Patología

¿Qué es la hiperplasia benigna de la próstata?

La hiperplasia benigna de la próstata (HBP) es el aumento de tamaño de la próstata que resulta de la proliferación del tejido glandular y del estroma¹. El agrandamiento de la próstata es causa frecuente (aunque no la única) de obstrucción infravesical y de síntomas del tracto urinario inferior (STUI, lo que antiguamente se llamaba prostatismo)^2,3.

El agrandamiento de la próstata se debe, en gran medida, a la acción local de la dihidrotestosterona, pero también contribuyen otros factores, como la inflamación (cuya causa no está clara)⁴.

El agrandamiento obstruye la salida de la orina, y esta obstrucción aumenta la presión vesical, lo cual provoca la remodelación de la estructura de la vejiga. Inicialmente, se produce hipertrofia del detrusor ―principal alteración morfológica de este proceso―, que contrarresta la resistencia uretral y permite que la función vesical permanezca relativamente normal. Sin embargo, aumenta la sensibilidad del detrusor, que responde incluso a pequeñas cantidades de orina en la vejiga; esto contribuye a síntomas irritativos, como la polaquiuria⁵. También aumenta gradualmente el tejido conectivo entre las fibras musculares y disminuye la elasticidad de la vejiga, por lo que se reduce la capacidad de llenado^6,7.

¿Cuáles son los factores de riesgo de la hiperplasia benigna de la próstata?

Los principales factores que afectan al riesgo de padecer HBP son los siguientes:

• Edad. La HBP aumenta con la edad. La prevalencia histológica es del 8 % en la cuarta década de la vida, del 50 % en la sexta década y de 80 % en la novena década⁸.
• Raza. La prevalencia de la HBP es similar en la raza negra y blanca; sin embargo, aunque los datos varían según los estudios, en los hombres negros suele ser más grave^4,5,8. Por su parte, los datos parecen indicar que la prevalencia es menor en los asiáticos^4,8.
• Factores genéticos. Los estudios indican que tienen un papel importante en la HBP. El tamaño prostático es mayor y el diagnóstico es más temprano en la HBP hereditaria que en la esporádica⁴.
• Alimentación. Aunque los estudios no son concluyentes, parece que ciertos macronutrientes y micronutrientes influyan en el riesgo de HBP. Es posible que aumenten el riesgo el elevado consumo total de calorías, el exceso de proteínas, la carne roja, la grasa, los lácteos, los cereales y las aves de corral. Por el contrario, parecen reducir el riesgo las verduras, las frutas, los ácidos grasos poliinsaturados, el ácido linoleico, la vitamina D, las concentraciones elevadas de vitamina E, el licopeno, el selenio, el β-caroteno⁸ y la vitamina A⁴.
• Ejercicio físico. El ejercicio físico disminuye el riesgo de HBP y STUI, así como la necesidad de tratamiento quirúrgico⁸.
• Alcohol. El consumo moderado de alcohol no afecta a la HBP, pero es posible que el consumo excesivo (tres o más bebidas diarias) disminuya el riesgo, al reducir la cantidad de andrógenos⁴.
• Obesidad y síndrome metabólico. La adiposidad se correlaciona con el volumen de la próstata: a mayor adiposidad, mayor volumen⁸. Esto puede deberse a la conversión de los andrógenos en estrógenos en el tejido adiposo y a la hiperinsulinemia⁴. El riesgo de los pacientes obesos de padecer HBP es 3,5 veces mayor que el de los pacientes con normopeso⁸. Además, la próstata de los hombres con síndrome metabólico tiene mayor volumen y crece más rápido que la de los hombres sin síndrome metabólico⁴.
• Disfunción eréctil. La disfunción eréctil y la HBP están relacionadas, aunque no está claro cuál precede a cuál ni si la relación es causal⁸.

La edad, la susceptibilidad genética, la raza negra, la obesidad y el síndrome metabólico son factores de riesgo de padecer HBP, mientras que practicar ejercicio físico y beber alcohol de forma excesiva son factores protectores. La dieta también influye en la HBP^4,8.

¿Cuál es el cuadro clínico de la hiperplasia benigna de la próstata?

Los STUI pueden dividirse en síntomas de llenado, de vaciado y posmiccionales (tabla 1). Las definiciones de cada síntoma se muestran en el cuadro 1.

Tabla 1. Clasificación de los síntomas del tracto urinario inferior

Síntomas de llenado*	Síntomas de vaciado**	Síntomas posmiccionales
Urgencia Nicturia Polaquiuria Incontinencia	Chorro débil Micción intermitente Retardo miccional Esfuerzo miccional	Sensación de vaciado incompleto Goteo posmiccional

* Irritativos
** Obstructivos
Fuente: Menéndez Fernández et al.¹, Gravas et al. ², McVary et al. ⁹

Los STUI se asocian a alteraciones del sueño y depresión, y limitan las actividades de la vida diaria⁹. Por lo general, los síntomas de llenado son más molestos que los de vaciado y los posmiccionales^1,9.

Cuadro 1. Glosario de síntomas del tracto urinario inferior

Síntomas de llenado o almacenamiento: aparecen durante la fase de llenado y almacenamiento de la orina. Urgencia: Necesidad repentina e imperiosa de orinar. Nicturia: Necesidad de levantarse una o más veces a orinar por la noche. Polaquiuria: Aumento anormal del número de micciones. Incontinencia: Emisión involuntaria de orina. Síntomas de vaciado: aparecen en el momento de la emisión de la orina. Chorro débil: Percepción de que el flujo tiene menos fuerza que antes. También puede haber micción en regadera. Micción intermitente: Detención y reinicio involuntarios del flujo urinario, al menos una vez durante la micción. Retardo miccional: Dificultad para empezar a orinar, que se traduce en el retraso del inicio del chorro. Esfuerzo miccional: El paciente debe hacer fuerza para iniciar o mantener el flujo urinario. Síntomas posmiccionales. Ocurren después de orinar. Sensación de vaciado incompleto. Goteo posmiccional. Emisión de gotas de orina que se presenta segundos o minutos después de finalizar la micción.

Fuente: Menéndez Fernández et al.¹, McVary et al.⁹

La HBP no es la única causa de STUI; otras causas son las siguientes^1,2,9:

• Estenosis uretral.
• Litiasis ureteral distal
• Tumor vesical
• Cuerpo extraño
• Cáncer de próstata
• Prostatitis
• Infección del tracto urinario.
• Poliuria nocturna.
• Vejiga hiperactiva / Hiperactividad del detrusor
• Disfunción neurógena vesical.
• Hipoactividad del músculo detrusor
• Síndrome de dolor pélvico crónico

Diagnóstico

¿Cómo se diagnostica la hiperplasia benigna de próstata?

La evaluación diagnóstica tiene como objetivo diferenciar el origen de los STUI y, una vez se establece que la causa es la HBP, determinar los síntomas predominantes, la intensidad y el riesgo de progresión, para así decidir el mejor tratamiento^2,10.

Anamnesis

En la evaluación de todo hombre con STUI, se debe indagar sobre^1,2,10:

• Antecedentes familiares de HBP y de cáncer de próstata.
• Antecedentes de traumatismos o intervenciones quirúrgicas uretrales.
• Enfermedades que pueden causar STUI: diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedades neurológicas (esclerosis múltiple, ictus, enfermedad de Parkinson).
• Fármacos que pueden afectar a la contractilidad vesical (por ejemplo, anticolinérgicos, como los antihistamínicos, las benzodiacepinas y algunos antidepresivos), aumentar la resistencia al flujo urinario (por ejemplo, simpaticomiméticos, como los broncodilatadores) o aumentar la frecuencia miccional (como los diuréticos).
• Disfunción eréctil: se recomienda el cuestionario de salud sexual para hombres (SHIM)¹¹.
• Caracterización de los síntomas: inicio, duración, intensidad, afectación de la calidad de vida, etc.

En relación con la valoración de los síntomas, son muy útiles los cuestionarios validados y los diarios miccionales.

Escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS, ‘international prostate symptom score’)

Es el cuestionario de valoración de síntomas que más se usa (figura 1).

Figura 1. Escala internacional de síntomas prostáticos (IPSS)

Fuente: Brotons Muntó¹²

El IPSS consta de 8 ítems: 7 preguntas sobre síntomas y 1 pregunta sobre calidad de vida².

Las primeras 7 preguntas interrogan sobre la intensidad de los STUI durante los últimos 30 días. Cada una de ellas tiene una puntuación de 0 a 5 (de menor a mayor intensidad). Una vez completadas, se obtiene un rango de puntuación total de 0 a 35 puntos. Según el resultado obtenido, se clasifica la intensidad de los síntomas en:

• leve (0-7 puntos),
• moderada (8-19 puntos),
• grave (20-35 puntos).

Una variación de la puntuación de 4 o más puntos se considera clínicamente significativa¹¹.

La octava pregunta evalúa el grado en que los síntomas afectan a la calidad de vida. Su puntuación es de 0 a 6 (de menor a mayor molestia). Las puntuaciones de 4 o más puntos se relacionan con una afectación importante de la calidad de vida¹².

El IPSS sirve para valorar la necesidad de tratamiento farmacológico, evaluar la eficacia del tratamiento y hacer el seguimiento del paciente. Puede rellenarlo el paciente o el profesional sanitario y debe repetirse en las visitas sucesivas^2,12.

Diario miccional

Es particularmente útil para los pacientes en quienes predomina la nicturia, pero puede serlo también para los demás. Los datos se recogen durante, al menos, 3 días, para tener una idea más precisa de la dinámica miccional. Se le pide al paciente que recoja la siguiente información^2,10:

• ingesta de líquidos;
• volumen de orina total en 24 horas y por la noche (para calcular el índice de poliuria nocturna, es decir, la proporción de orina que se produce por la noche);
• frecuencia miccional de día y de noche;
• urgencia y episodios de incontinencia;
• uso de absorbentes.

Exploración física

Debe centrarse en el área suprapúbica, los genitales externos y el perineo, en busca de globo vesical, secreción uretral, estenosis del meato, fimosis, cáncer de pene u otras causas de obstrucción. Se explorará neurológicamente la pelvis y los miembros inferiores, y debe estudiarse cualquier alteración que se encuentre, dada la complejidad de las interacciones neurológicas implicadas en la regulación de la diuresis^2,10.

La exploración física debe incluir el tacto rectal, que es la manera más simple de evaluar el volumen de la próstata, aunque su correlación con el volumen real es escasa. El tacto rectal es menos preciso que la ecografía transrectal para estimar el tamaño de la próstata y tiende a subestimarlo, sobre todo con volúmenes grandes (>30 ml)². Sin embargo, puede detectar otras alteraciones, y los tactos rectales seriados son útiles para vigilar la evolución del tamaño de la próstata^2,10.

Los pasos para hacer un tacto rectal son los siguientes (figura 2)¹³:

1. Pedir al paciente que se coloque en una de las siguientes posturas:
   • De pie, con los codos encima de la camilla.
   • Posición genupectoral, con rodillas y codos en la camilla.
   • Decúbito lateral izquierdo, con las piernas flexionadas.
   • Posición de litotomía.
2. Lubricar el dedo índice, aplicar presión en la abertura anal y pedir al paciente que haga fuerza para relajar el esfínter externo.
3. Introducir el dedo con lentitud hacia el recto.
4. Girar por completo el dedo en ambos sentidos para explorar las paredes del recto en toda la circunferencia.
5. Deslizar el dedo hacia abajo, a lo largo del surco medio, hasta llegar a un área blanda (la uretra membranosa) y palpar la superficie posterior de la glándula prostática.

Figura 2. Tacto rectal

La tabla 2 muestra cómo se interpreta el tacto rectal.

Tabla 2. Interpretación del tacto rectal

¿Qué se evalúa?	¿Qué es lo normal?	¿Qué se aprecia en la HBP?
Sensibilidad	Indolora	Indolora
Tamaño	20 cm3 (como una nuez)	Aumentado
Superficie	Lisa y uniforme, sin nódulos Surco medio	Lisa y uniforme, sin nódulos Puede borrarse el surco medio
Consistencia	Como la punta de la nariz	Como la eminencia tenar
Límites	Precisos y regulares	Precisos y regulares
Movilidad	Móvil	Móvil

Fuente: Rubinstein et al.¹⁴

¿Qué pruebas complementarias se recomiendan en los pacientes con hiperplasia benigna de la próstata?

La única prueba complementaria que todas las guías clínicas consideran obligatoria en los pacientes con HBP es el análisis de orina. En cuanto al antígeno prostático específico (PSA), lo consideran recomendable, pero no obligatorio. La fuerza de recomendación del resto de las pruebas varía entre opcional y recomendada, según la guía^2,11,15,16.

Análisis de orina (mediante sedimento urinario o tira reactiva)

Debe hacerse en todos los pacientes, para identificar otras posibles causas de los STUI, como infecciones del tracto urinario, microhematuria y diabetes mellitus. Aunque la microhematuria puede estar presente en la HBP, siempre obliga a ampliar el estudio para descartar otras causas. Solo se recomienda cultivo de orina si se sospecha infección, no de forma sistemática^2,10.

Antígeno prostático específico (PSA)

Es un marcador del tejido prostático que se correlaciona con el tamaño de la próstata². En el 30 %‑50 % de los hombres con HPB, los niveles séricos de PSA pueden estar moderadamente elevados, según el tamaño de la próstata y el grado de obstrucción¹⁷.

El PSA puede predecir el riesgo de progresión y complicaciones de la HBP, como la retención urinaria aguda y la necesidad de cirugía². El riesgo de retención aguda de orina aumenta incluso hasta 8 veces con valores basales de PSA >1,4 ng/ml¹⁸.

¿Cuándo se recomienda determinar el PSA en la hiperplasia benigna de próstata?

En general, las asociaciones científicas no consideran obligatorio ―pero sí recomendable, sobre todo en ciertas situaciones― determinar el PSA en pacientes con HBP^2,11,15,16.

No es necesario determinar el PSA para diagnosticar la HBP, pero se recomienda si contribuye a definir el tratamiento^2,10.

Es importante determinarlo si se valora empezar con inhibidores de la reductasa 5α, ya que estos fármacos son útiles en hombres con próstatas >40 ml o PSA >1,4-1,6 ng/ml. Además, los inhibidores de la reductasa 5α disminuyen el PSA alrededor del 50 % después de 6 a 12 meses de tratamiento, lo cual puede afectar al cribado del cáncer de próstata²; por eso, es conveniente conocer el valor del PSA antes de comenzar el tratamiento con este tipo de fármacos¹⁰.

También se recomienda determinar el PSA si el diagnóstico de cáncer de próstata cambia el abordaje del paciente².

¿Cuáles son las recomendaciones de cribado del cáncer de próstata?

El PSA es un parámetro continuo; cuanto mayor sea su valor, mayor es la probabilidad de cáncer de próstata. Sin embargo, un valor elevado de PSA no equivale a cáncer, ya que puede aumentar por otras causas (cuadro 1). Asimismo, no existe un punto de corte que elimine la posibilidad de tener cáncer de próstata; de hecho, hay pacientes con cáncer y PSA normal.

Cuadro 1. Factores que aumentan el PSA

Hiperplasia benigna de próstata Prostatitis Retención urinaria Biopsia prostática Masaje prostático Infección del tracto urinario Tacto rectal Actividad sexual Ejercicio físico Cáncer de próstata

Fuente: Ibarra et al.¹⁹

Las recomendaciones de uso del PSA junto con el tacto rectal como método de cribado del cáncer de próstata son controvertidas. El cribado aumenta el número de diagnósticos de cáncer y de diagnósticos de cáncer localizado frente a cáncer avanzado, pero el efecto sobre la supervivencia parece escaso y puede llevar al sobrediagnóstico y sobretratamiento^20,21.

Por eso, las asociaciones científicas^20-22 están de acuerdo en que siempre hay que asegurarse de que el paciente entiende los riesgos y beneficios del cribado, y se debe tomar la decisión según sus preferencias. Asimismo, no recomiendan el cribado en hombres con una esperanza de vida <10-15 años. Aparte de esto, las recomendaciones varían según los diferentes organismos científicos.

La Asociación Europea de Urología (EUA)²⁰ aconseja:

• Ofrecer el análisis de PSA a los siguientes grupos de riesgo de cáncer de próstata:
  • Hombres >50 años.
  • Hombres >45 años con antecedentes familiares de cáncer prostático.
  • Afroamericanos >45 años.
  • Hombres >40 años con mutaciones del gen BRCA2.
• En general, el seguimiento se hace cada 2 años, excepto en hombres sin factores de riesgo en los que el PSA inicial es <1 ng/ml a los 40 años o <2 ng/ml a los 60 años, en lo que puede hacerse cada 8-10 años.
• Además, para ayudar a decidir si es preciso biopsiar, y de esta forma evitar biopsias innecesarias, la EUA recomienda ofrecer una evaluación más amplia del riesgo a hombres asintomáticos con tacto rectal normal y PSA entre 2 y 10 ng/ml. Para ello, puede usarse una calculadora del riesgo, una técnica de imagen (resonancia magnética nuclear, si está disponible) o, aunque el grado de certidumbre científica es menor, una prueba serológica (detección de calicreínas, por ejemplo) o urinaria (como el biomarcador PCA3).

Se han diseñado diferentes calculadoras de riesgo de cáncer de próstata, ninguna de las cuales parece superior a las otras, por lo que cuál utilizar depende de las preferencias del profesional:

• • Calculadora del Riesgo de Cáncer de Próstata (Prostate Cancer Risk Calculator-PCPTRC) del Estudio Clínico de la Prevención del Cáncer de Próstata (Prostate Cancer Prevention Trial-PCPT).
  • Calculadoras de la Prostate Cancer Research Foundation, basadas en el European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer.

Estas herramientas toman en cuenta factores como la raza, la edad, el PSA total y el porcentaje de PSA libre (cuanto menor sea, mayor probabilidad de cáncer), entre otros.

La velocidad de aumento del PSA y el tiempo de duplicación apenas tienen valor diagnóstico actualmente.

• La decisión de detener el seguimiento se tomará en función del estado funcional y la esperanza de vida (si es <15 años, el beneficio es improbable).

La Asociación Americana de Urología²² recomienda lo siguiente:

• En hombres entre 55 y 69 años, aconseja un modelo de decisión compartida, procediendo según las preferencias del paciente.
• En aquellos hombres que opten por el cribado, el seguimiento se hará cada 2 años, aunque este intervalo se ajustará según el valor del PSA.
• Fuera de este rango de edad, no se recomienda el cribado, excepto en hombres entre 40 y 54 años con elevado riesgo de cáncer de próstata, en cuyo caso la decisión debe individualizarse.

La US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda lo siguiente²¹:

• En hombres entre 55 y 69 años, aconseja que la decisión sea personal, tras analizar con el paciente los potenciales beneficios y perjuicios.
• No recomienda el cribado en >70 años.
• No encuentra evidencia suficiente para hacer recomendaciones diferentes para los afroamericanos, los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata o los grupos de riesgo menores de 55 años.

¿Cómo actuar según los valores de PSA?

El consenso para el abordaje de la HBP en atención primaria elaborado por la Asociación Española de Urología (AEU), la Sociedad Española de Medicina de Atención Primaria (Semergen), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) recomienda la actuación que se muestra en la figura 3¹¹.

Figura 3. Algoritmo de actuación según el resultado del antígeno específico prostático (PSA)

Fuente: Brenes Bermúdez et al.¹¹

Antes de tomar cualquier decisión, el valor de PSA >4 ng/ml debe confirmarse a las 4-6 semanas, para descartar otras causas de elevación transitoria del PSA¹¹.

Otras pruebas de evaluación diagnóstica de la hiperplasia benigna de próstata

Otras pruebas de diagnóstico que pueden ser útiles y que deben valorarse de manera personalizada en cada paciente son las siguientes:

• Funcionamiento renal. La creatinina sérica o el filtrado glomerular deben determinarse si la evaluación clínica o la presencia de hidronefrosis o de residuo posmiccional significativo hacen sospechar insuficiencia renal. El funcionamiento renal también debe valorarse si se sopesa el tratamiento quirúrgico².
• Residuo posmiccional (RPM). Se puede medir mediante ecografía abdominal (preferiblemente)¹¹ o cateterización. Lo normal es por debajo de 12 ml¹⁰, pero tiene gran variabilidad interindividual y no se ha establecido un umbral que permita tomar decisiones terapéuticas². Se considera patológico el RPM >50 ml¹¹; respecto a cuándo preocuparse, en algunas fuentes bibliográficas se habla de que la mayoría de los urólogos se preocupan si el RPM es >100-150 ml¹; otras hablan de 250 ml¹⁰, y otras de 150 ml¹¹. En cualquier caso, el valor basal elevado se asocia a mayor riesgo de progresión de los síntomas².

La utilidad principal del RPM radica en que el aumento a lo largo del tiempo ayuda a identificar a los pacientes con riesgo alto de retención aguda de orina²³ y puede traducir la ineficacia del tratamiento o la necesidad de cirugía^8,10. Suele indicarse en los pacientes con mayor riesgo de progresión (síntomas moderados a intensos)¹¹.

• Ecografía abdominal (o transrectal). La valoración ecográfica de la próstata está indicada solo cuando el volumen prostático condiciona el tratamiento (inhibidores de la reductasa 5α, cirugía). La ecografía también es útil cuando se sospechan complicaciones (cuadro 2), ya que permite valorar el aparato urinario^10,11. El cuadro 2 muestra las indicaciones de la ecografía abdominal en pacientes con STUI.

Cuadro 2. Indicaciones de ecografía abdominal en varones con síntomas del tracto urinario inferior

Cuando afecta a la elección del tratamiento (pacientes con síntomas moderados o graves) Sospecha de residuo posmiccional patológico Sospecha de uropatía obstructiva Sospecha de patología neurológica Macro o microhematuria Globo vesical Antecedentes de urolitiasis

Fuente: Brenes Bermúdez et al.¹¹

• Flujometría. Es una prueba urodinámica no invasiva que evalúa el flujo urinario máximo. La precisión diagnóstica varía según el punto de corte²: en general, un flujo máximo <10 ml/s indica obstrucción; entre 15 y 10 ml/s sugiere obstrucción; ≥15 ml/s se considera normal¹¹, aunque tampoco puede descartarse obstrucción, ya que pueden estar actuando mecanismos fisiológicos compensatorios. Tiene poca utilidad diagnóstica, ya que no discrimina la causa de la obstrucción (HBP o disfunción del detrusor, entre otras)².

La flujometría puede usarse para correlacionar los síntomas con los datos objetivos de obstrucción, sobre todo cuando no concuerdan, y para monitorizar la eficacia del tratamiento^2,11.

Tratamiento

¿Cómo se trata la hiperplasia benigna de la próstata?

Los síntomas de la HPB tienden a progresar a lo largo de los años, más cuanto mayores son los pacientes¹⁰.

A largo plazo, la mayoría de los pacientes sin tratamiento presentarán un empeoramiento de los síntomas y la calidad de vida y un aumento de la incidencia de complicaciones (disfunción vesical irreversible, insuficiencia renal, infecciones recurrentes, litiasis, hematuria y retención aguda de orina) y de la necesidad de cirugía¹¹. No obstante, algunos pueden permanecer estables durante años² o, incluso, mejorar¹⁰.

Por tanto, el tratamiento se decidirá de forma personalizada y consensuada con el paciente, tras establecer la intensidad de los síntomas y el riesgo de progresión e informarle de los beneficios y riesgos de cada tratamiento¹¹.

Las opciones incluyen el tratamiento higiénico-dietético, el farmacológico y el quirúrgico.

¿Cuál es el tratamiento higiénico-dietético de la hiperplasia benigna de la próstata?

Las intervenciones relacionadas con los hábitos de vida (cuadro 3) pueden enlentecer la progresión y reducir la intensidad de los STUI¹¹. Están indicadas en todos los pacientes, con independencia de que se asocie o no otro tipo de tratamiento²⁴.

Cuadro 3. Medidas higiénico-dietéticas para el tratamiento de la hiperplasia benigna de la próstata

Informar al paciente • Explicar la naturaleza de la enfermedad y los síntomas, y tranquilizar sobre el cáncer de próstata.

Restringir y adecuar la ingesta de líquidos • No beber al menos 2 horas antes de acostarse o de hacer alguna actividad en la que no se pueda encontrar un baño.

Cambios dietéticos y de hábitos de vida • No beber cafeína ni alcohol, pues son diuréticos. • Restringir los picantes y las grasas y aumentar las verduras. • Evitar el estreñimiento. • Adelgazar, si existe sobrepeso u obesidad. • Hacer ejercicio físico.

Revisar la medicación • Optimizar el momento de la administración (diuréticos). • Sustituir algunos fármacos, si es posible (diuréticos, antihistamínicos, antidepresivos, antagonistas del calcio).

Hábitos miccionales y entrenamiento vesical • Tomarse el tiempo necesario para vaciar por completo la vejiga. • Después de orinar, esperar 2 o 3 minutos y volver a intentarlo (técnica del doble vaciado vesical). • Exprimir la uretra al final de la micción, para vaciarla y prevenir el goteo. Para ello, se coloca la yema de los dedos unos 3 cm detrás del escroto. Se presiona suavemente moviendo los dedos adelante, hacia la base del pene. Este movimiento se repite 2 o 3 veces. • Para disminuir la sensación de urgencia, se puede reentrenar la vejiga para aguantar cada vez un poco más cuando se sienten ganas de orinar, con el fin de aumentar la capacidad de la vejiga (unos 400 ml) y alargar el tiempo entre micciones. • Instruir a los hombres con síntomas obstructivos para orinar de forma programada (cada 90-120 minutos por el día), en vez de esperar a sentir ganas. • Utilizar técnicas de distracción y relajación, como comprimir el pene, practicar ejercicios respiratorios, presionar el periné o hacer «trucos mentales» para controlar los síntomas irritativos.

Fuente: Gravas et al.², Brenes Bermúdez et al. ¹¹, Mayo Clinic₂₅, Mersey Care NHS Foundation Trust²⁶.

¿Qué fármacos hay para tratar la hiperplasia benigna de la próstata?

El tratamiento farmacológico está indicado en pacientes con síntomas de intensidad moderada a grave que repercuten en la calidad de vida, en ausencia de complicaciones e indicación absoluta de cirugía¹¹.

Los fármacos cuya eficacia para tratar los STUI/HBP está demostrada (tabla 3) son los bloqueantes de los receptores adrenérgicos α₁, los inhibidores de la reductasa 5α (5‑ARI), los inhibidores de la fosofodiesterasa 5 (IPDE-5) y los antimuscarínicos¹¹. Los agonistas de los receptores adrenérgicos β₃ podrían ser una alternativa a los antimuscarínicos, aunque existen pocos datos²⁴. Además, se utiliza también la fitoterapia, aunque su eficacia es controvertida^11,24.

Tabla 3. Características de los fármacos usados para la hiperplasia benigna de la próstata

Fármaco	Rapidez de inicio	Mejoría STUI (IPSS)	Aumento Qmáx	Disminución del tamaño prostático	Disminución del VRP	Disminución de la progresión clínica o las complicaciones
Bloqueante α	Días	++	++		-/+	+++ síntomas
5-ARI	Meses	+	++	+/++	–	+++ síntomas +++ RAO, cirugía
Bloqueante α + 5-ARI	Días	++	++	+/++	-/+	+++ síntomas +++ RAO, cirugía
IPDE-5	Días	++	+/-		-/+	?
Bloqueante α + AM	Días	++	++			?

5-ARI: inhibidores de la reductasa 5α; AM: antimuscarínico; IPDE-5: inhibidores de la fosofodiesterasa 5 (tadalafilo); IPSS:  escala internacional de síntomas prostáticos; Q_máx: flujo máximo; RAO: retención aguda de orina; STUI: síntomas del tracto urinario inferior; VRP: volumen residual posmiccional.
Fuente: Brenes Bermúdez et al.¹¹

Bloqueantes de los receptores adrenérgicos α₁

Reducen el tono del musculo liso prostático y, por tanto, la obstrucción infravesical, sin afectar al músculo detrusor de la pared vesical^2,11. Sus principales características (tabla 4) son las siguientes:

• Rápido inicio de acción: el efecto completo tarda unas semanas, pero se puede notar mejoría los primeros días o incluso horas^2,11.
• Reducen el IPSS 3-7 puntos (un 30 %-50 %, frente al 10 %-20 % del placebo), aumentan el flujo máximo urinario un 20 %-25 % (frente al 10 %-15 % del placebo) y disminuyen el volumen residual posmiccional¹¹.
• Mejoran los síntomas tanto de vaciado como de llenado².
• Son igualmente eficaces en todos los grupos de edad^2,11.
• La eficacia a corto plazo no depende del tamaño prostático, pero a largo plazo parece ser superior cuando el volumen es <40 ml^2,11.
• La eficacia entre ellos es muy parecida, aunque la silodosina se diferencia en que mejora la nicturia, reduciendo significativamente los episodios^11,27.
• No modifican el PSA^2,11.
• No disminuyen el volumen prostático ni previenen la retención aguda de orina ni la necesidad de cirugía^2,11.
• Los efectos adversos más frecuentes son la astenia, el mareo y la hipotensión ortostática². Debe extremarse la precaución con los pacientes ancianos¹¹.
• Los bloqueantes α difieren en la tolerabilidad (tabla 5). Los efectos vasodilatadores son más intensos con la doxazosina y la terazosina, y menos con la alfuzosina y la tamsulosina². Por su parte, la silodosina se distingue de otros bloqueantes α₁ por su mayor selectividad para el receptor α_1A en relación con los subtipos α_1B y α_1D. Por ello, se asocia con una menor incidencia de eventos adversos cardiovasculares (como hipotensión ortostática), incluso en pacientes con comorbilidades o tratados con antihipertensivos^27,28.
• Pueden causar eyaculación anormal (probablemente sea más frecuente con la silodosina), pero no afectan negativamente a la libido y tienen un pequeño efecto beneficioso sobre la función eréctil¹¹.
• Deben evitarse al menos 2 semanas antes de la cirugía de cataratas (sobre todo, tamsulosina, alfuzosina y doxazosina), por el riesgo de síndrome del iris flácido¹¹.
• Los menos uroselectivos (terazosina, doxazosina y alfuzosina) deberían darse por la noche, ajustando la dosis de forma progresiva¹¹.
• Es preferible utilizar los bloqueantes α uroselectivos de duración prolongada¹¹.

