Resumen
En este metanálisis de 48 ensayos clínicos aleatorizados a gran escala, se estudió el efecto en el riesgo cardiovascular de reducir la presión arterial, estratificado según el valor basal de presión arterial. Una reducción de la presión arterial sistólica de 5 mmHg disminuye el riesgo de episodios cardiovasculares graves en un 10 %, con independencia de si el tratamiento hipotensor se prescribe como prevención primaria o secundaria de enfermedades cardiovasculares y de las cifras de presión arterial antes de empezar el tratamiento. Esto es cierto incluso en valores de presión arterial que actualmente no tienen indicación de tratamiento. Los fármacos hipotensores se deberían considerar una herramienta para disminuir el riesgo cardiovascular y no solo la presión arterial.
Comentario
El metanálisis incluyó 48 ensayos clínicos aleatorizados —con 344 716 pacientes en total— publicados entre 1972 y 2013 con un seguimiento de al menos 1000 personas-año en cada grupo (control e intervención).
Los participantes se clasificaron en dos grupos según tuvieran o no antecedentes de enfermedades cardiovasculares, tales como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o cardiopatía isquémica. La presión arterial media de los participantes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares (n = 157 728) fue de 146/84 mmHg al inicio del estudio, mientras que la de los participantes sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares (n = 186 988) fue de 157/89.
A su vez, cada uno de estos dos grupos se estratificó en siete categorías según su valor basal de presión arterial sistólica (PAS) al inicio del estudio: <120, 120-129, 130-139, 140-149, 150-159, 160-169 y ≥170 mmHg. El 19,8 % de los participantes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares y el 8,0 % de los participantes sin antecedentes tenían una PAS inferior a 130 mmHg al inicio del estudio.
Tras una mediana de 4,15 años de seguimiento, el 12,3 % de los pacientes había presentado un episodio cardiovascular grave.
Por otro lado, tras una media de 4 años de seguimiento, una reducción de la PAS de 5 mmHg disminuyó el riesgo relativo de episodios cardiovasculares graves en un 10 %.
Clasificado según patologías, la disminución del riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y muerte debida a enfermedades cardiovasculares fue del 13 %, 13 %, 8 % y 5 %, respectivamente. La disminución de los riesgos relativos fue proporcional a la disminución de la presión arterial.
El efecto del tratamiento hipotensor no mostró diferencias entre los pacientes con antecedentes de enfermedades cardiovasculares y aquellos sin antecedentes, ni tampoco entre las siete categorías distintas de PAS basal.
Implicaciones del estudio para la práctica clínica habitual
De acuerdo con los resultados del estudio, la disminución de un valor determinado de PAS en pacientes con tratamiento hipotensor es igual de efectiva tanto en prevención primaria como secundaria de enfermedades cardiovasculares, incluso en pacientes con cifras de presión arterial en las que el tratamiento hipotensor no estaría indicado según las guías clínicas actuales. Esto no significa que se deba tratar a todos los pacientes.
La decisión clínica de prescribir un tratamiento hipotensor debería estar fundamentada en factores como el riesgo cardiovascular del paciente, el riesgo de reacciones adversas, el coste del tratamiento y las preferencias del paciente.
Según la práctica clínica habitual, el tratamiento hipotensor se suele reservar a aquellos pacientes con hipertensión arterial. Sin embargo, de acuerdo con los resultados de este estudio, la decisión de prescribir un tratamiento hipotensor no se debería basar únicamente en los valores de presión arterial o la presencia de enfermedades cardiovasculares, sino que los hipotensores deberían ser considerados como una herramienta efectiva para prevenir enfermedades cardiovasculares en aquellos pacientes de mayor riesgo.
Según este metanálisis, no estaría justificado establecer un umbral de presión arterial a partir del cual se debería indicar un tratamiento hipotensor.
Si los fármacos hipotensores se consideraran una herramienta para disminuir el riesgo cardiovascular —y no solo la presión arterial—, los médicos no tendrían que tomar decisiones basadas en clasificaciones de la hipertensión arterial arbitrarias y confusas. También disminuiría la necesidad de obtener mediciones exactas de presión arterial y la atención sanitaria sería más eficiente.
Cuando un médico le explique a su paciente por qué le prescribe un tratamiento hipotensor, debe transmitirle la importancia de reducir el riesgo cardiovascular más que centrarse en la disminución de la presión arterial.
Conclusiones
Este metanálisis proporciona datos en contra de considerar las cifras de presión arterial y la presencia de antecedentes de enfermedades cardiovasculares como factores clave para decidir si prescribir o no un tratamiento con fármacos hipotensores.
Los autores sugieren revisar las guías de práctica clínica a nivel global y considerar los hipotensores como piedra angular del tratamiento preventivo de las enfermedades cardiovasculares en pacientes de riesgo, con independencia de sus antecedentes de enfermedades cardiovasculares o su presión arterial.
