Puntos clave
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Introducción
El envejecimiento de la población en los países industrializados es una realidad que aboca a tener que tratar todo tipo de patologías en esta población, muchas de ellas no bien estudiadas hasta ahora. Las enfermedades alérgicas no son una excepción. Hasta hace poco se pensaba que las alergias no eran frecuentes en personas mayores de 65 años, pero se está demostrando que esto no es así1. Se cree que entre el 5 % y el 10 % de ellos padecen alguna enfermedad alérgica, con el consecuente deterioro de la calidad de vida debido a las repercusiones en el sueño, la disfunción cognitiva o incluso la depresión5. Frecuentemente los síntomas están enmascarados por otros problemas frecuentes en esta población, como la elevación del pH gástrico o el déficit de vitamina D1.
Las alergias en ancianos presentan ciertas peculiaridades, tanto en su forma de presentación como en su diagnóstico.
La realización e interpretación de las pruebas cutáneas es dificultoso debido al envejecimiento de la piel. Además, los niveles de inmunoglobulina E (IgE) séricos se encuentran habitualmente disminuidos debido al fenómeno de inmunosenescencia1,2.
Además, es fundamental prestar atención a las posibles interacciones farmacológicas y a las comorbilidades.
Rinitis alérgica
Los principales cambios atribuibles a la edad que favorecen el desarrollo de la rinitis alérgica en los ancianos son la disminución del aclaramiento mucociliar y la atrofia de la mucosa nasal1,5. La incidencia en ancianos se encuentra claramente en aumento1 y se cree que afecta al 5,4 %-10,7 % de los mayores de 65 años5.
Puede ser tanto estacional como perenne. Sus principales síntomas son congestión, rinorrea, prurito nasal y ocular, estornudos y goteo nasal posterior1 y, en casos más graves, epistaxis, hipo o anosmia, e incluso rinosinusitis5. La hiposmia se relaciona con la rinitis alérgica mediada por IgE5. No es rara la asociación con el asma alérgica1 y, en caso de presentarse de forma aislada, debe tratarse correctamente para evitar que evolucione a asma5. También se ha visto que puede aumentar el riesgo de ictus y de hospitalización por cualquier motivo1.
Debe hacerse diagnóstico diferencial con otros tipos de rinitis (atrófica, infecciosa, vasomotora, medicamentosa)1. Esta última puede ser causada por inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o por betabloqueantes, que al reducir el tono simpático vascular causan vasodilatación y congestión nasal5. Para demostrar el origen alérgico se debe demostrar la sensibilización a un alérgeno mediante prick test o IgE específica8, o positividad para el test de provocación nasal o demostración de IgE específica en la secreción nasal1.
El tratamiento es similar al de la población general, con corticoides intranasales y antihistamínicos H1 de segunda generación8.
En algunos casos son útiles los antihistamínicos nasales, los antagonistas del receptor de leucotrieno y los anticolinérgicos nasales8. No se han demostrado efectos secundarios relevantes con los corticoides nasales8. Se considera adecuada la administración de inmunoterapia con alérgenos para evitar la progresión a asma. La inmunoterapia en general se tolera bien, tanto por vía subcutánea como sublingual5,8.
En cuanto a la cirugía de resección de cornetes, la ablación con radiofrecuencia puede ser realizada con anestesia local en pacientes no subsidiarios de anestesia general, con buenos resultados8.
Asma
Se calcula que la prevalencia de asma en mayores de 60 años es del 5,9 %, un porcentaje muy similar al de los jóvenes1,2. Sin embargo, se halla frecuentemente infradiagnosticada, sobre todo cuando el paciente sufre alguna comorbilidad que explique la disnea (obesidad, EPOC, insuficiencia cardíaca, etc.).
Los propios pacientes tienen una escasa percepción de la limitación de la entrada de aire y tienden a asumir que sus síntomas son debidos a la edad1,4.
La función pulmonar es menor cuanto mayor sea la duración del asma, debido a la rigidez de la caja torácica, la disminución de la función de los músculos respiratorios y la remodelación de la vía aérea4.
