RESUMEN
En promedio, al menos el 45 % de los pacientes no alcanza los objetivos terapéuticos; la mala adherencia terapéutica es uno de los mayores contribuyentes. En consecuencia, el deficiente control glucémico aumenta la morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes de tipo 2. En este artículo se revisan las causas de la mala adherencia y la forma de combatirlas.
COMENTARIO
La deficiente adherencia al tratamiento de la diabetes de tipo 2 se asocia a falta de control glucémico, aumento del uso de los recursos sanitarios, elevados costes médicos y mayor morbimortalidad.
Algunos factores demográficos que disminuyen la adherencia son la edad más joven, el pobre nivel educativo y los bajos ingresos. Por su parte, los factores potencialmente modificables se dividen en dos grupos: factores relacionados con el tratamiento (riesgo de hipoglucemia, complejidad y costes) y factores relacionados con el paciente (eficacia percibida, creencias sobre la medicación y confianza en el médico):
- Percepción acerca de la eficacia del tratamiento. Los pacientes que ven resultados positivos y relativamente inmediatos del tratamiento son generalmente más adherentes. Cuanto más convencidos están de la necesidad del tratamiento, más proclives son a tomarlo de manera adecuada. Esto sugiere que demostrar al paciente que existe una mejoría y que esta se debe al tratamiento (al menos en parte) puede mejorar la adherencia.
- Hipoglucemia. La hipoglucemia es un efecto adverso común de la terapia antidiabética. Los estudios muestran que los pacientes que reportan eventos moderados o graves de hipoglucemia tienen menos adherencia al tratamiento, que los pacientes con hipoglucemias tienen niveles más elevados de HBA1c y que el riesgo de interrumpir el tratamiento es mayor entre aquellos que sufren hipoglucemias. Incluso un solo episodio puede contribuir al miedo a la hipoglucemia, y esta conlleva peor adherencia. La elección del fármaco influye sobremanera en el riesgo de hipoglucemia. Otros factores que afectan a dicho riesgo son la dosis, los errores de prescripción y el grado de comprensión de las instrucciones que tiene el paciente.
- Complejidad del tratamiento. La complejidad del tratamiento está inversamente relacionada con la adherencia. Por ejemplo, en una revisión de 76 estudios se encontró que la adherencia al tratamiento de los pacientes que toman una toma diaria es del 79 % y la de los que toman 4 dosis diarias, del 51 %.
- