Tema 8. Buenas prácticas de atención al paciente con hipertensión

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La hipertensión (HTA) es la primera causa de mortalidad a nivel mundial: 10 400 millones de muertes anuales1. Solo ≈40 % de los pacientes con HTA reciben tratamiento y, de estos, solo ≈35 % alcanza cifras <140/90 mmHg2. En este tema, destacamos las prácticas que recomiendan las guías clínicas para mejorar el control de la HTA.

Buenas prácticas para controlar la hipertensión

Las agruparemos en varios apartados, para facilitar el aprendizaje.

Clasificación y diagnóstico

Diagnosticar correctamente la HTA. El diagnóstico debe basarse en las cifras tomadas en al menos 2-3 visitas a consulta, separadas de 1 a 4 semanas. En cada visita, se mide la presión arterial (PA) 3 veces (2 veces si ambas son normales), con un intervalo de 1 minuto entre ellas, y se usa la media de los 2 últimos valores3. El diagnóstico en una sola visita solo es posible si la PA es ≥180/110 mmHg y se constata daño orgánico específico o enfermedad cardiovascular (ECV)1,3.

Lo ideal es confirmar el diagnóstico mediante automedición de la presión arterial (AMPA) o monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA). Esto es especialmente importante cuando la PA es 140-159/90-99 mmHg (HTA de grado 1), pues la probabilidad de HTA de bata blanca en estos casos es mayor; también, cuando la PA es 130-139/89-89 mmHg (PA normal-alta), ya que aumenta la probabilidad de HTA enmascarada2,3.

Clasificar correctamente la presión arterial (tabla 1). Es importante porque la decisión de tratar o no debe basarse tanto en el riesgo cardiovascular (RCV) y otros factores (comorbilidades, beneficio estimado del tratamiento, etc.) como en las cifras de PA2.

Tabla 1. Clasificación de la presión arterial medida en consultaa

CategoríaSistólica (mmHg) Diastólica (mmHg)
Óptima<120y<80
Normal120-129y/o80-84
Normal-alta130-139y/o85-89
Hipertensión de grado 1140-159y/o90-99
Hipertensión de grado 2160-179y/o100-109
Hipertensión de grado 3≥180y/o≥110
Hipertensión sistólica aisladab≥140y<90

PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica.
a La categoría de PA se define según las cifras de PA medida en consulta con el paciente sentado y el valor más alto de PA, ya sea sistólica o diastólica.
b La HTA sistólica aislada se clasifica en grado 1, 2 o 3 según los valores de PAS en los intervalos indicados.
Fuente: Williams et al.2

La tabla 2 muestra la equivalencia de las cifras de PA según los diferentes métodos.

Tabla 2. Definiciones de hipertensión según las cifras de presión arterial medidas en la consulta y fuera de la consulta

 PAS (mmHg) PAD (mmHg)
PA en la consulta≥140y/o≥90
PA en la MAPA   
    Diurna≥135y/o≥85
    Nocturna≥120y/o≥70
    24 h≥130y/o≥80
 PA en la AMPA≥135y/o≥85

AMPA: automedición de la presión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica.
Fuente: Gijón-Conde et al.

Recomendar la periodicidad adecuada de la AMPA. Para el diagnóstico inicial de HTA y antes de cada visita de seguimiento, se recomienda tomar la PA por la mañana y por la noche (antes de tomar la medicación y de comer, 2 tomas separadas 1 minuto) durante los 7 días previos a la consulta (si no es posible, como mínimo debe tomarse 3 días)3.

Evaluación clínica del paciente hipertenso

Evaluar el nivel de RCV. Los pacientes hipertensos con ECV, DM, IRC, hipercolesterolemia familiar o HTA de grado 3 sin otros factores de RCV se clasifican automáticamente como de riesgo alto o muy alto (en el caso de la HTA de grado 3, el riesgo es alto). En el resto de los pacientes hipertensos, se recomienda calcular el SCORE22,4.

