Tratamientos actuales para la queratosis actínica

RESUMEN

La queratosis actínica (QA) es una enfermedad de la piel muy común provocada por la exposición a la luz solar. La QA constituye un factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma de células escamosas invasivo, por lo que es importante tratarla. Los tratamientos dirigidos a la lesión (crioterapia, terapia láser, cirugía y curetaje) son terapias ablativas que eliminan los queratinocitos atípicos que constituyen la lesión visible, mientras que los tratamientos dirigidos al campo (5-fluorouracilo, retinoides, diclofenaco, quimioabrasión, imiquimod, terapia fotodinámica e ingenol mebutato) además actúan sobre las lesiones subclínicas que constituyen el campo de cancerización.

COMENTARIO

La queratosis actínica (QA) es una enfermedad de la piel provocada por la exposición a la luz solar que constituye un factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma de células escamosas invasivo. La tasa de transformación maligna varía del 0,025 % al 16 % y el riesgo aumenta en pacientes con lesiones múltiples (más de 5); por ejemplo, el riesgo es 4 veces mayor en personas con 6-11 lesiones y 20 veces mayor si se tienen más de 20 lesiones. Es imposible predecir el riesgo individual de malignización de cada QA, por lo que el tratamiento es importante.

Los factores de riesgo de la QA incluyen la edad (hasta el 80 % de las personas de 60 a 69 años tienen QA), el sexo masculino, la piel clara (fototipo de Fitzpatrick I-II), la exposición a luz ultravioleta, la inmunosupresión, los antecedentes personales de QA o de cáncer de piel y algunas enfermedades genéticas (xerodermia pigmentosa, síndrome de Bloom o síndrome de Rothmund-Thomson). El factor de riesgo más importante es la exposición solar crónica. Estudios recientes asocian la QA al virus del papiloma humano.

La QA repercute en la calidad de vida debido a los síntomas acompañantes, como quemazón, prurito o sangrado.

El diagnóstico habitualmente es clínico con una precisión del 74 % al 94 %. El diagnóstico diferencial incluye la queratosis seborreica, la enfermedad de Bowen, el carcinoma de células escamosas, el carcinoma basocelular y el lupus eritematoso discoide. Clínicamente, la QA se divide en 3 grados:

1. QA ligeramente visible y palpable (se palpa más que se ve).
2. QA visible y palpable (se ve y se palpa con facilidad).
3. QA claramente visible, hiperqueratósica.

La sensibilidad y especificidad de la dermatoscopia en el diagnóstico de la QA no pigmentada es del 98 % y el 95 %, respectivamente. Zalaudek et al. describen 3 patrones dermatoscópicos de QA no pigmentada y clasifican la lesión en 3 grados:

1. Patrón seudorreticular rojizo con escamas blancas aisladas.
2. Eritema de fondo (patrón en fresa)
3. Aperturas del folículo piloso agrandadas y llenas de tapones queratósicos, sobre un fondo descamativo blanco-amarillento.

La QA debe considerarse un carcinoma in situ con potencial progresión a carcinoma de células escamosas invasivas, por lo que todas las lesiones deben tratarse. Además, debe tenerse en cuenta que la piel que circunda las lesiones puede presentar alteraciones subclínicas que forman un área extensa denominada campo de cancerización.

Los objetivos del tratamiento de la QA son erradicar las lesiones clínicas y subclínicas en todo el campo de cancerización, prevenir la evolución a carcinoma de células escamosas y reducir el número de recaídas.

No existe un tratamiento estándar, por lo que la elección del tratamiento debe considerar las características de las lesiones (número, localización e histología), del tratamiento (tolerabilidad y coste) y del paciente (edad, estado inmunitario y grado de cumplimiento).

Los tratamientos disponibles se engloban en dos grupos:

1. Tratamientos dirigidos a la lesión.

Son terapias ablativas que eliminan los queratinocitos atípicos que constituyen cada lesión visible. Incluyen las siguientes opciones:

• Crioterapia. Es el tratamiento de elección en personas con pocas lesiones (1-6 lesiones), lesiones aisladas o falta de adherencia al tratamiento tópico. Es una técnica rápida y con una tasa de remisión del 98 %, aunque los resultados dependen del tiempo de aplicación del frío. Su eficacia aumenta si se combina con agentes tópicos como diclofenaco 3 % o 5-fluorouracilo como pretratamiento, o imiquimod 5 % como postratamiento. Los efectos adversos incluyen enrojecimiento, dolor, ampollas o hipopigmentación.
• Terapia láser. Es una de las técnicas más efectivas, ya que elimina físicamente las lesiones y exfolia la piel, lo que previene la aparición de nuevas lesiones a largo plazo y reduce la incidencia de carcinoma de células escamosas. Es una técnica rápida, con una tasa de remisión de alrededor del 90 % y una tasa de recurrencia a los 6 meses del 10-15 %. Su eficacia aumenta en combinación con agentes tópicos. Su coste es superior al de la crioterapia y los efectos adversos incluyen dolor, inflamación, cambios de la pigmentación y retraso de la cicatrización.
• Cirugía. Está indicada en lesiones hiperqueratósicas con sospecha de malignidad. Requiere anestesia y puede provocar inflamación y dejar cicatriz en la zona de escisión.
• Está indicada en lesiones hiperqueratósicas o refractarias a tratamientos locales. Al igual que la cirugía, permite obtener una muestra para realizar el análisis histopatológico, pero también requiere anestesia y puede dejar cicatriz.