Tabla 4. Principales características de los bloqueantes α

Fármaco	Dosis	Observaciones
Terazosina	• Inicial: 1 mg. • Siguientes: a los 3-4 días, aumentar a 2 mg hasta acabar la caja; seguir aumentando 1 mg cada 3-7 días hasta la dosis de mantenimiento. • Mantenimiento: 5 mg (máximo 10 mg).	• Efecto hipotensor. • Mejora el perfil lipídico. • Presentaciones: 2 mg, 5 mg, 10 mg.
Doxazosina	• Inicial: 1 mg. • Siguientes: aumentar cada 1 o 2 semanas hasta la dosis de mantenimento. • Mantenimiento: 2 a 4 mg (máximo 8 mg).	• Mayor efecto hipotensor. • Presentaciones: 2 mg, 4 mg, 4 mg de liberación controlada.
Alfuzosina	• 2,5 mg/8 h o 5 mg/12 h o 10 mg/24 h (en ancianos, empezar con 2,5 mg/12 h o 5 mg/24 h).	• Efectos adversos más parecidos a los uroselectivos. • Presentaciones: 2,5 mg, 5 mg y 10 mg de liberación prolongada.
Tamsulosina	• 0,4 mg/24 h.	• Menor efecto hipotensor. • Se puede usar con IPDE‑5. • Presentaciones: 0,4 mg, 0,4 mg en liberación prolongada (OCAS)
Silodosina	• 8 mg/24 h (4 mg en pacientes con insuficiencia renal moderada).	• Mayor rapidez de acción. • Menos efectos cardiovasculares. • Se puede usar con IPDE‑5. • Presentaciones: 4 mg, 8 mg.

Fuente: Brenes Bermúdez et al.¹¹; Fichas técnicas de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

 

Tabla 5. Principales efectos adversos de los bloqueantes α

Fármaco	Frecuentes 1 % al 10 %	Poco frecuentes 0,1 % al 1 %
Terazosina	Mareo, somnolencia, cefalea, vértigo. Visión borrosa/ambliopía. Hipotensión postural. Disnea, congestión nasal, rinitis. Náuseas. Impotencia. Astenia.	Edema periférico. Palpitaciones, síncope, taquicardia, hipotensión. Disminución de la libido. Ganancia de peso.
Doxazosina	Mareo, somnolencia, cefalea, vértigo. Hipotensión, hipotensión postural. Palpitaciones, taquicardia. Infección del tracto respiratorio, infección del tracto urinario. Bronquitis, tos, disnea, rinitis. Dolor abdominal, dispepsia, boca seca, náuseas. Prurito. Dolor de espalda, mialgia. Cistitis, incontinencia urinaria. Astenia, dolor torácico, enfermedad de tipo gripal, edema periférico	Reacción alérgica. Anorexia, gota, aumento del apetito. Ansiedad, depresión, insomnio. Angina de pecho, infarto de miocardio. Accidente cerebrovascular, hipoestesia, síncope, temblor. Acúfenos. Epistaxis. Estreñimiento, diarrea, flatulencia, vómitos, gastroenteritis. Pruebas de función hepática anormales. Erupción cutánea. Artralgia. Disuria, hematuria, micciones frecuentes. Impotencia. Dolor en el sitio de inyección, edema facial. Aumento de peso.
Alfuzosina	Mareo, cefalea, vértigo. Hipotensión postural. Astenia, malestar. Náuseas, dolor abdominal, diarrea, sequedad de boca.	Taquicardia, palpitaciones. Síncope, somnolencia. Visión anómala. Edema, dolor torácico. Vómitos. Rinitis. Rash, prurito. Sofocos.
Tamsulosina	Mareo. Alteraciones de la eyaculación, eyaculación retrógrada, insuficiencia eyaculatoria.	Cefalea. Palpitaciones. Hipotensión ortostática. Rinitis. Estreñimiento, diarrea, náuseas, vómitos Erupción, prurito, urticaria. Astenia.
Silodosina	Muy frecuentes: Trastornos de la eyaculación (eyaculación retrógrada, aneyaculación). Mareo. Hipotensión ortostática. Congestión nasal. Diarrea.	Disminución de la libido. Taquicardia, hipotensión. Náuseas, sequedad de boca. Disfunción eréctil.

Fuente: Fichas técnicas de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Los bloqueantes α se consideran el tratamiento de primera línea para la mayoría de los hombres con STUI moderados a graves debido a su inicio de acción rápido, su eficacia y la baja frecuencia de efectos adversos, generalmente leves^2,11,24.

Inhibidores de la reductasa 5α

La finasterida y la dutasterida son inhibidores selectivos, competitivos e irreversibles de la reductasa 5α, por lo que reducen la concentración de dihidrotestosterona, con la consecuente reducción del crecimiento glandular y mejoría de la obstrucción al flujo de salida vesical¹¹.

Sus principales características son las siguientes:

• Inicio de acción lento: los efectos comienzan a verse a partir de los 6 meses (entre 3-6 meses con dutasterida), y el máximo beneficio se obtiene a partir del año¹¹. Por tanto, solo son adecuados para el tratamiento de larga duración (años)².
• A los 2-4 años, mejoran el IPSS un 15 %-30 %, aumentan el flujo máximo urinario 1,5-2 ml/s y reducen el volumen prostático un 18 %-28 %².
• La respuesta clínica y flujométrica es similar a la de los bloqueantes α, pero reducen el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de cirugía a largo plazo¹¹.
• La finasterida y la dutasterida se han mostrado igual de efectivas^2,11, aunque la dutasterida actúa más rápido (a partir del tercer mes)¹¹.
• La eficacia depende del volumen prostático: la finasterida no parece eficaz en próstatas <40 ml, mientras que la dutasterida ha mostrado su eficacia también en tamaños de 30 ml a 40 ml^2,11.
• Reducen la concentración sérica de PSA ≈50 % de 6 a12 meses después de empezar el tratamiento¹¹.
• Los 5-ARI disminuyen el riesgo de cáncer de próstata de bajo grado. Aunque los resultados son contradictorios con respecto a los de alto grado (Gleason ≥ 7), no se ha probado que exista una relación causal¹¹.
• Los efectos adversos más frecuentes se relacionan con la esfera sexual (disminución de la libido, disfunción eréctil y descenso del volumen del semen)².

Tabla 6. Principales características de los inhibidores de la reductasa 5α

Característica	Finasterida	Dutasterida
Dosis	• 5 mg/24 h, con o sin alimentos. • No necesita ajuste de dosis en ancianos ni en IR.	• 0,5 mg/24 h, con o sin alimentos. • No necesita ajuste de dosis en ancianos ni en IR.
Inicio de acción	• A los 6-12 meses.	• A los 3-6 meses
Volumen prostático	• Eficaz si el volumen prostático es >40 ml.	• Eficaz si el volumen prostático es >30 ml.
Efectos adversos	Frecuentes (1 % al 10 %)
	Disminución de la libido. Impotencia. Disminución del volumen de la eyaculación.	Disminución de la libido. Impotencia. Trastornos de la eyaculación. Trastornos de la mama.
	Poco frecuentes (0,1 % al 1 %)
	Erupción cutánea. Trastornos de la eyaculación, hipersensibilidad mamaria, crecimiento mamario.	Alopecia (principalmente pérdida de pelo corporal), hipertricosis
	Frecuencia desconocida
	Reacciones alérgicas. Depresión, ansiedad. Palpitaciones. Elevación de las enzimas hepáticas. Prurito, urticaria.	Reacciones alérgicas. Depresión. Dolor e inflamación testicular.