La carga de la enfermedad es muy importante, pues puede suponer la pérdida de independencia y el abandono de las actividades sociales1, además del aumento del riesgo de hospitalización4.
En cuanto a su inicio, puede tratarse de asma originado en la infancia o de asma de inicio tardío, a partir de los 50 años1. En el asma de inicio tardío la alergia es más improbable3.
Diagnóstico del asma en ancianos
Según la Global Initiative for Asthma (GINA)4, se deberían desarrollar nuevos métodos que permitieran un mejor diagnóstico en ancianos.
La anamnesis y la exploración física deben centrarse en los mismos síntomas y signos que en pacientes de cualquier edad, pero los datos son más difíciles de interpretar1.
Las sibilancias, la opresión torácica y la tos que empeora con el ejercicio o por la noche también pueden ser causadas por enfermedades cardíacas. En estos casos, para realizar el diagnóstico diferencial hay que fijarse en los datos de la exploración física, además del ECG, la radiografía de tórax, la cuantificación de los péptidos natriuréticos y, si fuese necesario, el ecocardiograma.
Si el paciente ha sido fumador o ha estado expuesto a biomasa, se debe evaluar la posibilidad de que se trate de EPOC o del síndrome de solapamiento EPOC-asma (Tabla 1)4.
En la espirometría, la relación entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC) se halla fisiológicamente disminuida en los ancianos3.
Puede ser útil hacer una prueba con glucocorticoides. La prueba de broncodilatación con un β-adrenérgico puede ser falsamente negativa, debido a que el número de receptores disminuye con la edad. En ese caso, se podría realizar con un anticolinérgico de acción rápida3. Las pruebas de provocación bronquial y de fracción exhalada de óxido nítrico no se indican de forma rutinaria, dada la baja rentabilidad en este grupo de edad3.
Diagnóstico diferencial entre asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La importancia de esta distinción radica en que el tratamiento es distinto.
La base del tratamiento del asma y del síndrome de solapamiento asma-EPOC son los corticoides inhalados4. Sin embargo, en el EPOC son los broncodilatadores de larga duración, a los que se añadirán o no los corticoides inhalados en función de la evolución4.
Para el diagnóstico diferencial (tabla 1) es fundamental la historia clínica. Los síntomas en el asma y el síndrome de solapamiento son variables en el tiempo, pueden tener factores exacerbantes, mejoran mucho con la administración de broncodilatadores y es frecuente que haya una historia de asma iniciada antes de los 40 años o en la infancia. En el solapamiento, además, habitualmente son o fueron fumadores.
En cuanto a la función pulmonar medida por espirometría, no hay un patrón claro que permita distinguir el síndrome de solapamiento del EPOC, excepto que una mejoría de más de 400 ml de FEV1 tras la broncodilatación es poco probable en el EPOC, aunque sí es posible en el solapamiento. Sin embargo, mejorías de hasta 200 ml sí son posibles en el EPOC4. En caso de duda, podría recurrirse a pruebas, como la prueba de difusión de monóxido de carbono o la tomografía computarizada, para valorar la presencia de enfisema3.
Tabla 1. Diferencias entre asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y síndrome de solapamiento asma-enfermedad pulmonar obstructiva crónica
| Asma | Síndrome de solapamiento | EPOC | |
| Síntomas | Varían en tiempo e intensidad. Puede haber desencadenantes | Intermitentes o episódicos. Puede haber desencadenantes | Disnea persistente. Antes pudo haber tos o aumento de esputo |
| Edad de inicio | <40 años o diagnóstico previo en la infancia | Puede iniciarse en <40 años, pudo tener asma en la infancia | >40 años. Ausencia de antecedentes de asma |
| Mejoría | Espontánea, con broncodilatadores (minutos) o corticoides inhalados (días a semanas) | Espontánea, con broncodilatadores o corticoides inhalados | Poca mejoría con broncodilatadores |
| Otras características | Exposición a tabaco u otros tóxicos, bajo peso al nacer, otras enfermedades respiratorias (tuberculosis) | Limitación de la actividad física.
