Abordaje de la urticaria
28 de marzo, 2022
abordaje urticaria
Actualización

Puntos clave

  • El diagnóstico de la urticaria es principalmente clínico1,2, por lo que la historia clínica es el elemento más importante al evaluar a los pacientes3.
  • Es posible diagnosticar la urticaria en poco tiempo mediante una anamnesis detallada, la exploración física y, en el caso de la urticaria crónica, un estudio básico de laboratorio4,5.
  • Tanto las guías nacionales como las internacionales recomiendan los antihistamínicos H1 de segunda generación como tratamiento de primera línea de la urticaria3,4,6,7.
  • En los pacientes que no responden a las dosis habituales de antihistamínicos H1 de segunda generación, se puede aumentar las dosis hasta 4 veces3,4.
  • No hay datos suficientes para recomendar utilizar dos antihistamínicos H1 de segunda generación a la vez3,6.
  • Es fundamental educar al paciente para que evite los factores desencadenantes8.
  • Los pacientes con clínica atípica o que requieran tratamientos más allá de la primera línea (omalizumab y ciclosporina) deben ser derivados al especialista2.

Introducción

La urticaria es una enfermedad frecuente que se caracteriza por la presencia de habones (40 % de los casos), angioedema (40 %) o ambos (20 %)4,9. El prurito es el síntoma más molesto de la urticaria9.

En función de su duración, la urticaria se clasifica en aguda (≤6 semanas) o crónica (> 6 semanas)4,9. En promedio, la urticaria crónica suele durar de 2 a 5 años8. Por otro lado, según el factor desencadenante, se puede clasificar en espontánea (sin factor desencadenante definido) o inducible (provocada por un factor desencadenante específico)4,9. Se estima que el 10 %-50 % de los pacientes con urticaria crónica presentan un patrón combinado de urticaria espontánea e inducible9.

Mientras que la prevalencia de la urticaria aguda a lo largo de la vida es del 20 % aproximadamente, la de la urticaria crónica se estima en un 0,1 %-1,0 %9.

La urticaria crónica afecta a la calidad de vida y supone un coste considerable para el sistema sanitario4,9–11.

Diagnóstico

Realizar una anamnesis detallada es esencial y es el primer paso en el diagnóstico de la urticaria3–5.

El segundo paso es la exploración física del paciente4,5. Dado que los habones y el angioedema son transitorios y pueden estar ausentes durante la exploración, es importante revisar las fotos que traiga el paciente3,4.

En la urticaria crónica, el tercer paso es realizar un estudio diagnóstico básico con pruebas complementarias determinadas (tabla 1)4,5. La urticaria aguda es autolimitada, por lo que, en general, no requiere pruebas complementarias aparte de la anamnesis detallada para identificar posibles factores desencadenantes. La única excepción es la sospecha de urticaria aguda debida a una alergia alimentaria mediada por inmunoglobulina (Ig) E en pacientes sensibilizados o debida a una hipersensibilidad a fármacos (sobre todo a antiinflamatorios no esteroideos). En este caso, las pruebas de alergia y educar a los pacientes puede ser útil para evitar que se expongan de nuevo al factor desencadenante de la urticaria4.

En general, no es necesario hacer pruebas complementarias en la urticaria aguda que responde a los antihistamínicos H13.

Tabla 1. Pruebas diagnósticas recomendadas por las guías internacionales en los subtipos de urticaria más frecuentes

Tipo Subtipo Prueba diagnóstica de rutina
Urticaria espontánea Urticaria espontánea aguda Ninguna
Urticaria espontánea crónica Fórmula leucocitaria
VSG y/o PCR
IgG anti-TPO
IgE total
Urticaria inducible Urticaria por frío Prueba de provocación
Prueba de umbral
Urticaria por presión retardada Prueba de presión
Prueba de umbral
Urticaria por calor Prueba de provocación
Prueba de umbral
Urticaria solar Prueba con luz UV y luz visible con diferentes longitudes de onda
Prueba de umbral
Dermografismo sintomático Prueba de provocación
Prueba de umbral
Fórmula leucocitaria
VSG y/o PCR
Angioedema vibratorio Prueba de vibración (por ejemplo, vórtex)
Urticaria acuagénica Prueba de provocación
Urticaria colinérgica Prueba de provocación
Prueba de umbral
Urticaria de contacto Prueba de provocación

Ig: inmunoglobulina; PCR: proteína C reactiva; TPO: peroxidasa tiroidea; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Fuente: adaptado de EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI4.

Según el resultado de la primera batería de pruebas y el subtipo específico de urticaria, podría ser útil solicitar pruebas adicionales específicas4.