2. Tratamientos dirigido al campo.

Estas terapias eliminan los queratinocitos atípicos que forman la lesión visible, pero también las lesiones subclínicas presentes en las zonas adyacentes, lo que en conjunto constituye el campo de cancerización. Incluyen las siguientes opciones:

• 5-fluorouracilo. Es un agente antineoplásico indicado en el tratamiento de lesiones múltiples. Sus principales ventajas son la sencillez de su aplicación y el bajo coste. Los efectos adversos incluyen prurito, quemazón, eritema, inflamación y erosiones. La combinación de 5-fluorouracilo al 0,5 % con ácido salicílico al 10 % potencia la penetración del fármaco en la piel, debido a su efecto queratolítico, y generalmente se tolera bien. Se aplica una vez al día durante 12 semanas.
• Los retinoides locales u orales podrían jugar un papel en la prevención y tratamiento de las lesiones. Sin embargo, según estudios recientes, su efecto sobre la reducción de la progresión de la QA no es concluyente, por lo que actualmente los retinoides no constituyen el tratamiento de primera línea.
• Entre otros mecanismos de acción, este antiinflamatorio no esteroideo inhibe la ciclooxigenasa 2, cuya actividad está incrementada en la QA. Está disponible al 3 % en combinación con hialuronato sódico al 2,5 % (Solaraze®), lo que aumenta la penetración del fármaco en la epidermis y la dermis superficial. Es un tratamiento de larga duración (60-90 días), pero tiene muy buena tolerabilidad. La tasa de remisión completa es del 58 % a los 30 días. Asociado a la crioterapia, aumenta la tasa de remisión de esta y, en comparación con la crema de 5-fluorouracilo al 5 %[1], tiene la misma tasa de remisión, con mejor tolerabilidad que otras combinaciones.
• Quimioabrasión. Consiste en la aplicación en la piel de agentes cáusticos —como ácido tricloroacético, alfa-hidroxiácidos, cloruro de zinc o ácido fenólico— que producen la muerte celular a una profundidad específica. Está indicada en el tratamiento de áreas extensas en la cara y puede combinarse con otras terapias, como el 5-fluorouracilo. Los efectos adversos incluyen sobreinfección, inflamación, dolor, pigmentación anómala y cicatrización patológica.
• Es un inmunomodulador indicado para la QA, especialmente de la cara y el cuero cabelludo. El imiquimod al 5 % (Aldara®) está indicado en áreas limitadas a 25 cm². Se aplica 3 veces a la semana en ciclos de 4 semanas durante un total de 16 semanas y tiene una tasa de remisión del 85 % y una tasa de recurrencia del 10 % al año. La formulación al 3,75 % (Zyclara®) es apta para áreas de hasta 200 cm². Se aplica una vez al día durante 2 semanas, seguidas de otras 2 semanas de descanso y un nuevo ciclo de aplicación de 2 semanas más. Los efectos adversos incluyen eritema, picor o erosión y en tratamientos cortos son fáciles de manejar.
• Terapia fotodinámica. Consiste en la aplicación tópica de un fotosensibilizador (ácido aminolevulínico o metil-aminolevulinato) y en la posterior exposición a la luz para inducir la muerte celular en las lesiones. Está indicada en lesiones múltiples que constituyen campos de cancerización amplios y proporciona resultados especialmente satisfactorios en cara y cuero cabelludo. La incubación del fotosensibilizador a temperaturas elevadas aumenta la eficacia en otras regiones como las extremidades, aunque la eficacia disminuye en pacientes inmunodeprimidos. En pacientes inmunocompetentes, con QA de grado I y II en la cara y cuero cabelludo, la terapia fotodinámica con luz de día se considera un tratamiento de primera línea. El paciente se aplica la crema fotosensibilizadora en el área afecta y se expone a la luz solar de inmediato, para minimizar el dolor. La crema debe retirarse a las 2 horas.
• Ingenol mebutato. Este tratamiento (Picato®) está indicado en lesiones no hipertróficas y no queratósicas. Los efectos adversos asociados son leves (eritema, formación de costras y descamación) y la corta duración del tratamiento (2-3 días) asegura una mayor adherencia por parte del paciente[2].

[1] No comercializada en España.

[2] Este medicamento fue suspendido el 17 de enero de 2020 y ya no se comercializa en Europa. La EMA lo suspendió mientras continúa la evaluación de seguridad, debido a la posibilidad de que aumente el riesgo de cáncer de piel.