Fuente: Brenes Bermúdez et al.¹¹; Fichas técnicas de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Los 5-ARI están indicados para el tratamiento a largo plazo en los pacientes con STUI moderados a graves y riesgo alto de progresión de la HBP, definido por un volumen prostático >40 ml o una concentración de PSA >1,4-1,6 ng/ml^2,11.

Inhibidores de la fosfodiesterasa 5

Los IPDE-5reducen el IPSS y los síntomas de llenado y vaciado y mejoran la calidad de vida en pacientes con HBP con o sin disfunción eréctil asociada, pero no aumentan el flujo máximo urinario². Por otro lado, hay que tener en cuenta que entre el 50 % y el 70 % de los hombres con HBP pueden sufrir algún grado de disfunción eréctil¹¹.

Los efectos adversos más frecuentes son la cefalea, el dolor de espalda, el rubor facial y la dispepsia. Están contraindicados en pacientes con episodios isquémicos recientes, hipotensión, tensión arterial mal controlada, insuficiencia renal o hepática importantes, neuropatía óptica isquémica anterior o tratamiento concomitante con nitratos, doxazosina o terazosina¹¹.

El tadalafilo en dosis de 5 mg diarios es una alternativa en hombres con STUI moderados a graves, especialmente los afectos de disfunción eréctil¹¹. Los hombres que más parecen beneficiarse son los jóvenes con un índice de masa corporal bajo y STUI intensos².

Antagonistas de los receptores muscarínicos

Los antimuscarínicos (solifenacina, tolterodina, fesoterodina) son útiles en hombres con síntomas predominantemente de llenado, ya que mejoran la urgencia, la incontinencia de urgencia y la polaquiuria².

A pesar del teórico riesgo de retención de orina, los resultados de varios ensayos han apoyado la eficacia y la seguridad de los antimuscarínicos en el tratamiento de hombres con STUI sin volumen residual posmiccional elevado^2,11. Sin embargo, antes de usarlos deben descartarse situaciones que indiquen riesgo de retención aguda de orina¹¹:

• Aumento del volumen prostático (>50 ml)
• PSA sérico >1,4 ng/ml
• Flujo urinario máximo <10 ml/s
• IPSS >19 puntos
• Volumen residual posmiccional >150 ml

Se recomienda monitorizar el volumen residual posmiccional durante el tratamiento², cada 4-6 meses¹¹.

Los efectos adversos más frecuentes son la boca seca, el mareo y el estreñimiento².

Los antimuscarínicos en monoterapia podrían estar indicados en hombres con STUI exclusivamente de llenado y vejiga hiperactiva, sin datos que indiquen riesgo de retención aguda de orina¹¹.

Fitoterapia

De los más de 30 compuestos de fitoterapia que existen para el tratamiento de la HBP, los más usados son Serenoa repens y Pygeum africanum¹¹.

Existe gran controversia sobre su eficacia clínica. Los preparados son muy heterogéneos en cuanto a composición, presentaciones y concentraciones, lo cual dificulta su estudio y comparación, incluso entre diferentes marcas de extractos de la misma planta^2,11.

En la actualidad, no existe información de calidad suficiente para recomendar los productos fitoterápicos^2,11,24,29.

Agonistas de los receptores adrenérgicos β3

El mirabegrón es el único fármaco de este tipo actualmente en el mercado. Apenas existen datos sobre su uso en los STUI, pero puede ser una opción en pacientes con síntomas principalmente de llenado². Tienen menos riesgo de estreñimiento y xerostomía, por lo que son una alternativa para los pacientes candidatos a tratamiento con antagonistas de los receptores muscarínicos que quieren evitar estos efectos adversos³⁰.

Esta clase de medicamentos puede causar hipertensión, por lo que debe evaluarse la tensión arterial de forma periódica^2,24,30.

El mirabegrón puede ser una opción en pacientes con síntomas moderados a graves de llenado².

Bloqueantes α + inhibidores de la 5α-reductasa

En comparación con la monoterapia, la combinación mejora los STUI y aumenta el flujo máximo de forma importante, y también es más eficaz en prevenir la progresión, la retención aguda de orina y la necesidad de cirugía a largo plazo. No obstante, también la frecuencia de efectos adversos con la terapia combinada es significativamente mayor que con la monoterapia^2,11.

Por tanto, el tratamiento combinado con un bloqueante α y un 5-ARI debe ofrecerse a hombres con STUI moderados a graves y gran riesgo de progresión, siempre que la intención sea mantener el tratamiento a largo plazo^2,11.

En este sentido, las guías difieren ligeramente en lo que significa «riesgo de progresión». La guía de la UEA habla de tamaño prostático >40 ml, notable aumento del PSA, edad avanzada, elevado residuo posmiccional, descenso importante del flujo máximo, etc. Asimismo, especifica que no se debe dar esta terapia si se espera que el tratamiento dure menos de 12 meses².

Por su parte, el consenso español recomienda combinar un bloqueante α y un 5-ARI para el tratamiento a largo plazo (4-7 años) de los pacientes con síntomas moderados a graves (IPSS ≥8 puntos) con otros factores de riesgo de progresión clínica: volumen prostático ≥30 ml y PSA ≥1,5 ng/dl¹¹.

Una vez iniciado el tratamiento combinado no se justifica retirar el bloqueante α, pues los beneficios de la combinación se mantienen e incluso se amplían a largo plazo¹¹.

Bloqueantes α + antagonistas de los receptores muscarínicos

Esta combinación podría ser útil en pacientes con síntomas moderados a graves en quienes persisten síntomas de llenado a pesar del tratamiento con bloqueantes β¹¹.

Antes de empezar el tratamiento se deben descartar situaciones que indiquen riesgo alto de obstrucción del tracto urinario inferior, y se debe monitorizar el volumen residual posmiccional cada 4-6 meses¹¹.

Aunque es posible que la adición de mirabegrón a un bloqueante α sea efectiva y bien tolerada para mejorar los síntomas de llenado, los estudios son insuficientes para poder recomendar esta asociación^2,24.

Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata

El tratamiento quirúrgico se recomienda si el paciente ha sufrido retención urinaria recurrente o refractaria, incontinencia por rebosamiento, infecciones urinarias recurrentes, litiasis o divertículos vesicales, hematuria, insuficiencia renal o dilatación del tracto urinario superior secundaria a obstrucción prostática. También son candidatos los pacientes que no han obtenido suficiente alivio de los síntomas con el tratamiento médico^2,23,31.

La resección transuretral (mediante electrocauterización monopolar o bipolar, a elegir según la experiencia del cirujano²³) es el método quirúrgico más usado hoy en día y se recomienda para los pacientes con indicación quirúrgica y tamaño prostático entre 30 ml y 80 ml^2,23. La incisión transuretral es adecuada para próstatas <30 ml sin lóbulo medio².

La prostatectomía abierta es el método más invasivo, pero es eficaz y duradero. Puede producir incontinencia urinaria transitoria hasta en el 10 % de los pacientes, y estrechamiento del cuello vesical o estenosis uretral en alrededor del 6 %. La enucleación endoscópica es menos invasiva, por lo que es preferible cuando se dispone del material adecuado y de personal con experiencia. Ambos métodos están indicados cuando la próstata es mayor de 80 ml².

Otros métodos menos invasivos son, por ejemplo, la termoterapia transuretral con microondas —una opción para pacientes mayores con comorbilidades o riesgo anestésico elevado— y la ablación transuretral con aguja, menos eficaz que la resección transuretral².

Un procedimiento igual de eficaz que la resección transuretral, pero con menos efectos adversos, es la enucleación prostática con láser Ho:YAG. Es una alternativa a la resección transuretral y a la prostatectomía abierta cuando se dispone de los medios necesarios. La experiencia del cirujano es el factor que más influye en la tasa de complicaciones. Existen también otros tipos de láser que pueden usarse².

