A pesar de que el aumento del colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y al conjunto de lipoproteínas que contienen apolipoproteína B incrementa el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas (ECV)¹, el grado de control sigue siendo bastante pobre². En este tema, destacamos las prácticas que recomiendan las guías clínicas para mejorar la atención del paciente con dislipemias.

Buenas prácticas

1- Las muestras tomadas en ayunas y sin ayunas dan resultados similares en la mayoría de los parámetros lipídicos. Las ventajas prácticas de tomar las muestras fuera del ayuno, incluida la mejor aceptación por parte del paciente, superan los inconvenientes derivados de posibles imprecisiones, por lo que muchas guías^1,3,4 recomiendan tomar las muestras sin haber ayunado previamente. En ese caso, el cLDL calculado debe interpretarse con precaución en los pacientes con síndrome metabólico, diabetes o hipertrigliceridemia.

2- El objetivo final del tratamiento del cLDL depende del nivel de riesgo cardiovascular (RCV) (tabla 1).

Tabla 1. Objetivos del tratamiento de las dislipemias según el nivel de riesgo cardiovascular

En este sentido, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de prevención del RCV en la práctica clínica, de 2021¹, indica que estos objetivos definidos en la guía de dislipemias de 2019⁵ siguen siendo válidos. Sin embargo, el SCORE-2 no discrimina entre RCV bajo y RCV moderado, sino que habla de una única categoría: RCV bajo-moderado. Esa es una de las contradicciones de la guía de 2021.

3- No existe umbral mínimo de cLDL. No se ha determinado un límite inferior de cLDL por debajo del cual no se obtendría ninguna ventaja¹.

Siguiendo, por tanto, la premisa de que el cLDL, cuanto más bajo, mejor, se recomienda la intensificación libre del tratamiento, en especial si las estatinas se toleran bien¹.

4- En todos los pacientes está indicado optimizar las medidas higiénico-dietéticas. Estas medidas, vistas en el tema 6, son apropiadas para todos, con independencia del nivel de RCV.

5- La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico se determina en función del nivel de RCV, matizado por otros factores.

Los pacientes con RCV alto o muy alto cuyo cLDL esté por encima de su objetivo terapéutico deberían empezar tratamiento farmacológico concomitante con los cambios en el estilo de vida^5–7.

En los pacientes con riesgo bajo o moderado, las guías no son tan claras:

• En las recomendaciones para mejorar el control lipídico en prevención primaria del consenso de la Sociedad Española de Cardiología (2021)⁶, se explica que se debería considerar el tratamiento hipolipidemiante si las medidas higiénico-dietéticas fueran insuficientes. El tiempo de demora dependerá de la cifra de cLDL, el RCV y la adherencia al tratamiento. Habría que reevaluar a los pacientes a las 8-12 semanas. Esta guía establece 4 algoritmos, según el nivel de RCV (bajo, moderado, alto o muy alto), en los que indica cuándo y cómo tratar.
• La guía de dislipemias de 2019⁵ indica que si el cLDL es ≥190 mg/dl, es preciso iniciar el tratamiento farmacológico junto con las modificaciones del estilo de vida.
• Según la guía de la ESC de 2021¹, por lo general los pacientes con RCV bajo-moderado no precisan tratamiento farmacológico, aunque esto dependerá de diversos factores, como hemos visto en los temas previos de este curso.

6- El tratamiento farmacológico de elección son las estatinas. Se debe escoger aquella que permita conseguir la reducción de cLDL requerida con el mejor perfil de seguridad. En este sentido, aquellas que tienen menor riesgo de interacciones (pravastatina, rosuvastatina y pitavastatina) tienen menos posibilidades de producir efectos adversos⁶. Si no se consigue el objetivo terapéutico con la máxima dosis tolerada de una estatina de alta intensidad, se recomienda añadir ezetimiba y a continuación inhibidores de la proproteína··convertasa subtilisina/kexina de tipo 9 (iPCSK9), hasta alcanzar el objetivo terapéutico⁵.

7- En los pacientes con riesgo alto o muy alto deben usarse estatinas de alta intensidad desde el inicio, solas o en combinación. En estos pacientes, tanto en prevención primaria como secundaria, los dos consensos recientes de la SEC^6,7 abogan por la terapia intensiva precoz con estatinas de potencia alta para lograr los objetivos de cLDL lo antes posible. Más aún, recomiendan usar pronto ―incluso de inicio si hace falta―, el tratamiento combinado de una estatina de potencia intermedia o alta (según se precise) junto con ezetimiba, para alcanzar los objetivos de cLDL de forma rápida y eficiente. En la tabla 2 se muestran los tratamientos hipolipemiantes según la intensidad de reducción del cLDL que consiguen.

Tabla 2. Clasificación de la terapia hipolipidemiante según su eficacia para reducir el cLDL

* En general, se recomienda iniciar con la dosis máxima de iPCSK9, para conseguir desde el principio la máxima reducción posible.
Fuente: Barrios et al.⁶

8- En caso de intolerancia a las estatinas, es de elección la ezetimiba y, si no se alcanza el objetivo terapéutico, se puede valorar añadir un iPCSK9¹.

9- Se recomienda seguimiento analítico del cLDL a las 4-6 semanas de iniciar o modificar cualquier tratamiento farmacológico¹.

10- Está indicado el tratamiento con estatinas en los pacientes con RCV elevado y triglicéridos >200 mg/dl. Si el objetivo de cLDL ya se ha alcanzado con la estatina, pero los TG siguen siendo >200 mg/dl, se podría valorar añadir fenofibrato o bezafibrato¹.