Hacer una evaluación clínica orientada a buscar las causas de HTA secundaria y las manifestaciones clínicas de daño orgánico inducido por la HTA. Además de una anamnesis y exploración física completas2,4 (incluido el fondo de ojo)5, se deben pedir las siguientes pruebas complementarias:

  • Pruebas de laboratorio:
    • Hemoglobina o hematocrito2,4.
    • Glucosa plasmática en ayunas2,4 y hemoglobina glucosilada2,4,5.
    • Lípidos: colesterol total, cLDL, cHDL, triglicéridos2,4.
    • Potasio y sodio2,4,5.
    • Ácido úrico2,4.
    • Creatinina sérica y tasa de filtración glomerular estimada2,4,5.
    • Análisis de función hepática2,4.
    • Análisis de orina: examen microscópico y proteínas en orina por tiras reactivas o, preferiblemente, cociente albúmina/creatinina2,4.
  • Electrocardiograma de 12 derivaciones2,4,5.

Cuándo empezar el tratamiento antihipertensivo

Iniciar el tratamiento farmacológico de forma inmediata y simultánea a las intervenciones higiénico-dietéticas en1,2,4:

  • Pacientes con HTA de grado 1 y RCV alto o evidencia de daño orgánico.
  • Pacientes con HTA de grado 2 o 3 (PAS >160 mmHg) y cualquier nivel de RCV.

En los pacientes con HTA de grado 1 y RCV bajo o moderado sin daño orgánico, comenzar el tratamiento con intervenciones higiénico-dietéticas y añadir tratamiento farmacológico si siguen hipertensos después de 3-6 meses1,2.

En los pacientes con PA normal-alta, empezar con intervenciones en el estilo de vida y valorar el tratamiento farmacológico cuando el RCV sea muy alto debido a ECV2.

En los pacientes mayores de cualquier edad sin fragilidad, empezar el tratamiento farmacológico si la PAS es ≥160 mmHg. Si la PAS es 140-159 mmHg, empezar el tratamiento farmacológico en pacientes de 66-79 años en buena forma física2.

El objetivo cuando se usa tratamiento farmacológico es controlar la PA en 3 meses como máximo2,4.

Objetivos del tratamiento antihipertensivo

El primer objetivo del tratamiento farmacológico es reducir la PA de todos los pacientes a <140/90 mmHg, según la guía de HTA de 2018 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH)4. La guía de prevención de las enfermedades cardiovasculares de la ESC de 2021 habla en algunos sitios de un primer objetivo de <140/90 mmHg y en otros, de un primer objetivo de <140/80 mmHg4.

El objetivo final de PAS para los pacientes <70 años es 120-130 mmHg. En la guía de 2018 de la ESC/ESH2 y en la de 2020 de la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH)1 se explica que no se recomienda disminuir la PAS por debajo de 120 mmHg. Sin embargo, en la guía de prevención de las enfermedades cardiovasculares de la ESC de 20214 se dice que si se toleran bien cifras más bajas no es preciso reducir el tratamiento.

El objetivo final de PAS para los pacientes ≥70 años es <140 mmHg, hasta 130 mmHg si se tolera bien4.

El objetivo de PAD en todos los pacientes tratados es <80 mmHg2,4.

Tratamiento farmacológico de la hipertensión

Utilizar una combinación de 2 fármacos en una sola pastilla desde el principio1,2,4. Las excepciones serían los pacientes con una PA basal cercana al objetivo de control recomendado (pues podrían alcanzarlo con monoterapia) y los pacientes muy ancianos (≥80 años) o frágiles (pues el riesgo de hipotensión es mayor)4.

La combinación más recomendable es un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) + un diurético tiacídico (o análogo) o un antagonista de los canales de calcio2,4.

Añadir un tercer fármaco si no se controla la PA con dos fármacos: IECA o ARA-II + antagonista de los canales de calcio + diurético tiacídico (o análogo)2,4.

Añadir un cuarto fármaco si la PA no se controla con tres fármacos (hipertensión resistente): espironolactona en dosis bajas o, si no se tolera, eplerenona, amilorida, dosis más altas de tiacidas o análogos tiacídicos o un diurético de asa; también se puede añadir bisoprolol o doxazosina. Valorar remitir a un centro especializado2.

Valorar un bloqueante β en cualquier fase del tratamiento (junto con cualquier fármaco de las clases principales) cuando haya una indicación específica, como angina, infarto de miocardio reciente, insuficiencia cardíaca, control de la frecuencia cardíaca o mujeres embarazadas o que planean quedarse embarazadas2,4.