Exposición a tabaco u otros tóxicos, bajo peso al nacer, otras enfermedades respiratorias |
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| Limitación espiratoria | Variable, aunque puede ser persistente | Persistente | Persistente |
| Reversibilidad con broncodilatación | Sí | Sí | Sí (<400 ml) |
| Tratamiento | Como asma.
No dar LABA o LAMA sin corticoides inhalados |
Como asma.
No dar LABA o LAMA sin corticoides inhalados |
Como EPOC: LAMA y/o LABA. Añadir corticoides inhalados si están indicados |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; LABA: agonista β2 de acción prolongada; LAMA: antagonista muscarínico de acción prolongada
Fuente: adaptado de Global Initiative for Asthma4
Tratamiento del asma en ancianos
La finalidad del tratamiento es controlar los síntomas, minimizar el riesgo e impacto de las comorbilidades y evitar en todo lo posible la interacción farmacológica4.
Debería enseñarse a los pacientes a autoevaluarse. Aunque sean pacientes mayores, hay que diseñar un plan de acción para exacerbaciones, pero adaptado (por ejemplo, impreso en letras grandes)4. Es fundamental tratar correctamente las comorbilidades3, aunque se debe prestar especial atención a la medicación que pueda provocar broncoconstricción, como los antinflamatorios no esteroideos (AINE), los IECA o los betabloqueantes no selectivos1,3.
El tratamiento debe realizarse según la aproximación por escalones propuesta por la guía GINA3,4. Continúa faltando información sobre la eficacia de los fármacos, porque habitualmente esta población se excluye de los ensayos clínicos. Sí se acepta que los efectos secundarios de los agonistas β2-adrenérgicos (cardiotoxicidad) y los corticoides inhalados a altas dosis (hematomas, osteoporosis, cataratas) son más frecuentes en ancianos que en jóvenes4.
En cuanto al dispositivo de inhalación, debe ser fácil de manejar —para evitar los problemas relacionados con la artrosis de las manos y las dificultades de visión— y no precisar mucha fuerza para la inspiración, debido a la debilidad muscular. Es preferible no prescribir varios inhaladores distintos, para evitar confusiones4.
Finalmente, es fundamental vacunar a todos estos pacientes contra el neumococo4.
Reacciones alérgicas cutáneas
Los cambios cutáneos relacionados con la edad que se asocian a mayor predisposición a padecer una alergia cutánea son la atrofia de la dermis y la epidermis, la disminución de la sudoración y de la producción sebácea, y la sequedad cutánea1,5.
La dermatitis de contacto en ancianos puede deberse a los alérgenos típicos (níquel, bálsamo de Perú, parafenilendiamina)1, pero en ellos también son frecuentes las dermatitis por medicaciones tópicas como corticoides y antibióticos5. El rango de gravedad puede ir desde una erupción asintomática a una emergencia vital1. El diagnóstico se realiza con el test del parche, y el diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con la escabiosis, la dermatitis seborreica, la psoriasis, la dermatitis de estasis y la dermatitis atópica5.
Dermatitis atópica
Su prevalencia es de aproximadamente el 1,6 % en mayores de 60 años1, aunque puede alcanzar el 3 %-4 % en algunas ciudades9. Puede tratarse de la continuación de la enfermedad desde la edad adulta, de la reaparición desde la infancia o de un diagnóstico de novo en la época senil. Al igual que en otros casos, puede estar mediada por IgE (extrínseca) o no (intrínseca). La principal causa de la dermatitis atópica extrínseca son los ácaros, seguidos del polen y la comida1.
Su presentación es similar a la de los adultos, con áreas eccematosas pruriginosas en las flexuras, aunque la liquenificación localizada en los pliegues es menos frecuente6.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con la dermatitis asteatósica, el prurigo crónico, el prurigo senil y las reacciones adversas medicamentosas1,6.