El stent prostático tiene una utilidad limitada, ya que causa efectos adversos y en muchos casos se desplaza. Puede ser una opción temporal para disminuir los STUI en los pacientes a la espera de una intervención quirúrgica².

La cirugía de liberación uretral (Urolift®) es una intervención ambulatoria mínimamente invasiva en la cual se coloca un implante que sujeta los lóbulos laterales de la próstata, por lo que se abre el canal uretral. Mejora el IPSS, el flujo máximo y la calidad de vida, y no afecta a la función sexual. Según la guía de la EAU, este sistema puede ofrecerse a los pacientes con una próstata <70 ml (<80 ml, según la Asociación Americana de Urología²³) sin lóbulo medio que quieran preservar las funciones sexuales. Debe advertírseles que no se conocen los efectos a largo plazo, incluida la necesidad de reintervención².

¿Qué tratamiento elegir?

La figura 4 muestra el algoritmo de tratamiento propuesto por el consenso español¹¹.

Figura 4. Algoritmo de tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

Fuente: adaptado de Brenes Bermúdez et al.¹¹

Seguimiento del paciente con hiperplasia benigna de la próstata

En cuanto al seguimiento, la periodicidad y las actividades de cada visita dependen del tipo de tratamiento.

El consenso español recomienda lo siguiente¹¹:

• Conducta expectante:
  • Revisión anual.
  • En cada visita: anamnesis, IPSS.
• Pacientes con tratamiento farmacológico sin 5-ARI:
  • Primera revisión (se evalúa la tolerancia): al mes del inicio del tratamiento.
  • Segunda revisión (se evalúa la eficacia y la adherencia): a los 3 meses.
  • Después: anual (se evalúa la eficacia y la adherencia).
  • En cada visita: anamnesis, IPSS, valoración del cumplimiento terapéutico.
• Pacientes con 5-ARI:
  • Primera revisión (se evalúa la tolerancia): al mes del inicio del tratamiento.
  • Segunda revisión (se evalúa la eficacia y la adherencia): a los 6 meses.
  • Después: anual (se evalúa la eficacia y la adherencia).
  • En cada visita: anamnesis, IPSS, PSA, valoración del cumplimiento terapéutico. El valor del PSA se reduce al 50 % de su valor inicial tras 6 meses de tratamiento con un 5-ARI y sigue descendiendo al menos el primer año. Cuando no se consigue esta reducción, suele deberse a la falta de adherencia.

Si en la primera revisión los efectos adversos son importantes, se cambiará de tratamiento.

Si en la segunda revisión la respuesta al tratamiento se considera insuficiente (el IPSS no se reduce ≥4 puntos), se valorará modificar el tratamiento o remitir a urología.

Si en la tercera revisión (al año) hay un empeoramiento de los síntomas (aumento del IPSS ≥4 puntos), se valorará modificar el tratamiento o remitir a urología.

A partir de ahí, si en un paciente clínicamente estable empeoran los síntomas (aumento del IPSS ≥4 puntos), está indicado reevaluar al paciente con el mismo protocolo que en el diagnóstico inicial: exploración física, sedimento de orina, bioquímica (glucemia, creatinina y PSA) y ecografía urológica-abdominal. Según los resultados, se valorará cambiar de tratamiento o derivar a urología.

Se considera una buena respuesta al tratamiento la reducción de la puntuación del cuestionario IPSS ≥4 puntos¹¹.

Por su parte, la Asociación Europea de Urología recomienda lo siguiente, sin especificar si este seguimiento se hace en atención primaria o en urología²:

• Conducta expectante (pacientes con STUI que afectan poco a la calidad de vida):
  • Primera revisión: a los 6 meses, luego anual.
  • En cada visita: anamnesis, IPSS, uroflujometría, residuo posmiccional.
• Pacientes con bloqueantes α1, antimuscarínicos, agonistas β3, IPDE-5, combinación de bloqueantes α1 con inhibidores de la reductasa 5α o con antimuscarínicos:
  • Primera revisión: a las 4-6 semanas del inicio del tratamiento.
  • Segunda revisión: a los 6 meses.
  • Después: anual.
  • En cada visita: anamnesis, IPSS, uroflujometría, residuo posmiccional.
• Pacientes con inhibidores de la reductasa 5α:
  • Primera revisión: a las 12 semanas del inicio del tratamiento.
  • Segunda revisión: a los 6 meses.
  • En cada visita: anamnesis, IPSS, uroflujometría, residuo posmiccional.
  • Si la esperanza de vida es mayor de 10 años y diagnosticar cáncer de próstata repercutirá en el tratamiento, se debe hacer una determinación del PSA a los 6 meses del inicio del tratamiento (nuevo PSA basal) y después de forma periódica. Cualquier alteración del PSA debe estudiarse.
• Pacientes con tratamiento quirúrgico:
  • Primera revisión: 4-6 semanas tras la retirada de la sonda.
  • En la primera visita: IPSS, uroflujometría, residuo posmiccional.
  • Las revisiones posteriores son innecesarias si los síntomas han mejorado y no hay efectos adversos.

¿Cuándo derivar al paciente con hiperplasia benigna de próstata?

El consenso español propone los siguientes criterios de derivación de atención primaria a urología¹¹:

• Edad inferior a 50 años.
• Antecedentes de cirugía pélvica.
• Posibles alteraciones uretrales (por enfermedades de transmisión sexual, instrumentación o traumatismos uretrales).
• Diabetes mellitus mal controlada con neuropatía y afectación
• Enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, ictus, lesiones medulares, etc.).
• Sospecha de cáncer de próstata:
  • Tacto rectal patológico o PSA >10 ng/ml.
  • PSA entre 4 y 10 ng/ml y PSA libre <20 %.
• Diagnóstico incierto.
• Divertículos vesicales.
• Hematuria persistente.
• Signos de retención crónica de orina.
• Retención aguda de orina.
• Residuo posmiccional >150 ml.
• Función renal alterada con sospecha de uropatía obstructiva, creatinina >1,5 mg/dl o filtrado glomerular alterado secundario a la obstrucción.
• Síntomas de HBP que no responden al tratamiento farmacológico, es decir, la disminución de la puntuación del cuestionario IPSS no llega a 4 puntos:
  • Sin 5-ARI: después de 3 meses de tratamiento.
  • Con 5-ARI: después de 6 meses de tratamiento.
• Empeoramiento de los síntomas (es decir, incremento de la puntuación del cuestionario IPSS ≥4 puntos durante el seguimiento), si la reevaluación del paciente lo indica.
• En pacientes tratados con 5-ARI, la elevación del PSA ≥0,3 ng/ml respecto al nivel más bajo de PSA obtenido durante el tratamiento, confirmada y mantenida a las 4-6 semanas. La EUA(2), por su parte, recomienda estudiar cualquier aumento del PSA respecto del basal en pacientes con 5-ARI.

Guías clínicas

Últimas guías publicadas

1. Guía de la Sociedad Europea de Urología:

https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/

Gravas S, Cornu JN, Drake MJ, Herrmann C, Gacci M, Gratzke TR, et al. EAU Guidelines. Management of Non-neurogenic Male LUTS. European Association of Urology. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2020. 2020.

2. Consenso sobre la atención del paciente con HBP en atención primaria, de la Asociación Española de Urología (AEU), la Sociedad Española de Medicina de Atención Primaria (Semergen), la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) y la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG):

http://mgyf.org/wp-content/uploads/2019/11/MGYF-Supl-HBP.pdf  

Brenes Bermúdez FJ, Brotons Muntó F, Cozar Olmo JM, Fernández-Pro Ledesma A, Martín Jiménez JA, Martínez-Berganza Asensio ML, et al. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata. Med Gen y Fam. 2019; 8 (Supl. 1): p. 1-30.

