1c elevada.
b A pesar de que la dislipemia diabética se describe mejor a partir del colesterol no HDL, este sigue siendo un objetivo secundario en las guías clínicas (el principal es el descenso del cLDL).
c Estas cifras son las que tanto la Asociación Americana de Diabetes1 como la Sociedad Española de Arteriosclerosis5 considera deseables, pero no representan un objetivo terapéutico.
d Objetivo secundario, una vez logrado el objetivo de cLDL o no HDL3,5.
e No es necesario reducir la medicación si se alcanzan cifras más bajas y se toleran bien.
Fuente: Elaboración propia a partir de Visseren et al.3, Cosentino et al.4, la Asociación Americana de Diabetes6 y Mostaza et al.5.
Buenas prácticas para controlar la glucosa
El fármaco de inicio debe escogerse en función de las comorbilidades y de otras características del paciente y del tratamiento. En la mayoría de los pacientes, será la metformina7. No obstante, tanto la Sociedad Europea de Cardiología como la Asociación Americana de Diabetes (ADA) no la consideran ya obligatoria como primera opción3,7 (sí lo hace la Sociedad Española de Arteriosclerosis)5.
Se recomienda que los pacientes con ECV o riesgo muy elevado de ECV, insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal crónica reciban un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT2) o un agonista del receptor del péptido de tipo 1 similar al glucagón (arGLP-1) con beneficio cardiovascular demostrado, con independencia de que tomen o no metformina3,7.
Tabla 2. iSGLT2 o arGLP-1 con beneficio cardiovascular o renal probado
| Clase de fármaco | Beneficio en ECVA | Beneficio en IC | Beneficios renales |
| iSGLT2a | empagliflozina canagliflozina | empagliflozina canagliflozina dapagliflozina ertugliflozina | empagliflozina canagliflozina dapagliflozina |
| arGLP-1 | dulaglutida liraglutida semaglutida s.c. | – | liraglutida semaglutida s.c. dulaglutida |
arGLP-1: agonista del receptor del péptido de tipo 1 similar al glucagón; iSGLT2: inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2
a Ver fichas técnicas para las especificaciones de uso en la insuficiencia renal.
Fuente: adaptado de la Asociación Americana de Diabetes7
No se debe demorar la intensificación del tratamiento en los pacientes que no alcancen los objetivos7.
Buenas prácticas para controlar la presión arterial en el paciente diabético
El control óptimo de la presión arterial reduce el riesgo de complicaciones micro- y macrovasculares4.
Las recomendaciones son similares a las explicadas en el tema 8, con las siguientes particularidades:
- Los bloqueantes del sistema renina-angiotensina aldosterona ―inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II)― están especialmente indicados, sobre todo en los pacientes con daño orgánico específico (albuminuria, hipertrofia del ventrículo izquierdo)1,4.
- En pacientes con prediabetes, el riesgo de aparición de DM es menor con IECA o ARA‑II que con bloqueantes β o diuréticos4.
- Como en otro tipo de pacientes, lo bloqueantes β están indicados en caso de infarto de miocardio, angina o insuficiencia cardíaca1,4. Se ha visto que el nebivolol no afecta a la sensibilidad a la insulina en pacientes con síndrome metabólico4.
- No debe combinarse IECA con ARA-II ni ninguno de estos fármacos con los inhibidores directos de la renina1,4.
- Los iSGLT2 y, en menor medida, los arGLP-1, disminuyen la presión arterial, efecto que debe tomarse en consideración a la hora de tratar la hipertensión4.
Buenas prácticas para el control de la dislipemia en el paciente diabético
En el paciente diabético es frecuente la dislipemia aterogénica: triglicéridos elevados, cHDL habitualmente bajo y cLDL que puede estar elevado, en límite o incluso normal, pero formado por partículas pequeñas y densas, muy aterogénicas. Por eso, la dislipemia diabética se puede descubrir mejor a partir del colesterol no HDL, que es un objetivo secundario8.
Al igual que en los pacientes sin diabetes, las guías europeas3,4,8 y españolas5 establecen los objetivos de cLDL y las recomendaciones para iniciar el tratamiento hipolipemiante en función del nivel de RCV.
El tratamiento de elección son las estatinas3,4,8. En general, las guías recomiendan intensificar el tratamiento con estatinas antes de prescribir un tratamiento combinado8, aunque hay autores que plantean usar tratamiento combinado de inicio en determinados casos, especialmente en pacientes con ECVA que precisan más del 50 % de reducción del cLDL para alcanzar el objetivo9,10.
Para lograr los objetivos será necesario utilizar estatinas de alta intensidad, en la mayor parte de los casos asociadas a ezetimiba5.
En el caso de los pacientes ≤40 años, se planteará el tratamiento con estatinas si existe daño orgánico o un cLDL>100 mg/dl, siempre que no sea una mujer que planee quedarse embarazada3.
Por su parte, la ADA establece sus recomendaciones (incluida la intensidad de la estatina) en función de la edad y la presencia de ECV, más que en el objetivo de cLDL establecido1.
Buenas prácticas relativas al tratamiento antitrombótico
Los pacientes diabéticos con ECV se tratan igual que los pacientes sin diabetes (lo veremos en el tema 10)4.
No se recomienda la prevención primaria con aspirina en los pacientes con diabetes y RCV moderado3,4.
En los pacientes con diabetes y RCV alto o muy alto se valorará el uso de aspirina en prevención primaria, en ausencia de claras contraindicaciones1,3,4.
Mini caso clínico
Carmen tiene 60 años, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, diabetes de tipo 2 en tratamiento con metformina y una HbA1c de 7,3 %. ¿Cuál es la actitud terapéutica indicada en relación con el control de la glucemia?
En pacientes diabéticos con insuficiencia cardíaca está indicado el tratamiento con un iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado. Esto es así con independencia de que tomen o no metformina.
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