Artículo Científico

Comparativa de la guía ACC/AHA y la guía ESC de insuficiencia cardíaca

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PUNTOS CLAVE

RESUMEN

Esta revisión compara las dos guías de insuficiencia cardíaca (IC) más importantes hasta la fecha[1]. Destaca que la IC tiene una alta prevalencia y es una enfermedad progresiva asociada a una morbilidad y mortalidad sustancial. Subraya también que, aunque existen tratamientos efectivos para la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr), hay una necesidad urgente de nuevas terapias para la IC con fracción de eyección conservada (IC-FEc) y para la IC aguda.

COMENTARIO

Entre otros, el artículo comenta los temas que describimos a continuación.

Medidas preventivas

La IC puede prevenirse o retrasarse mediante intervenciones dirigidas a modificar los factores de riesgo (estadio A) o a tratar la disfunción asintomática del ventrículo izquierdo (estadio B). En este sentido, ambas guías consideran que la hipertensión es un factor de riesgo principal para el desarrollo de IC, tanto con FEr como con FEc. Su tratamiento ha demostrado reducir la incidencia de IC hasta en un 50 %. Para ello, las dos guías recomiendan diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) o bloqueantes β, ya que se ha demostrado que todos ellos son efectivos.

Otras medidas preventivas aconsejadas por las dos guías son el tratamiento intensivo con estatinas en pacientes con riesgo alto de enfermedad coronaria, dejar de fumar y limitar la ingesta de alcohol. Por su parte, la guía europea explica que la empagliflozina ha mostrado reducir la mortalidad y los ingresos hospitalarios por IC[2].

Disfunción asintomática del ventrículo izquierdo o estadio B

En el caso de la disfunción asintomática del ventrículo izquierdo o fase B de la enfermedad, se aplican todas las recomendaciones de la fase A.

La ACC recomienda el uso de ARA-II para prevenir la disfunción ventricular tras un infarto de miocardio y la ESC, además, recomienda el uso de IECA para la arteriopatía coronaria estable incluso aunque no haya disfunción del ventrículo izquierdo.

La ACC recomienda bloqueantes β en todos los pacientes con fracción de eyección reducida, mientras que la ESC recomienda su uso en pacientes que hayan sufrido previamente infarto de miocardio. Ninguna de las dos guías sugiere aún el uso de antagonistas de los receptores mineralocorticoideos (ARM) para prevenir la remodelación del ventrículo izquierdo.

Diagnóstico

Sobre el diagnóstico, ambas guías confirman la utilidad clínica de medir los péptidos natriuréticos para diagnosticar la enfermedad y determinar el pronóstico en la IC crónica. Junto con la troponina cardíaca, el nivel basal de péptidos al ingreso también es útil para valorar el pronóstico en la IC aguda. Asimismo, el nivel de péptidos natriuréticos al alta ayuda a establecer el pronóstico posterior al alta.

Las guías coinciden también en la utilidad de la ecocardiografía transtorácica para establecer el fenotipo de IC.

Tratamiento de la IC-FEr

En esta área, las dos guías coinciden en muchos aspectos. Destacaremos los fármacos más importantes:

  • IECA. Los recomiendan para pacientes con síntomas actuales o previos de IC.
  • ARA-II. Son una alternativa a los IECA en los pacientes que no los toleran.
  • Inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI). Su papel en el tratamiento está creciendo rápidamente, y en la guía de la ACC ya recibe el grado de recomendación I para pacientes con clase funcional II-III de la NYHA que han estado estables con un tratamiento previo de IECA o ARA-II. La guía europea los propone como sustitución del IECA en pacientes ambulatorios que permanecen sintomáticos pese a recibir un tratamiento óptimo con IECA, bloqueantes β y ARM[3].
  • Bloqueantes β. Se recomiendan en todos los pacientes con IC estable, sintomática (clase II-IV de la NYHA), para reducir los ingresos hospitalarios y las muertes. Son complementarios a los IECA y pueden comenzarse a la vez. La ACC recomienda bisoprolol, carvedilol o succinato de metoprolol de liberación mantenida, mientras que la ESC no especifica el fármaco concreto[4].
  • ARM. Ambas guías recomiendan añadir un ARM (espironolactona o eplerenona) al tratamiento con el IECA (o ARA-II) y el bloqueante β en pacientes con grados II-IV de la NYHA y una FE ≤35%, para reducir la morbilidad y la mortalidad. También se recomiendan en ambas guías después de un infarto de miocardio en pacientes con una FE <40 % que tengan síntomas de IC o antecedentes de diabetes mellitus.
  • Diuréticos. Se recomiendan para tratar los síntomas.

A pesar de que el tratamiento de la IC-FEr tiene probados beneficios, la realidad es que su aplicación en la práctica dista de ser la ideal. El registro CHAMP-HF (Change the Management of Patients With Heart Failure) mostró recientemente que, de los pacientes candidatos, el 27 %, el 33 % y el 67 %, respectivamente, no recibían IECA/ARA-II/ARNI, bloqueante β y ARM, respectivamente. Más aún, cuando lo tenían prescrito, <30 % de ellos recibían las dosis adecuadas de IECA, ARA-II, ARNI o bloqueante β.

Tratamiento de la IC-FEc

Al contrario que la IC-FEr, ningún tratamiento ha demostrado mejorar la tasa de hospitalización y mortalidad en la IC-FEc. Por tanto, el foco de ambas guías se centra en tratar con diuréticos los síntomas por sobrecarga de volumen y en tratar las comorbilidades y los factores de riesgo.

A pesar de que los datos son bastante escasos, ambas guías analizan los medicamentos que podrían reducir los ingresos hospitalarios. La guía europea menciona estudios que posiblemente apoyen el uso de nebivolol, digoxina, espironolactona o candesartán[5] para pacientes en ritmo sinusal. La ACC apoya el uso de ARA-II y ARM para reducir los ingresos hospitalarios, con un nivel de evidencia IIb.

[1] Este artículo se publicó antes de la actualización de las guías europeas en 2019. Por tanto, en esta revisión señalaremos solo aquellas diferencias que persistan a pesar de esta actualización. Nos centraremos, fundamentalmente, en el tratamiento farmacológico.
[2] Recordemos que el consenso de expertos de 2019 se refiere también a la canagliflozina y a la dapagliflozina.
[3] El consenso de expertos de 2019 contempla también empezar el tratamiento directamente con un ARNI, en vez de con un IECA o ARA-II, en pacientes hospitalizados por IC aguda de inicio o por reagudización de una IC crónica, para evitar el proceso de ajuste de dosis del IECA previo al cambio a sacubitrilo-valsartán.
[4] En realidad, tanto en la tabla 7.2 como en la 7.5 del anexo de la guía de 2016, la ESC recomienda los mismos bloqueantes β que la ACC. Además, incluye el nebivolol.
[5] El comité de expertos de 2019 propone el candesartán para tratar la IC con fracción de eyección media (IC-FEm); explica que podría ser adecuado en pacientes ambulatorios con IC-FEm sintomática para reducir los ingresos hospitalarios y las muertes de causa cardiovascular. Lo mismo dice de la espironolactona. En cuanto a los bloqueantes β, dice que podrían ser adecuados para pacientes ambulatorios con ritmo sinusal e IC-FEm sintomática, con el fin de disminuir las muertes por causa cardiovascular y por cualquier causa.
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