No combinar IECA y ARA-II, ya que no aporta beneficios adicionales y aumenta el riesgo de complicaciones renales adversas2,4.

Tomar la medicación antihipertensiva en una única toma nocturna. Esta ha demostrado ser una estrategia segura que se asocia a mejor control de las cifras tensionales y a mayor reducción de episodios cardiovasculares, comparada con la toma matutina6–8. No obstante, la American Diabetes Association considera que todavía no existen pruebas suficientes para recomendar la toma nocturna de forma preferente a la matutina9.

Seguimiento del paciente hipertenso

Recomendar la AMPA como el mejor método de seguimiento del tratamiento a largo plazo. Tomar la PA repetida entre 1 o 2 veces a la semana (máxima frecuencia recomendada) y 1 o 2 veces al mes (mínima frecuencia recomendada)3.

Hacer el seguimiento con la periodicidad recomendada:

  • Al menos 1 vez durante los primeros 2 meses2.
  • Cada 3-6 meses, una vez que se alcance el objetivo de presión arterial2. Algunas guías recomiendan una revisión anual4,5.
  • Al menos cada 2 años se recomienda evaluar los factores de RCV y el daño orgánico asintomático4, mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias pertinentes.

No se aconseja retirar el tratamiento farmacológico antihipertensivo basándose solo en la edad, ni siquiera en pacientes con ≥80 años, si el tratamiento se tolera bien2.

Comprobar el cumplimiento, sobre todo en pacientes previamente bien controlados cuyas cifras empiezan a aumentar.

Mini caso clínico

Isabel tiene 56 años, es hipertensa y tiene una PA 170/90 mmHg y un SCORE2 de 4,5 %. ¿Cuál es la actitud indicada?

Correct! Wrong!

En los pacientes con HTA de grado 2 o 3 (PAS mayor de 160 mmHg) está indicado empezar el tratamiento farmacológico hipotensor desde el momento del diagnóstico, sea cual sea el grado de RCV. Isabel tiene un riesgo bajo-moderado, pero una PAS de 170 mmHg. El tratamiento de elección es un IECA o un ARA-II combinado en el mismo comprimido con un diurético tiacídico (o análogo) o un antagonista de los canales de calcio, en dosis bajas.

Referencias bibliográficas

  1. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension [Internet]. 2020 [citado 15 de marzo de 2022];75(6):1334-57. Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026
  2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Española Cardiol [Internet]. 2019 [citado 3 de junio de 2022];72(2):160.e1-160.e78. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es-guia-esc-esh-2018-sobre-el-articulo-S0300893218306791
  3. Stergiou GS, Palatini P, Parati G, O’Brien E, Januszewicz A, Lurbe E, et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertens [Internet]. 2021 [citado 16 de marzo de 2022];39(7):1293-302. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33710173/
  4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies. Eur Heart J [Internet]. 2021 [citado 19 de enero de 2022];42(34):3227-337. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713
  5. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Recommendations | Hypertension in adults: diagnosis and management | Guidance | NICE [Internet]. 2019 [citado 16 de marzo de 2022]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng136/chapter/Recommendations#monitoring-treatment-and-blood-pressure-targets
  6. Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M, Otero A, Moyá A, Ríos MT, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. Eur Heart J [Internet]. 2020 [citado 15 de marzo de 2022];41(48):4565-76. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/48/4565/5602478
  7. Zhang P, Jin MY, Song XY, Wang Z, Jiang YH, Yang CH. Comparison of the antihypertensive efficacy of morning and bedtime dosing on reducing morning blood pressure surge: A protocol for systemic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) [Internet]. 2021 [citado 22 de marzo de 2022];100(5):e24127. Disponible en: /pmc/articles/PMC7870267/
  8. Mayor S. Taking antihypertensives at bedtime nearly halves cardiovascular deaths when compared with morning dosing, study finds. BMJ [Internet]. 2019 [citado 22 de marzo de 2022];367. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31645337/
  9. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2022. Diabetes Care [Internet]. 2022 [citado 27 de abril de 2022];45(Suppl 1):S144-74. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34964815/
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