RESUMEN
Los IBP están entre los fármacos más prescritos, y su uso se ha incrementado las dos últimas décadas. Aunque las indicaciones están bien establecidas, muchas veces se usan fuera de ficha técnica durante un período de tiempo considerable. El uso prolongado ha suscitado investigaciones sobre los efectos a largo plazo. Su uso se ha asociado a infecciones por Clostridium difficile, neumonía y demencia, entre otras complicaciones. Esta revisión actualiza los conocimientos sobre los potenciales efectos adversos del uso de los IBP, sobre todo, a largo plazo.
COMENTARIO
Los efectos adversos más importantes reflejados en la literatura científica en relación con el uso prolongado de los IBP son los siguientes:
- Infección por Clostridium difficile. La supresión del ácido gástrico durante períodos de tiempo prolongados debido al tratamiento con IBP podría alterar el microbioma intestinal y otras barreras que impiden la colonización por Clostridium difficile. Varios estudios, usando secuenciación genómica de alto rendimiento, han mostrado una disminución de la microbiota bacteriana a los 30 días del inicio del tratamiento con IBP. Esta disminución es una constante en los pacientes con infección por Clostridium difficile.
- Demencia. Dos estudios observacionales en población anciana mostraron que el riesgo de demencia era mayor en los pacientes que recibían tratamiento con IBP. A pesar de que la calidad de la evidencia es baja, los médicos deben tener cuidado al prescribir IBP en la población anciana.
El mecanismo fisiopatológico más plausible es que los IBP inhiben enzimas, como la V‑ATPasa, que degradan la proteína amiloide β. Como consecuencia, esta proteína ―clave en el desarrollo de la demencia― se acumularía en el sistema nervioso central.
- Neumonía. Un metaanálisis encontró que el riesgo de padecer neumonía adquirida en la comunidad aumenta con la toma de IBP, ya incluso desde el primer mes de tomarlos. Otros estudios han encontrado también una asociación entre los IBP y la neumonía intrahospitalaria en general, así como a la asociada a ventilación mecánica. Estudios recientes también vinculan los IBP a neumonía en poblaciones específicas: pacientes con hemorragia intracraneal no traumática, pacientes en el posoperatorio de intervenciones quirúrgicas cardíacas y pacientes con ictus (sobre todo, isquémico).
La hipótesis es que la supresión del ácido gástrico incrementa el pH del estómago y facilita el crecimiento bacteriano, lo cual lleva a la colonización traqueal y la neumonía.
Hasta que haya más pruebas de la relación de los IBP con la neumonía, se sugiere limitar la terapia de supresión de ácido a los pacientes con una indicación clara.
- IBP y antiagregantes plaquetarios. En 2009, la FDA lanzó una alerta que recomendaba evitar el tratamiento concomitante de omeprazol y clopidogrel, debido a la menor actividad de este último, secundaria a la inhibición del citocromo CYP2C19 por el IBP. Los estudios son discordantes: hay ensayos clínicos (como el COGENT) que no han encontrado diferencias en los resultados cardiovasculares entre el grupo de intervención y el de placebo; sin embargo, otros estudios y metaanálisis han mostrado una interacción farmacodinámica entre el clopidogrel y los IBP. El que más riesgo tiene es el omeprazol, mientras que el pantoprazol parece que no interacciona. Se recomienda realizar más estudios.
- Enfermedad renal crónica. Varios estudios han demostrado relación entre el tratamiento con IBP y la enfermedad renal crónica (ERC). No obstante, el mecanismo por el que se produce el daño renal no está claro. Se sabe que los IBP aumentan el riesgo de nefritis intersticial aguda, pero se desconoce si este es el único mecanismo implicado en la ERC. Se recomienda a los prescriptores evaluar cuidadosamente la necesidad de empezar o continuar el tratamiento con IBP en pacientes con ERC o con factores de riesgo para desarrollarla.
- Micronutrientes. La relación de los IBP con la hipomagnesemia está bien documentada en varias investigaciones, entre ellas un metanálisis que incluyó 9 estudios. El mecanismo se desconoce, aunque se cree que el cambio de pH provocado por los IBP altera la afinidad de los transportadores de magnesio, por lo que disminuye la absorción desde la luz intestinal. La hipomagnesemia se presenta, sobre todo, en el tratamiento con IBP a largo plazo. Los pacientes con ERC o que reciben medicación que reduce la magnesemia (diuréticos) se consideran de alto riesgo.
En cuanto a otros micronutrientes, como el calcio o la vitamina B12, no hay pruebas suficientes de que se necesite suplementación con el uso de IBP.
- Otras enfermedades. Aunque en 2010 la FDA publicó una advertencia sobre el riesgo de fracturas óseas, la falta de evidencia hizo que se retractara en 2011. La posible relación entre IBP y peritonitis bacteriana espontánea (en especial, en pacientes con insuficiencia hepática o cirrosis) proviene de estudios observacionales, con los cuales no se puede establecer causalidad. Los datos que existen hasta el momento impiden hacer recomendaciones generalizadas.
Los autores concluyen que, con los estudios a largo plazo que se han hecho hasta la actualidad, se debe extremar la cautela a la hora de lanzar conclusiones y recomendaciones generales sobre los efectos de los IBP. Mencionan que muchos estudios son observacionales y, por tanto, inadecuados para establecer la relación causa-efecto. Los metaanálisis suelen incluir esos estudios observacionales, por lo que adolecen de la misma debilidad. La estrategia óptima para la prescripción de IBP es seguir las indicaciones incluidas en la ficha técnica, evitar la prescripción indiscriminada y adecuar la duración del tratamiento.