Realizar un estudio diagnóstico ampliado de la urticaria crónica solo está indicado en pocos casos5. No se deben solicitar pruebas de alergia de forma sistemática2.

En la urticaria crónica espontánea se deben descartar otras enfermedades, identificar factores desencadenantes, evaluar enfermedades concomitantes y determinar la actividad de la enfermedad (síntomas), si la calidad de vida está deteriorada y si la enfermedad está controlada5.

Por otro lado, en la urticaria crónica inducible se deben descartar otras enfermedades, identificar el subtipo de urticaria y determinar los umbrales desencadenantes. Esto último permitirá determinar la actividad de la enfermedad, así como la respuesta al tratamiento. La mayoría de los subtipos de urticaria crónica inducida cuentan con herramientas validadas para realizar las pruebas de provocación4.

Como parte del diagnóstico diferencial, la aparición aislada de angioedema obliga a descartar el angioedema hereditario o inducido por fármacos (por ejemplo, por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)2,3.

Para determinar la actividad de la enfermedad y su repercusión en el paciente, se deben utilizar escalas validadas, tales como la Urticaria Activity Score 7 (UAS7), la Angioedema Activity Score (AAS) o el Urticaria Control Test (UCT)1,3. Es importante valorar la actividad de la enfermedad para saber cuándo es necesario ascender un escalón terapéutico1.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de la urticaria es lograr la ausencia de síntomas. El abordaje terapéutico de la urticaria crónica espontánea es equivalente al de la urticaria crónica inducible y consta de dos aspectos fundamentales2,5,12:

  • Eliminación y prevención de factores desencadenantes.
  • Tratamiento farmacológico sintomático.

En el cuadro 1 se muestra el algoritmo terapéutico recomendado por las guías internacionales para la urticaria.

Cuadro 1. Algoritmo terapéutico de la urticaria

Primera línea:

  • Antihistamínicos de segunda generación en dosis habituales. Si fuera necesario, aumentar la dosis hasta 4 veces.

Segunda líneaa (si los síntomas persisten después de 2-4 semanas o antes si son intolerables):

  • Añadir omalizumabb. Si fuera necesario, aumentar la dosis y/o la frecuencia de la administraciónc.

Tercera líneaa (si el control es inadecuado después de 6 meses o antes si los síntomas son intolerables):

  • Añadir ciclosporinad al tratamiento con antihistamínicos de segunda generación.

aLa segunda y tercera líneas solo aplican a la urticaria crónica.
b300 mg cada 4 semanas.
cHasta 600 mg cada 2 semanas.
dHasta 5 mg/kg.
Fuente: adaptado de EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI4.

También se podría administrar una tanda corta de corticoides por vía oral (10 días como máximo) en caso de reagudización1,4,5.

Se han sugerido otros tratamientos para la urticaria crónica, pero la falta de datos hace que no se puedan hacer recomendaciones al respecto. Algunos ejemplos son antihistamínicos H2, montelukast, dietas de evitación, etc7.

Antihistamínicos H1

Debido a los efectos secundarios potencialmente graves de los antihistamínicos H1 de primera generación sobre el sistema nervioso central3,4, las guías internacionales recomiendan encarecidamente dejar de utilizarlos para tratar las alergias en adultos y especialmente en niños. La guía ARIA (Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma) de la Organización Mundial de la Salud comparte esta postura4.

En cuanto a los antihistamínicos H1 de segunda generación, la mayoría se han probado específicamente para tratar la urticaria. Los datos disponibles respaldan el uso de ebastina, bilastina, cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina y rupatadina4.

Las guías internacionales recomiendan los antihistamínicos H1 de segunda generación como tratamiento de primera línea de todos los tipos de urticaria4.

Si los pacientes con urticaria no responden a las dosis habituales de antihistamínicos H1 de segunda generación, es preferible aumentar la dosis (hasta 4 veces) —siempre que se tolere bien y no existan contraindicaciones— en lugar de combinar diferentes antihistamínicos H1 de segunda generación, ya que sus propiedades farmacológicas son diferentes3,4. Una vez que se controlen los síntomas, se debe intentar disminuir la dosis de antihistamínicos de forma gradual, aunque no hay datos sobre la duración óptima o la velocidad de reducción de las dosis3,8.

Según las guías del Reino Unido, si los pacientes no responden a un primer antihistamínico en dosis habituales o dosis altas (o no las toleran), se puede valorar cambiar a otro antihistamínico H1 de segunda generación3.

Omalizumab

El omalizumab es el único fármaco biológico aprobado para el tratamiento de la urticaria crónica. Consiste en un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1, cuya diana es el fragmento de la IgE que se une a los receptores Fc de los mastocitos y los basófilos6.

