¿Te animas a resolver este caso clínico?
Acude a consulta Andrea, una mujer de 22 años que lleva dos semanas con rinorrea acuosa, estornudos, obstrucción y picor nasal, lagrimeo y picor ocular. No tiene fiebre. Los síntomas no están presentes todos los días, sino de 2 a 4 días a la semana. Refiere que le ocurre con frecuencia, sobre todo en primavera, pero también en otoño. Al igual que ahora, los síntomas aparecen unos días y luego se quitan, pero reaparecen.
Nunca ha consultado hasta ahora porque habitualmente los síntomas no son muy molestos. Sin embargo, desde hace meses los síntomas son más intensos y afectan a su trabajo, ya que duerme mal y no puede concentrarse. Tampoco está saliendo a correr (como hace habitualmente), ya que los síntomas empeoran en la calle y siente que enseguida le falta el aire.
Lleva 10 días poniéndose oximetazolina intranasal casi todas las noches. Anoche también tomó un antihistamínico de su madre, que es alérgica al polen.
1. ¿Cuál es tu diagnóstico de sospecha?
En España, el diagnóstico de rinitis alérgica confirmada es del 21,5 % en adultos y del 9,3 % en adolescentes1.
Los síntomas típicos de la rinitis alérgica son los estornudos (especialmente, en salvas), la rinorrea anterior acuosa, y el prurito y la obstrucción nasal1-3. La coexistencia de síntomas oculares bilaterales y nasales, los antecedentes familiares de alergia, la estacionalidad de los síntomas y su relación con alérgenos específicos (como pólenes o epitelios) son datos que apoyan el diagnóstico de rinitis alérgica1,2,4.
Por su parte, los datos que hacen sospechar que la rinitis no es alérgica son los síntomas unilaterales, la obstrucción nasal sin otros síntomas, la rinorrea posterior (goteo posnasal) con mucosidad densa o sin rinorrea anterior, la rinorrea mucopurulenta, el dolor facial, la epistaxis recurrente y la anosmia1,3.
Para el diagnóstico de rinosinusitis es necesaria la presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:
1) obstrucción nasal,
2) rinorrea anterior o posterior;
3) dolor o cefalea frontofacial;
4) disminución o pérdida del olfato.
Uno de los síntomas tiene que ser el 1) o el 2). En la rinosinusitis crónica, el síntoma que mejor predice el diagnóstico es la alteración del olfato5.
Por su parte, en el resfriado son frecuentes la rinorrea, la obstrucción nasal y los estornudos, pero suelen asociarse otros síntomas, como tos, dolor de garganta o cefalea. También puede ocasionar malestar general, fiebre (sobre todo, en los niños), inyección conjuntival, pérdida de apetito y astenia4,6. Los síntomas suelen durar de 3 a 10 días, aunque en un 25 % de los pacientes —sobre todo, fumadores— duran hasta 2 semanas. La tos puede persistir semanas desde la resolución de los otros síntomas7.
Andrea presenta síntomas típicos de rinitis alérgica, por lo que este es el diagnóstico de sospecha más probable.
2. Según la gravedad y la duración de los síntomas de Andrea, ¿cómo clasificarías su rinitis alérgica?
La guía ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) clasifica la rinitis alérgica en función de su duración y gravedad3:
En relación con la gravedad, cabe destacar que la rinitis alérgica afecta negativamente a la calidad de vida. La rinitis alérgica no tratada se asocia a una disminución significativa del rendimiento físico, la energía, la percepción general de la salud y el funcionamiento social. En los adultos, se asocia a ansiedad y depresión, disminuye el rendimiento académico y la productividad laboral (más aún que en los pacientes con asma) y afecta a la vida sexual. La pérdida de sueño desempeña un papel clave en la pobre calidad de vida, pues puede causar fatiga diurna y déficit de concentración en el entorno académico y el trabajo8,9.
Los síntomas de Andrea duran ≤4 días a la semana y no alcanzan 4 semanas consecutivas, por lo que son intermitentes. Además, alteran el sueño y afectan a las actividades deportivas y laborales (tres ítems), por lo que son de intensidad moderada. Por tanto, la rinitis alérgica de Andrea se clasifica como intermitente moderada.
