Tema 4. Factores modificadores del riesgo cardiovascular

microlearning rcv4

Aparte de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) convencionales, hay otros factores que pueden modificar el RCV calculado en un determinado paciente. En este tema hablaremos de ellos.

¿Cuándo evaluar los factores que pueden modificar el riesgo cardiovascular?

Aunque en todas las categorías de riesgo se debe sopesar la posibilidad de evaluar los factores modificadores del riesgo, es especialmente importante cuando el nivel de riesgo de la persona esté cerca de un umbral decisorio1.

Esto es cierto tanto para los casos en los que esto implique aumentar el riesgo como para aquellos en los que los factores modificadores puedan disminuir el riesgo1.

Por el contrario, en los pacientes con riesgo bajo o muy alto, la información adicional tiene pocas probabilidades de provocar un cambio en la decisión terapéutica1.

No está claro cuándo un determinado factor es lo suficientemente importante o cuántos factores deben estar presentes como para modificar el riesgo a una categoría superior o inferior. En este sentido, la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) explica que el incremento del riesgo depende del número e intensidad de los factores moduladores: en general, hacen falta varios de ellos o que sean de extrema gravedad para elevar la categoría de riesgo al mismo nivel que lo hacen la presencia de enfermedad vascular subclínica o de daño orgánico específico2.

Por otra parte, antes de decidir evaluar determinados factores modificadores, como las pruebas de imagen, debe valorarse su coste1.

¿Cuáles son los factores modificadores del riesgo cardiovascular?

Los factores que pueden modificar el RCV calculado se describen a continuación.

Factores psicosociales. Los síntomas de estrés y los factores estresantes, como el aislamiento social y los sucesos vitales importantes, se asocian con el desarrollo y la progresión de las enfermedades cardiovasculares arterioescleróticas (ECV). Por el contrario, ciertos indicadores de buena salud mental, como el optimismo, se asocian a menor riesgo. Se pueden introducir preguntas sencillas acerca de los factores estresantes más importantes (trabajo, dificultades económicas, problemas familiares, aislamiento, acontecimientos estresantes). Si es preciso, se recomienda utilizar instrumentos validados para evaluar la depresión, la ansiedad y el insomnio1.

Etnia. Algunos inmigrantes del presentan mayor tasa de ECV, mientras que otros presentan menor riesgo. Se puede ajustar el riesgo calculado multiplicándolo por el riesgo relativo1:

  • Indios y bangladesíes: por 1,3.
  • Pakistaníes: por 1,7.
  • Otros inmigrantes asiáticos: por 1,1.
  • Negros caribeños: por 0,85.
  • Chinos y negros africanos: por 0,7.

Pruebas de imagen. El índice de calcio arterial coronario (CAC) puede reclasificar el RCV tanto a una categoría superior como a una inferior. Se recomienda sopesar la conveniencia y factibilidad de calcularlo en los pacientes con un RCV cercano a un cambio de categoría, es decir, cuando el aumento o descenso del riesgo modifique la actitud terapéutica. Si no es posible calcular el índice de CAC, una alternativa es evaluar la placa arterial carotídea mediante ecografía1.

Fragilidad. La presencia de fragilidad puede influir en el tratamiento, lo cual debe tomarse en cuenta1.

Antecedentes familiares. La evaluación de los antecedentes familiares apenas mejora la predicción del RCV. Sin embargo, si una persona tiene antecedentes familiares de ECV prematura, debe hacerse una evaluación detallada de su RCV1.

Factores genéticos. Las ECV arterioescleróticas tienen un componente genético, pero la aplicación de esta información a la evaluación del RCV todavía debe desarrollarse más1.

Determinantes socioeconómicos. El nivel socioeconómico bajo se asocia con la aparición y el pronóstico de las ECV arterioescleróticas1.

Exposición ambiental. La contaminación del aire y el suelo afectan al RCV, pero su efecto acumulado en una persona es difícil de medir y, por tanto, no puede usarse para reclasificar el riesgo. No obstante, se puede recomendar a las personas que tienen un RCV alto o muy alto que traten de disminuir la exposición a zonas con contaminación atmosférica elevada1.

Biomarcadores en sangre u orina. No se recomienda ningún biomarcador de forma sistemática, ya que no mejoran la predicción del riesgo. La proteína C reactiva y la lipoproteína a añaden poco valor en términos de potencial de reclasificación del riesgo, y los biomarcadores cardíacos son prometedores, pero necesitan más estudios1.