Este fármaco tiene buen perfil de seguridad, con riesgo bajo de anafilaxia. Los pacientes en tratamiento con omalizumab pueden recibir tanto vacunas inactivadas como atenuadas.

Según Bauer y colaboradores, los pacientes sin antecedentes de anafilaxia pueden inyectarse el omalizumab ellos mismos (o un cuidador) a partir de la cuarta administración (excepto las mujeres embarazadas)5.

Ciclosporina

La ciclosporina es un inmunosupresor que bloquea la producción de citocinas inflamatorias e inhibe los linfocitos T colaboradores6.

Hay estudios doble ciego controlados con placebo que han demostrado que la ciclosporina es el tratamiento alternativo más efectivo en aquellos pacientes con urticaria crónica que no responden a antihistamínicos ni a omalizumab (15 %-20 % del total de pacientes)6.

La ciclosporina se debe evitar en pacientes con insuficiencia renal, hipertensión arterial no tratada, infecciones no tratadas o cáncer. La respuesta al tratamiento suele producirse a las 4-8 semanas. Los pacientes en tratamiento con ciclosporina requieren un seguimiento cuidadoso para vigilar la aparición de efectos secundarios5:

  • Anamnesis y exploración física: buscar hipertricosis, hiperplasia gingival, temblores, parestesias y molestias gastrointestinales; controlar la presión arterial.
  • Pruebas de laboratorio: velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, hemograma, fosfatasa alcalina, alanina-aminotransferasa, creatinina, potasio, tira reactiva de orina.

Según las guías internacionales publicadas en 2021, el omalizumab debe proponerse antes que la ciclosporina, ya que esta última no está aprobada para la urticaria y tiene peor perfil de seguridad4. Aunque las guías del Reino Unido publicadas en 2022 son similares a las internacionales en términos generales, estas últimas favorecen a la ciclosporina frente al omalizumab3.

No hay estudios que comparen el omalizumab con la ciclosporina7.

Medidas generales

En el cuadro 2 se muestra una serie de medidas generales para el abordaje de los pacientes con urticaria crónica.

Cuadro 2. Medidas generales para los pacientes con urticaria crónica

  • Informar a los pacientes sobre su enfermedad y proporcionarles materiales educativos.
  • Indicar a los pacientes que eviten los factores desencadenantes o agravantes que se hayan identificado (fármacos, alimentos, estrés emocional, desencadenantes específicos de la urticaria crónica inducible, etc.).
  • Ofrecer apoyo psicológico.
  • Valorar prescribir agentes pruriginosos tópicos, como emolientes con mentol o compresas frías (excepto en pacientes con urticaria por frío).
  • Tratar infecciones, enfermedades tiroideas autoinmunes, hipertensión arterial y síndrome metabólico concomitantes.

Fuente: elaboración propia a partir de Sabroe et al3., Sánchez-Borges et al9, Hon et al8.

Hasta el 40 % de pacientes con urticaria crónica espontánea presentan reagudizaciones cuando se exponen a la aspirina y a antiinflamatorios no esteroideos9.

Urticaria en Atención Primaria

La urticaria es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria y, en la mayoría de los casos, se puede tratar de manera eficaz en este contexto2.

Si la urticaria se acompaña de clínica sistémica, se debe descartar un cuadro anafiláctico2.

Mientras que el tratamiento de primera línea de la urticaria (antihistamínicos H1 de segunda generación) se puede prescribir y controlar desde Atención Primaria, para las líneas posteriores de tratamiento y otras situaciones específicas (cuadro 3) se debería derivar al paciente a una atención especializada4.

Cuadro 3. Criterios de derivación de los pacientes con urticaria a la atención especializada

  • Dudas acerca del diagnóstico.
  • Urticaria no controlada con el tratamiento de primera línea.
  • Cuadro urticariforme atípico.
  • Angioedema como principal manifestación clínica.
  • Necesidad de más de 2-3 tandas cortas de corticoides.
  • Altos niveles de marcadores inflamatorios.
  • Síntomas sistémicos asociados persistentes.
  • Repercusión significativa sobre la calidad de vida: depresión, ansiedad, repercusión psicosocial significativa, trastornos del sueño que llevan a faltar al trabajo/escuela.

Fuente: elaboración propia a partir de Sabroe et al.3, EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI4, Silvestre-Salvador et al.2.

CONCLUSIONES

La urticaria es un cuadro frecuente cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico. En la mayoría de los casos no se identifica la causa, por lo que el tratamiento sintomático es el pilar del abordaje de estos pacientes y las principales guías nacionales e internacionales coinciden en que los antihistamínicos H1 de segunda generación son la opción terapéutica de primera línea.

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