3. ¿Qué debe incluir la exploración física de Andrea?
La exploración de los pacientes con sospecha de rinitis alérgica debe incluir, como mínimo, lo siguiente4,8-10:
- Nariz. En el dorso de la nariz, puede verse un pliegue transversal blanquecino que se forma por el continuo frotamiento de la nariz con la mano para aliviar el prurito.Para examinar las coanas, lo ideal es usar el rinoscopio, pero si no se dispone de él, se puede usar el otoscopio. En la mayoría de los casos, la mucosa está pálida o, incluso, azulada, y puede haber hipertrofia de cornetes. La rinorrea es transparente o blanca (las alteraciones del color sugieren una rinosinusitis crónica). Las costras, en particular con sangre seca, hablan más a favor de una rinitis atrófica que alérgica.
- Ojos. En alrededor del 50 % de los pacientes se observa hiperemia conjuntival9. Puede haber edema periorbitario, que a su vez origine la formación de pliegues o líneas en el párpado inferior (líneas de Dennie-Morgan). También es posible el oscurecimiento de la zona infraorbitaria (ojeras), secundaria a la estasis venosa por congestión.
- Oídos. Los tímpanos pueden estar retraídos y puede apreciarse secreción serosa en el oído medio en los pacientes con inflamación importante de la mucosa nasal y disfunción de la trompa de Eustaquio.
- Auscultación pulmonar. Alrededor del 50 % de los pacientes con rinitis alérgica padecen asma, según varios estudios realizados en España y Portugal3,8. Por eso, en todos los pacientes con rinitis alérgica debe investigarse la presencia de asma. Esto incluye preguntar por síntomas como disnea, sibilancias, tos (sobre todo, nocturna) y opresión torácica, así como auscultar en busca de sibilancias.
- Piel. La dermatitis atópica es frecuente, así que debe examinarse la piel para detectar lesiones.
- Cuello. La presencia de adenopatías cervicales puede indicar una alteración estructural como causa de la rinitis (tumores).
4. En la exploración física de Andrea se detecta hiperemia conjuntival. En la rinoscopia anterior se observa la mucosa nasal pálida. El resto de la exploración es normal. ¿Qué pruebas complementarias están indicadas?
Las pruebas específicas de confirmación de sensibilización no son necesarias, de entrada, en todos los pacientes. En los pacientes con síntomas leves en los que el diagnóstico está claro, puede iniciarse el tratamiento empírico. Las pruebas están indicadas en los pacientes en los que no está claro si la rinitis es alérgica o no, en aquellos en los que los síntomas son más graves o no responden al tratamiento empírico, o cuando se precisa la determinación exacta del alérgeno para determinar el tratamiento8,10,11.
Las pruebas alérgicas son las siguientes:
- Pruebas cutáneas (prick test). Son de elección11, ya que ofrecen la mejor combinación de sensibilidad y especificidad9. Deben correlacionarse con la clínica, puesto que una prueba cutánea por sí sola no indica relevancia clínica, sino solo que la persona está sensibilizada frente a un determinado alérgeno1.
- Determinación de IgE específica en sangre (RAST). Aporta la misma información que las pruebas cutáneas, pero es menos sensible. Es útil cuando no se dispone de estas o no se pueden hacer (p. ej., porque el paciente tome medicación que interfiera). La IgE total es inespecífica y no debe utilizarse4,8.
- Otras pruebas. Los test de provocación conjuntival o nasal y la citología nasal se usan solo con fines investigativos o en casos clínicos muy concretos8.
En el caso de Andrea, los alérgenos responsables parecen los pólenes (los síntomas empeoran en la calle). Dado que los síntomas son de intensidad moderada, está indicado solicitar pruebas cutáneas. Además, refiere falta de aire en cuanto empieza a hacer ejercicio. Aunque no necesariamente se debe a asma, la espirometría puede ayudar a aclararlo.