Composición corporal. Tanto el índice de masa corporal (IMC) como la circunferencia abdominal se asocian a ECV arterioescleróticas, pero su evaluación no mejora la predicción del RCV mediante reevaluación de la clasificación. Sin embargo, si en una persona alguno de estos parámetros es desfavorable, debe valorarse su RCV de forma exhaustiva1.

¿Qué otras situaciones clínicas aumentan el riesgo cardiovascular?

Como acabamos de ver, existen factores capaces de modificar el RCV calculado para una persona mediante el SCORE. Pero, además, hay otras situaciones clínicas que influyen en el RCV, bien porque aumentan la probabilidad de sufrir una ECV, bien porque empeoran su pronóstico. Además de la diabetes y la IRC ―que ya se tienen en cuenta para catalogar directamente el RCV como alto o muy alto―, algunas de estas enfermedades son las siguientes1:

Fibrilación auricular (FA). Se asocia a mayor riesgo de muerte por ECV y nefropatía. El control precoz de los factores de RCV modificables podría reducir la incidencia de FA, y el tratamiento de las comorbilidades podría reducir su morbimortalidad1.

Insuficiencia cardíaca (IC). La IC de origen isquémico es una manifestación grave de la ECV ateroesclerótica y, a su vez, la IC aumenta el riesgo de sufrir un episodio cardiovascular. El diagnóstico de IC isquémica supone un RCV muy alto y amerita estrategias terapéuticas de prevención secundaria1.

Cáncer. Muchos tratamientos contra el cáncer son cardiotóxicos, por lo que se deben monitorizar los signos y síntomas de disfunción cardíaca tanto antes de empezar como durante el tratamiento. Esto incluye el uso de marcadores como las troponinas y el péptido natriurético. Asimismo, se recomienda el cribado y tratamiento de los factores de RCV en los pacientes en tratamiento contra el cáncer1.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La EPOC aumenta de 2 a 3 veces el riesgo de sufrir una ECV. En todos los pacientes con EPOC debe investigarse la presencia de ECV arterioesclerótica y de factores de RCV1.

Trastornos inflamatorios. En los pacientes con artritis reumatoide se recomienda multiplicar el RCV total calculado por 1,5, ya que esta enfermedad aumenta el RCV un 50 %. La enfermedad inflamatoria intestinal aumenta el riesgo aproximadamente un 20 %. Otras enfermedades inflamatorias crónicas, como la psoriasis y la espondilitis anquilosante, también aumentan el RCV, aunque la evidencia científica es menor. La presencia de una enfermedad inflamatoria crónica debe tenerse en cuenta cuando se dude si iniciar el tratamiento preventivo o no1.

Migraña. La migraña con aura aumenta el riesgo de ictus y cardiopatía isquémica. Debería valorarse evitar los anticonceptivos hormonales combinados en estas mujeres1.

Otros. Otros trastornos ―como el síndrome de apnea/hipopnea del sueño, la disfunción eréctil, la hepatopatía grasa no alcohólica o los trastornos mentales que repercuten de forma importante en la funcionalidad― también aumentan el RCV1.

Mini caso clínico

Elisa tiene 65 años y un SCORE2 de 5,5 %. Tiene un cLDL de 130 mg/dl y su médico se plantea si comenzar tratamiento con una estatina. ¿Qué le recomendarías?

Correct! Wrong!

El SCORE2 clasifica a Elisa como de RCV alto (podría recomendarse el tratamiento farmacológico), pero está muy cerca de la categoría inferior (seguramente no necesitaría tratamiento). La evaluación de los factores modificadores del RCV ayudarían a su médico tomar una decisión que, además, debe tomar de forma conjunta con Elisa.

Referencias bibliográficas

  1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies. Eur Heart J [Internet]. 2021 [citado 19 de enero de 2022];42(34):3227-337. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713
  2. Mostaza JM, Pintó X, Armario P, Masana L, Real JT, Valdivielso P, et al. Estándares SEA 2022 para el control global del riesgo cardiovascular. Clínica e Investig en Arterioscler [Internet]. 2022 [citado 4 de mayo de 2022]; Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0214916821001571?via%3Dihub#fig0015
Mis favoritos