En el tratamiento es fundamental tratar la xerosis, que en ancianos puede exacerbarse por otras terapias como los fármacos antiandrogénicos y los diuréticos1. El tratamiento del brote debe hacerse con corticoides tópicos y antihistamínicos H1 de segunda generación sistémicos. El tacrólimus tópico puede aplicarse en zonas de piel sensible6. Los corticoides orales deberían evitarse, debido a los efectos secundarios y a su dudosa eficacia9. Solo en casos resistentes deberían prescribirse corticoides orales, ciclosporina oral, fototerapia o dupilumab6. El dupilumab es seguro y eficaz en pacientes mayores9.
Urticaria y angioedema
La urticaria crónica aparece más frecuentemente como urticaria crónica espontánea y no como una urticaria específica5.
En cuanto al angioedema, el déficit hereditario del inhibidor de C1 no suele diagnosticarse a esta edad, sino en pacientes más jóvenes, pero sí puede adquirirse de forma secundaria a alguna neoplasia linfática o enfermedad autoinmune. El angioedema secundario al tratamiento con IECA sí se ve de forma frecuente, pues afecta al 0,1 %-2,2 % de los pacientes tratados con estos fármacos2,5.
El diagnóstico de la urticaria crónica espontánea no precisa de más estudios de los habituales en cualquier adulto, aunque se ha relacionado con la gammapatía monoclonal de significado incierto2.
Debe prestarse atención a que se pueda tratar de una alergia medicamentosa (principalmente ácido acetilsalicílico e IECA) y se debe descartar la presencia de autoinmunidad, malignidad, enfermedad tiroidea, infección por Helicobacter pylori e infestación por Anisakis simplex5.
En cuanto al tratamiento, debe hacerse como para cualquier otro paciente adulto con urticaria crónica10. El tratamiento de elección son los antihistamínicos H1 de segunda generación, aunque se debe prestar atención a la necesidad de ajuste de dosis si hay insuficiencia hepática o renal. No se ha estudiado de forma específica el uso de dosis altas en ancianos2. Se deben evitar los antihistamínicos H1 de primera generación por sus efectos secundarios, especialmente el deterioro de la función cognitiva5. El segundo escalón debe realizarse con omalizumab, que ha sido estudiado en personas de hasta 75 años sin que se haya demostrado peor eficacia2,11. El omalizumab no precisa ajuste en función de la edad ni de insuficiencia renal ni hepática, y tampoco se han visto interacciones medicamentosas relevantes2.
Alergias alimentarias
Se trata de un problema emergente2,7, muy probablemente infradiagnosticado1. Su aparición se debe a la alteración de las uniones estrechas de las células intestinales, que llevan al aumento de la permeabilidad intestinal, además de la disminución de la secreción de la inmunoglobulina A (IgA) polimérica en las mucosas1,2,5. Además, en muchos ancianos la permeabilidad está aumentada por el uso crónico de inhibidores de la bomba de protones1,5.
Los síntomas con los que se presenta son variados: cutáneos (urticaria, angioedema, eccema), respiratorios (rinitis y asma), gastrointestinales (diarrea, esofagitis eosinofílica) o reacciones anafilácticas1.
La anafilaxia por una alergia alimentaria es mucho menos frecuente en ancianos que en niños2,5.
Los alérgenos más frecuentes son las frutas, verduras, frutos secos, pescado y marisco. La sensibilización ocurre de forma directa o indirecta por reactividad cruzada con aeroalérgenos. El consumo de alcohol también es un factor de riesgo para la sensibilización1. El diagnóstico es difícil debido a la variedad de presentaciones clínicas y a la dificultad para interpretar los test in vivo e in vitro7.
Alergias medicamentosas
Su incidencia en ancianos es del 0,6 %-2,1 %, aunque esta cifra es dudosa debido a la dificultad para el diagnóstico2. Las manifestaciones clínicas son heterogéneas y no patognomónicas, y debido a la polifarmacia en muchos casos no es posible saber cuál fue el fármaco causante5. Sin embargo, se cree que es la causa más frecuente de hipersensibilidad en ancianos1.
