Tema 7. Buenas prácticas de atención al paciente con dislipemias

microlearning rcv7

A pesar de que el aumento del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y al conjunto de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas (ECV)1, el grado de control sigue siendo bastante pobre2. En este tema, destacamos las prácticas que recomiendan las guías clínicas para mejorar la atención del paciente con dislipemias.

Buenas prácticas

1- Las muestras tomadas en ayunas y sin ayunas dan resultados similares en la mayoría de los parámetros lipídicos. Las ventajas prácticas de tomar las muestras fuera del ayuno, incluida la mejor aceptación por parte del paciente, superan los inconvenientes derivados de posibles imprecisiones, por lo que muchas guías1,3,4 recomiendan tomar las muestras sin haber ayunado previamente. En ese caso, el cLDL calculado debe interpretarse con precaución en los pacientes con síndrome metabólico, diabetes o hipertrigliceridemia.

2- El objetivo final del tratamiento del cLDL depende del nivel de riesgo cardiovascular (RCV) (tabla 1).

Tabla 1. Objetivos del tratamiento de las dislipemias según el nivel de riesgo cardiovascular

Riesgo cardiovascularObjetivo terapéutico (cLDL)
Riesgo MUY ALTOReducción ≥50 % del valor basal y cLDL <55 mg/dl
Riesgo ALTO Reducción ≥50 % del valor basal y cLDL <70 mg/dl
Riesgo MODERADOcLDL <100 mg/dl
Riesgo BAJOcLDL <116 mg/dl

En este sentido, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de prevención del RCV en la práctica clínica, de 20211, indica que estos objetivos definidos en la guía de dislipemias de 20195 siguen siendo válidos. Sin embargo, el SCORE-2 no discrimina entre RCV bajo y RCV moderado, sino que habla de una única categoría: RCV bajo-moderado. Esa es una de las contradicciones de la guía de 2021.

3- No existe umbral mínimo de cLDL. No se ha determinado un límite inferior de cLDL por debajo del cual no se obtendría ninguna ventaja1.

Siguiendo, por tanto, la premisa de que el cLDL, cuanto más bajo, mejor, se recomienda la intensificación libre del tratamiento, en especial si las estatinas se toleran bien1.

4- En todos los pacientes está indicado optimizar las medidas higiénico-dietéticas. Estas medidas, vistas en el tema 6, son apropiadas para todos, con independencia del nivel de RCV.

5- La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico se determina en función del nivel de RCV, matizado por otros factores.

Los pacientes con RCV alto o muy alto cuyo cLDL esté por encima de su objetivo terapéutico deberían empezar tratamiento farmacológico concomitante con los cambios en el estilo de vida5–7.

En los pacientes con riesgo bajo o moderado, las guías no son tan claras:

  • En las recomendaciones para mejorar el control lipídico en prevención primaria del consenso de la Sociedad Española de Cardiología (2021)6, se explica que se debería considerar el tratamiento hipolipidemiante si las medidas higiénico-dietéticas fueran insuficientes. El tiempo de demora dependerá de la cifra de cLDL, el RCV y la adherencia al tratamiento. Habría que reevaluar a los pacientes a las 8-12 semanas. Esta guía establece 4 algoritmos, según el nivel de RCV (bajo, moderado, alto o muy alto), en los que indica cuándo y cómo tratar.
  • La guía de dislipemias de 20195 indica que si el cLDL es ≥190 mg/dl, es preciso iniciar el tratamiento farmacológico junto con las modificaciones del estilo de vida.
  • Según la guía de la ESC de 20211, por lo general los pacientes con RCV bajo-moderado no precisan tratamiento farmacológico, aunque esto dependerá de diversos factores, como hemos visto en los temas previos de este curso.

6- El tratamiento farmacológico de elección son las estatinas. Se debe escoger aquella que permita conseguir la reducción de cLDL requerida con el mejor perfil de seguridad. En este sentido, aquellas que tienen menor riesgo de interacciones (pravastatina, rosuvastatina y pitavastatina) tienen menos posibilidades de producir efectos adversos6. Si no se consigue el objetivo terapéutico con la máxima dosis tolerada de una estatina de alta intensidad, se recomienda añadir ezetimiba y a continuación inhibidores de la proproteína··convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (iPCSK9), hasta alcanzar el objetivo terapéutico5.

7- En los pacientes con riesgo alto o muy alto deben usarse estatinas de alta intensidad desde el inicio, solas o en combinación. En estos pacientes, tanto en prevención primaria como secundaria, los dos consensos recientes de la SEC6,7 abogan por la terapia intensiva precoz con estatinas de potencia alta para lograr los objetivos de cLDL lo antes posible. Más aún, recomiendan usar pronto ―incluso de inicio si hace falta―, el tratamiento combinado de una estatina de potencia intermedia o alta (según se precise) junto con ezetimiba, para alcanzar los objetivos de cLDL de forma rápida y eficiente. En la tabla 2 se muestran los tratamientos hipolipemiantes según la intensidad de reducción del cLDL que consiguen.

