RESUMEN
Los bloqueantes α constituyen la terapia de primera línea en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior indicativos de obstrucción prostática benigna (STUI/OPB). La silodosina es el bloqueante α que tiene mayor uroselectividad, lo que le confiere ventajas —como mayor reducción de la obstrucción infravesical o menor incidencia efectos adversos cardiovasculares— a costa de un mayor riesgo de desarrollar trastornos de la eyaculación.
COMENTARIO
La hiperplasia benigna de próstata es una enfermedad que afecta a un elevado número de hombres en todo el mundo. La obstrucción infravesical provocada por la hiperplasia de la próstata es la responsable de los STUI e induce la remodelación de la vejiga y del tracto urinario superior, lo que puede generar alteraciones funcionales importantes. Los objetivos del tratamiento en los pacientes con STUI/OBP incluyen mejorar los síntomas y la calidad de vida y evitar la remodelación patológica del tracto urinario.
Uroselectividad de los bloqueantes de los receptores adrenérgicos α1
Los bloqueantes α son la terapia de primera línea en pacientes con STUI/OPB moderados a graves debido a su seguridad, eficacia y buena tolerabilidad. Los bloqueantes α actualmente disponibles en Europa son la alfuzosina, la doxazosina, la silodosina, la tamsulosina y la terazosina. Estos fármacos se unen a los receptores adrenérgicos α1 y bloquean el efecto de la noradrenalina sobre las células musculares del tracto urinario inferior, lo que mejora el componente dinámico de la obstrucción prostática.
Existen tres tipos de receptores adrenérgicos α1:
- Receptores α1A: es el subtipo más abundante en la próstata, la cápsula prostática, la uretra prostática y la base y el cuello de la vejiga, donde regula la contracción del músculo liso.
- Receptores α1B: fundamentalmente localizado en las arterias.
- Receptores α1D: localizado en la próstata.
La uroselectividad farmacológica indica la selectividad de un fármaco por los receptores α1A y α1D frente a los receptores α1B. En este sentido, la alfuzosina, la doxazosina y la terazosina no son uroselectivos, mientras que la tamsulosina muestra una selectividad relativa por los receptores α1A y α1D.
La silodosina es el más uroselectivo y tiene una afinidad por los receptores α1A 162 veces superior a la de los α1B y 55 veces superior a la de los α1D.
Desde un punto de vista clínico, todos los bloqueantes α mejoran tanto los síntomas de llenado y de vaciado como la calidad de vida de los pacientes. La eficacia de los diferentes bloqueantes α es similar y no existen recomendaciones específicas para elegir uno u otro en función de las características de los pacientes.
Efecto de la uroselectividad en la eficacia de los bloqueantes α
La evidencia científica sugiere la existencia de una relación entre la uroselectividad de los bloqueantes α y el índice de obstrucción infravesical (BOOI, bladder outlet obstruction index). La reducción del BOOI lograda tras el tratamiento con bloqueantes α se produce como consecuencia de un descenso en la presión del detrusor al flujo urinario máximo y a un leve incremento en el flujo urinario máximo. Precisamente, la mejoría observada en el BOOI, la presión del detrusor al flujo urinario máximo y el flujo urinario máximo es mayor con el tratamiento con silodosina que con otros bloqueantes α.
Efecto de la uroselectividad en los efectos adversos de los bloqueantes α
Los efectos adversos asociados al tratamiento con bloqueantes α incluyen mareos, dolor de cabeza, hipotensión postural y alteraciones de la eyaculación.
Los fármacos no uroselectivos, como la doxazosina y la terazosina, se asocian con una mayor incidencia de efectos adversos cardiovasculares.
La selectividad de la silodosina por los receptores α1A reduce el riesgo de desarrollar complicaciones derivadas del bloqueo de los receptores α1B, como la hipotensión ortostática, los mareos o los efectos adversos cardiovasculares.
Sin embargo, la uroselectividad aumenta el riesgo de trastornos de la eyaculación. De acuerdo con los estudios in vitro, el bloqueo de los receptores α1A impediría la contracción del conducto deferente y provocaría una reducción del volumen seminal en la eyaculación. No obstante, los trastornos de la eyaculación son buenos predictores de la eficacia terapéutica y, de hecho, los pacientes que sufren estos efectos adversos durante el tratamiento con silodosina son los que muestran mayor mejoría de los STUI. Además, la interrupción del tratamiento debida a los efectos adversos de la silodosina es muy baja y solo ligeramente superior a la del placebo.
Conclusiones
La silodosina es el bloqueante α más uroselectivo, lo que se asocia con una mejoría superior de los índices urodinámicos y con una menor incidencia de efectos adversos cardiovasculares. La silodosina puede ser especialmente útil en pacientes con hipotensión o en tratamiento con fármacos hipotensores. Por otro lado, el tratamiento con silodosina en pacientes jóvenes o sexualmente activos requiere sopesar el riesgo de padecer trastornos de la eyaculación.