3. Guía elaborada por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE):

https://www.nice.org.uk/guidance/cg97

NICE. Lower urinary tract symptoms in men: management. Clinical guideline [CG97]. NICE. 2010 [revisado y validado 2015].

4. Guía canadiense de atención a la HBP:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6192748/

Nickel JC, Aaron L, Barkin J, Elterman D, Nachabé M, Zorn KC. Canadian Urological Association guideline on male lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia (MLUTS/BPH): 2018 update. Can Urol Assoc J. 2018; 12 (10): 303-312.  

5. Guía de abordaje de la HBP, de la Asociación Americana de Urología:

https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia-(bph)-guideline

McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, et al. Management of benign prostatic hyperplasia. American Urological Association. 2010 [revisado y validado 2014].

6. Guía sobre el tratamiento quirúrgico de la HBP, de la Asociación Americana de Urología:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29775639/

Foster HE, Barry MJ, Dahm P, Gandhi MC, Kaplan SA, Kohler TS, et al. Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline. J Urol. 2018; 200 (3): 612-619.

Recursos relacionados

• Consulta rápida: HBP: síntomas, complicaciones y calidad de vida
• Actualización: Preguntas frecuentes: Cuestionario IPSS para evaluar la HBP
• Revisión de artículos científicos: Síntomas del tracto urinario inferior en los hombres
• Formación: QUIZ: ¿Cuánto sabes de la hiperplasia benigna de próstata?
• Otros contenidos

Herramientas interactivas

Calculadora online del IPSS (en inglés): https://www.uptodate.com/contents/calculator-international-prostatism-symptom-score-ipss

Recursos para médicos

Recursos en línea y apps para médicos

Existen webs y aplicaciones para dispositivos móviles diseñadas para facilitar el abordaje de la hiperplasia benigna de próstata por parte de los profesionales.

Recursos relacionados

• Sección: Webs y apps para médicos
• Blog: Redes sociales para médicos y pacientes
• Blog: Cómo organizar las webs y los contenidos de internet

Webs de urología para médicos

Asociación Europea de Urología (European Association of Urology)

En la página oficial de la Asociación Europea de Urología se encuentran varios recursos en inglés:

Guías clínicas: últimas guías clínicas de urología, divididas en patologías oncológicas y no oncológicas. En su versión web, las guías son de acceso libre.

Formación online: cursos en línea acreditados, webinarios, etc. La mayoría son para socios, pero algunos son libres.

Otros recursos: por ejemplo, el URO-source, la mayor base de datos científica sobre urología, con más de 50 000 artículos.

Asociación Española de Urología (AEU)

La Asociación Española de Urología (AEU) es una sociedad científica sin ánimo de lucro que tiene como objetivo fomentar la investigación y el estudio de las patologías urológicas.

La asociación celebra actividades científicas que se pueden consultar en el apartado presentaciones de congresos y reuniones. Es posible, de manera directa o en diferido, visualizar las presentaciones mediante los webcasts.

Además, la asociación proporciona cuestionarios para pacientes con problemas urológicos en PDF, de acceso libre.

En la revista oficial de la asociación, Actas Urológicas Españolas, puedes encontrar artículos relacionados con el campo de urología tanto en inglés como en español.

Apps de urología para médicos

EAU Guidelines

Últimas guías clínicas actualizadas de la Asociación Europea de Urología (EAU). Permite encontrar de manera rápida información sobre el manejo, investigación y diagnóstico de una variedad de enfermedades urológicas. La aplicación también incluye calculadoras clínicas.

En inglés. Precisa introducir las claves de socio de la EAU.

Disponible para dispositivos Android.

Recursos para pacientes

Recursos en PDF para los pacientes

 

Descarga los consejos para pacientes con HBP

 

• HBP: consejos para vivir mejor
  Almirallmed

Recursos en línea y apps para pacientes

El consejo del médico puede completarse recomendando webs y apps que sirvan a los pacientes para mejorar la información que tienen sobre su enfermedad, así como para apoyarlos en el cambio de los hábitos de vida y en la correcta toma del tratamiento.

Recursos relacionados

• Sección: Webs y apps para pacientes
• Blog: ¿Cómo usar las redes sociales para comunicarte con los pacientes?

Webs de urología para pacientes

Asociación Española de Urología (AEU)

La Asociación Española de Urología (AEU) ha desarrollado una página web sobre enfermedades urológicas, con contenido dirigido a pacientes. El apartado de la hiperplasia benigna de próstata presenta información general sobre la enfermedad, la epidemiología, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico.

Asociación Europea de Urología (European Association of Urology)

A la página para pacientes de La Asociación Europea de Urología se puede acceder tanto en inglés como en español. Tiene información sobre los distintos tipos de cáncer urológico y otras enfermedades urológicas, incluida la hiperplasia benigna de próstata (que en la web llaman crecimiento benigno de próstata). En el apartado específico sobre esta enfermedad, se encuentra una explicación de la anatomía de la próstata y del crecimiento benigno. También se explica el diagnóstico y tratamiento de varias enfermedades urológicas.

MedlinePlus: hiperplasia benigna de próstata

La página de MedlinePlus está producida por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. Se dirige a pacientes, familiares y amigos. Tiene dos versiones, una en inglés y otra en español.

En la pestaña «Temas de salud» se pueden encontrar varios recursos para la hiperplasia benigna de próstata (aquí denominada agrandamiento de la próstata):

• Explicación de la anatomía de la próstata.
• Causas del agrandamiento y factores de riesgo.
• Explicación detallada de las pruebas diagnósticas y el tratamiento.

Bibliografía

1. Menéndez Fernández AI, D’Elia G, Docavo Barrenechea-Moxo ML. Hiperplasia benigna de próstata. Fisterra [Internet]. 2018 [citado 1 feb 2021]. Disponible en: https://www-fisterra-com.bvcscm.a17.csinet.es/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/
2. Gravas S, Cornu JN, Drake MJ, Herrmann C, Gacci M, Gratzke TR, et al. EAU Guidelines. Management of Non-neurogenic Male LUTS. European Association of Urology. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam 2020 [Internet]. 2020 [citado 3 feb 2021]. Disponible en: https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/
3. Parsons JK, Dahm P, Köhler T, et al. Surgical management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline amendment 2020. J Urol. 2020; 204: 799.
4. McVary KT. Epidemiology and pathophysiology of benign prostatic hyperplasia. UpToDate [Internet]. 2021 [citado 3 feb 2021]. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathophysiology-of-benign-prostatic-hyperplasia
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6. Komninos C, Mitsogiannis I. Obstruction-induced alterations within the urinary bladder and their role in the pathophysiology of lower urinary tract symptomatology. Can Urol Assoc J. 2014; 8 (7-8): E524-E530.
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11. Brenes Bermúdez FJ, Brotons Muntó F, Cozar Olmo JM, Fernández-Pro Ledesma A, Martín Jiménez JA, Martínez-Berganza Asensio ML, et al. Criterios de derivación en hiperplasia benigna de próstata. Med Gen y Fam [Internet]. 2019 [citado 4 feb 2021]; 8 (Supl. 1): 1-30. Disponible en: http://mgyf.org/criterios-de-derivacion-en-hiperplasia-benigna-de-prostata-para-atencion-primaria-5g-4a-ed/
12. Brotons Muntó F. ¿Qué es y para qué sirve el cuestionario IPSS? LiveMed Iberia [Internet]. 2018 [citado 4 feb 2021]. Disponible en: https://www.livemed.in/blog/-/blogs/%C2%BFque-es-y-para-que-sirve-el-cuestionario-ipss-;jsessionid=1D714D8B349547DB255194A517470FE1?p_p_auth=7WtzY9jg
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