Habitualmente cursa con síntomas cutáneos, ya sea como una dermatitis de contacto a agentes tópicos o como urticaria, rash liquenoide, rash morbiliforme, vasculitis cutánea o reacciones autoinmunes (lupus eritematoso, penfigoide bulloso). Cuando nos hallemos ante un anciano con urticaria o rash con o sin eccema, acompañado de picor, el diagnóstico más probable es una reacción medicamentosa1.
En cuanto a los fármacos causantes más frecuentes, son los AINE y los antibióticos betalactámicos y no betalactámicos.
Los betabloqueantes, IECA y AINE pueden empeorar los síntomas de la urticaria y la anafilaxia5.
El diagnóstico debe hacerse como en cualquier persona adulta, en la que la prueba de referencia es la prueba de provocación, aunque si ha ocurrido anafilaxia habrá que valorar el riesgo-beneficio2,12.
El tratamiento consiste retirar el fármaco causal. Si es posible, siguiendo los criterios de Beer, se evitará dar un nuevo fármaco y, en caso de que fuese necesario, se dará uno no relacionado farmacológicamente2. No se debe volver a administrar nunca un fármaco que haya provocado una reacción anafiláctica12. En caso necesario se podría plantear la terapia de desensibilización2.
Anafilaxia
Los factores de riesgo, agentes causales y mecanismos de compensación son diferentes en ancianos que en personas más jóvenes5.
La probabilidad de muerte es también mayor, pues un 10 % de las muertes relacionadas con la anafilaxia ocurren en ancianos2.
La causa más frecuente son los fármacos, en concreto los antibióticos, y el veneno de himenópteros; pero cada vez más se cree que los alimentos son una causa importante no reconocida5.
La clínica se presenta habitualmente con más síntomas cardiovasculares y menos síntomas cutáneos2.
Las altas directas desde el servicio de urgencias sin necesidad de ingreso son más raras2.
La evolución empeora por la toma concomitante de AINE, IECA, betabloqueantes, diuréticos e inhibidores de la bomba de protones, que inhiben los mecanismos compensatorios2,5. Además, frecuentemente padecen comorbilidades cardio o cerebrovasculares, hipertensión o arritmias, que empeoran el pronóstico2. Sin embargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca que se benefician del tratamiento con betabloqueantes, estos no deben retirarse, pues su beneficio en cuanto a mejora de la función cardíaca en caso de anafilaxia es mayor que el perjuicio causado por el empeoramiento de la anafilaxia2.
Inmunoterapia alérgica
A pesar de que cada vez es más evidente que las alergias son un problema creciente en la población de edad avanzada y de que algunos estudios en mayores de 65 años han demostrado eficacia y seguridad13, las guías clínicas no dan unas indicaciones concretas sobre si se puede administrar inmunoterapia alérgica en mayores de 65 años. En algunos casos se habla de una contraindicación relativa, en otros recomiendan precaución2 y en otros se explica que los adultos pueden recibir vacunas a cualquier edad, siempre y cuando no exista ninguna enfermedad que contraindique su uso. Esta precaución no aplica en caso de alergia a veneno de himenópteros con riesgo de situaciones amenazantes para la vida, ya que la vacuna es el único tratamiento que garantiza la curación de la enfermedad14. En este sentido, el beneficio siempre supera cualquier riesgo potencial secundario a la presencia de enfermedades cardiovasculares o medicamentos que interfieran con la adrenalina2.
Asimismo, el tratamiento concomitante con betabloqueantes o IECA, a pesar de aumentar el riesgo de anafilaxia, no es una contraindicación2.
Conclusiones
Las alergias son un problema de salud en aumento que requiere de mayor atención tanto primaria como especializada. La alergia, con independencia del tipo, altera gravemente la calidad de vida de los pacientes mayores que se encuentran en la última etapa de su vida y, en ocasiones, conlleva un desenlace fatal. Se necesitan más estudios epidemiológicos y ensayos clínicos de los nuevos tratamientos en los que se incluya a la población mayor de 65 años.
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