5. Decides remitir a Andrea al alergólogo para que valore realizar las pruebas cutáneas; mientras, le pones ya el tratamiento. ¿Qué precauciones debe tomar antes de su cita con alergología?
Los antihistamínicos interfieren en los resultados de las pruebas cutáneas, por lo que deben suspenderse 1 semana antes de hacerlas. Otros medicamentos que deben tomarse en cuenta son los siguientes13:
- Antihistamínicos intranasales: pueden absorberse sistémicamente, así que se recomienda retirarlos 3 días antes.
- Antihistamínicos oftálmicos: aunque no se ha comprobado que interfieran con las pruebas cutáneas, debido a la posible absorción sistémica se recomienda retirarlos 3 días antes.
- Antihistamínicos antagonistas de los receptores H2 (p. ej., ranitidina): se aconseja retirarlos 2 días antes.
- Antidepresivos tricíclicos: pueden interferir hasta 2 semanas antes, pero, dado que suele ser difícil retirarlos, en estos pacientes es preferible la determinación de IgE específicas en suero. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina no interfieren en las pruebas.
- Omalizumab: puede interferir hasta 6 meses.
- Inhibidores de la calcineurina tópicos: se aconseja retirarlos 1 semana antes.
- Metotrexato: puede interferir con las pruebas, por lo que en estos pacientes es preferible determinar la IgE específica.
- Otros: doxilamina, prometazina (retirar 2 semanas antes). La prueba debe hacerse en piel no tratada con corticoides tópicos.
- Antagonistas de los receptores de los leucotrienos.
- Descongestionantes.
- Agonistas adrenérgicos β2.
- Corticoides intranasales.
- Corticoides orales.
- Teofilina
- Ciclosporina
6. ¿Cuál te parece el tratamiento más indicado para Andrea?
Los medicamentos que más se usan en la rinitis alérgica son los corticoides intranasales y los antihistamínicos.
Los corticoides intranasales son muy efectivos para tratar la rinitis alérgica. Reducen el prurito nasal, los estornudos, la rinorrea y, sobre todo, la obstrucción nasal. Su efecto sobre los síntomas oculares es variable4. Su acción comienza a las pocas horas de la primera dosis, pero su máximo efecto no se alcanza hasta pasados algunos días o, incluso, semanas14.
Los antihistamínicos orales reducen el prurito, los estornudos y la rinorrea, con poco efecto sobre la obstrucción nasal. Tienen efecto también sobre los síntomas no nasales, como los oculares y el prurito del paladar y la piel4. Se prefieren los de segunda generación, ya que apenas causan sedación ni efectos anticolinérgicos. Su comienzo de acción es muy rápido (unas horas)4,14.
Los antihistamínicos tópicos (intranasales u oculares) también son una opción, aunque son menos efectivos que los orales y que los corticoides intranasales. En combinación con estos últimos, la eficacia es mayor4. Tienen un inicio de acción muy rápido (menos de 15 minutos) y pueden administrarse a demanda4,14.
Los antileucotrienos no suelen usarse de entrada, a no ser que la rinitis coexista con asma11.
Los descongestionantes intranasales no se recomiendan durante más de 3-7 días, porque pueden causar efecto rebote y rinitis medicamentosa8.
Por su parte, los lavados nasales con solución salina mejoran los síntomas de la rinitis, como la rinorrea, la congestión nasal y el prurito faríngeo, por lo que pueden usarse en monoterapia (si los síntomas son leves) o junto con otros medicamentos8,15.
El algoritmo de tratamiento de la guía ARIA3 (recogido también en la guía GEMA 5.22) es el siguiente:
Además, en la actualización de 2016, las guías ARIA16 explican que, en los pacientes con rinitis alérgica intermitente, una combinación de antihistamínico oral y corticoide intranasal son una opción especialmente interesante en los pacientes con síntomas oculares intensos y en aquellos que inician el tratamiento, ya que el comienzo de acción del antihistamínico es rápido. Este es el caso de Andrea, por lo que esta combinación puede ser útil.
Referencias
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