Tema 10. Buenas prácticas para disminuir el riesgo cardiovascular en situaciones especiales

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En este tema revisaremos las estrategias para reducir el riesgo cardiovascular (RCV) en los pacientes ancianos, los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) y los pacientes con síndromes coronarios.

Abordaje del riesgo cardiovascular en pacientes ancianos

Evaluación del riesgo cardiovascular. En pacientes ≥70 años aparentemente sanos, se debe evaluar el RCV con el SCORE2-OP1.

Hipertensión (ver tema 8). Algunos factores que se deben tener en cuenta en estos pacientes son:

  • Se recomienda empezar el tratamiento con una combinación de dos fármacos en dosis bajas, excepto en los pacientes ≥80 años, frágiles o con una PA cercana al objetivo, en los cuales se recomienda empezar con monoterapia1,2.
  • Deben evitarse los diuréticos del asa y los bloqueantes α, debido a que se asocian a lesiones por caídas, salvo que se necesiten por otras enfermedades concomitantes2.
  • Se debe prestar especial atención a la aparición de efectos adversos o problemas de tolerancia al tratamiento (como hipotensión ortostática e insuficiencia renal)2.
  • No se recomienda retirar el tratamiento antihipertensivo basándose exclusivamente en la edad, siempre que se tolere bien2.

Para saber más: Medificha Hipertensión arterial: abordaje en el paciente anciano.

Dislipemias. En pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECV) (prevención secundaria), las indicaciones de uso de las estatinas son similares a las de los pacientes jóvenes. En prevención primaria, la evidencia científica es menos sólida, por lo que en pacientes mayores de 75 años debe valorarse de manera individualizada empezar una estatina en prevención primaria en pacientes con RCV alto o muy alto3, tomando en cuenta otros factores (fragilidad, comorbilidades, etc.)1. Si existe insuficiencia renal o la posibilidad de que surjan interacciones, debe empezarse con una dosis baja e ir aumentándola con precaución hasta alcanzar el objetivo de cLDL1,3.

Abordaje del riesgo cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal crónica

Los pacientes con IRC tienen un elevado RCV, mayor cuanto mayor es el grado de insuficiencia renal (ver tema 2 para la clasificación del RCV en estos pacientes). Las particularidades del manejo del RCV en estos pacientes son las siguientes:

  • Hipertensión. No existe un claro consenso en las guías en cuanto a la definición de los objetivos de presión arterial. La Sociedad Europea de Cardiología1 establece una PAS de 130 a 139 y una PAD <80 (similar al resto de la población), mientras que en la guía KDIGO4 el objetivo es una PAS <120 mmHg. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) son los antihipertensivos de elección1,5,6.
  • Diabetes. En los pacientes con IRC y diabetes, se recomienda un iSGLT2 con beneficios cardiovasculares o renales, teniendo en cuenta el filtrado glomerular1,7. El grado de función renal influye en la eficacia hipoglucemiante, pero no en el beneficio cardiovascular y renal5. Se puede añadir al iSGLT2 un arGLP1 con beneficio cardiovascular o renal si no se alcanzan los objetivos glucémicos5,7.
  • Dislipemias. Está indicado el tratamiento con estatinas, con o sin ezetimiba, en los pacientes que lo precisen según su RCV, pero no en los pacientes en diálisis, ya que los beneficios en estos pacientes no están tan claros1,5. Las estatinas de elección serían aquellas que presentan eliminación hepática (fluvastatina, atorvastatina y pitavastatina)5.

Abordaje del riesgo cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica

La prevención cardiovascular en estos pacientes se basa en los siguiente:

Tratamiento antitrombótico. El tratamiento antiagregante plaquetario doble (TAPD) durante 12 meses, preferiblemente con prasugrel o con ticagrelor añadido a la aspirina 75-100 mg, es el habitual después de un síndrome coronario agudo. En pacientes con riesgo elevado de hemorragia puede valorarse acortarlo a 6 meses, aunque este suele ser un periodo demasiado breve1.

En pacientes con síndrome coronario crónico sometidos a una intervención coronaria percutánea, la duración habitual del TAPD son 6 meses, aunque podría acortarse a 1-3 meses en pacientes con riesgo hemorrágico elevado. Es de elección el clopidogrel, aunque puede sopesarse el uso de prasugrel o ticagrelor en intervenciones complicadas. En los pacientes con riesgo isquémico alto sometidos a una intervención coronaria percutánea (después de un síndrome coronario agudo o crónico), se puede prolongar el TAPD >12 meses si lo toleran bien1.

También debe valorarse la TAPD (con un inhibidor P2Y12 o dosis bajas de rivaroxabán junto con aspirina) para la prevención secundaria a largo plazo en pacientes con riesgo isquémico elevado que no tienen riesgo hemorrágico alto1.

Tratamiento hipolipemiante. Los pacientes con antecedentes de ECV se consideran de RCV muy alto, por lo que el objetivo es reducir el cLDL a <55mg/ml y ≥50 % del valor basal lo antes posible. En estos pacientes deben usarse estatinas de potencia alta desde el inicio1,3.

Aunque la mayoría de las guías1,3,8 recomiendan añadir otros hipolipemiantes de forma escalonada a las 4-6 semanas si no se alcanza el objetivo (ezetimiba primero e inhibidores de la proproteína··convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 [iPCSK] después), hay autores que abogan por combinar una estatina con ezetimiba (o, incluso, con iPCSK9, en casos muy específicos) desde el inicio (ver tema 7)9,10.

Tratamiento de la hipertensión. El objetivo es una PAS de 120 a 130 mmHg (130 a 139 mmHg en ≥70 años) y una PAD <80 mmHg1.

Se recomiendan IECA o ARA-II y bloqueantes β para los pacientes hipertensos con un infarto de miocardio reciente11.

En los pacientes con angina sintomática, la administración de bloqueantes β y antagonistas del calcio es la estrategia farmacológica de elección11.

Mini caso clínico

Miguel es un hombre de 80 años con buena calidad de vida que ha sufrido un infarto de miocardio. Tiene un cLDL de 105 mg/dl. ¿Cuál es la recomendación apropiada?

Correct! Wrong!

En pacientes con enfermedad cardiovascular (prevención secundaria), las indicaciones de uso de las estatinas en pacientes ancianos son similares a las de los pacientes jóvenes.

Referencias bibliográficas

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