Tabla 2. Clasificación de la terapia hipolipidemiante según su eficacia para reducir el cLDL

Intensidad de la reducción de cLDLAlternativas terapéuticas
Reducción extrema (76 %-85 %)

Tratamiento hipolipidemiante máximo de base más iPCSK9*:

Evolocumab 140 mg (≈85 %)
Alirocumab 75 mg (≈76 %)
Alirocumab 150 mg (≈85 %)

Reducción muy elevada (60%-75 %)

Estatinas de potencia alta + ezetimiba:

Atorvastatina 40-80 mg+ ezetimiba 10 mg
Rosuvastatina 10-40 mg+ ezetimiba 10 mg

Reducción elevada (50 %-59 %)

Estatina de potencia alta:

Atorvastatina 40-80 mg
Rosuvastatina 20-40 mg

Estatina de potencia intermedia + ezetimiba:

Simvastatina 20-40 mg + ezetimiba 10 mg
Pravastatina 40 mg+ ezetimiba 10 mg
Lovastatina 40 mg + ezetimiba 10 mg
Fluvastatina 80 mg+ ezetimiba 10 mg
Pitavastatina 2-4 mg+ ezetimiba 10 mg
Atorvastatina 10-20 mg+ ezetimiba 10 mg
Rosuvastatina 5 mg + ezetimiba 10 mg

Reducción moderada (30 %-49 %)

Estatina de potencia intermedia:

Atorvastatina 10-20 mg
Rosuvastatina 5-10 mg
Simvastatina 20-40 mg
Pravastatina 40 mg
Lovastatina 40 mg
Pitavastatina 2-4 mg
Fluvastatina XL 80 mg

Estatina de potencia baja + ezetimiba:

Simvastatina 10 mg+ ezetimiba 10 mg
Pravastatina 20 mg+ ezetimiba 10 mg
Lovastatina 20 mg + ezetimiba 10 mg
Fluvastatina 40 mg+ ezetimiba 10 mg
Pitavastatina 1 mg+ ezetimiba 10 mg

Ácido bempedoico 180 mg + ezetimiba 10 mg

Reducción <30 %

Estatina de baja potencia:

Simvastatina 10 mg
Pravastatina 20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 40 mg
Pitavastatina 1 mg

Ezetimiba 10 mg

Combinación de nutracéuticos de eficacia demostrada en ensayos clínicos

Ácido bempedoico 180 mg

* En general, se recomienda iniciar con la dosis máxima de iPCSK9, para conseguir desde el principio la máxima reducción posible.
Fuente: Barrios et al.6

8- En caso de intolerancia a las estatinas, es de elección la ezetimiba y, si no se alcanza el objetivo terapéutico, se puede valorar añadir un iPCSK91.

9- Se recomienda seguimiento analítico del cLDL a las 4-6 semanas de iniciar o modificar cualquier tratamiento farmacológico1.

10- Está indicado el tratamiento con estatinas en los pacientes con RCV elevado y triglicéridos >200 mg/dl. Si el objetivo de cLDL ya se ha alcanzado con la estatina, pero los TG siguen siendo >200 mg/dl, se podría valorar añadir fenofibrato o bezafibrato1.

Mini caso clínico

Javier tiene 60 años, un riesgo cardiovascular alto y un cLDL de 130 mg/dl. ¿Cuál es la correcta?

Correct! Wrong!

Se debe calcular el objetivo de cLDL en función del RCV y, a partir de ahí, buscar el tratamiento que logre esa reducción. En este caso, el objetivo es alcanzar un cLDL menor de 70 mg/dl y de al menos el 50 % del valor basal, por lo que está indicado empezar el tratamiento con una estatina de potencia alta o una de potencia intermedia con ezetimiba.

Referencias bibliográficas

  1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies. Eur Heart J [Internet]. 2021 [citado 19 de enero de 2022];42(34):3227-337. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713
  2. Ray KK, Molemans B, Marieke Schoonen W, Giovas P, Bray S, Kiru G, et al. EU-Wide Cross-Sectional Observational Study of Lipid-Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol [Internet]. 2021 [citado 8 de marzo de 2022];28(11):1279-89. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33580789/
  3. National Clinical Guideline Centre (UK). Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of Blood Lipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease – PubMed [Internet]. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2014 [citado 8 de marzo de 2022]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25340243/
  4. Deanfield J, Sattar N, Simpson I, Wood D, Bradbury K, Fox K, et al. Joint British Societies’ consensus recommendations for the prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart [Internet]. 2014 [citado 8 de marzo de 2022];100 Suppl 2(SUPPL. 2). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24667225/
  5. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. Guía ESC/EAS 2019 sobre el tratamiento de las dislipemias: modificación de los lípidos para reducir el riesgo cardiovascular. Rev Española Cardiol [Internet]. 2020 [citado 19 de enero de 2022];73(5):403.e1-403.e70. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S0300893220300403
  6. Barrios V, Escobar C, Anguita M, Arrarte Esteban VI, Campuzano Ruiz R, Cosín-Sales J, et al. Recomendaciones para mejorar el control lipídico en pacientes en prevención primaria. Documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología. REC CardioClinics [Internet]. 2021 [citado 9 de marzo de 2022];56(2):118-28. Disponible en: https://www.reccardioclinics.org/es-recomendaciones-mejorar-el-control-lipidico-articulo-S2605153221000364
  7. Escobar C, Anguita M, Arrarte V, Barrios V, Cequier Á, Cosín-Sales J, et al. Recomendaciones para mejorar el control lipídico. Documento de consenso de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Española Cardiol [Internet]. 2020 [citado 9 de marzo de 2022];73(2):161-7. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es-recomendaciones-mejorar-el-control-lipidico–articulo-S0300893219303690
Mis favoritos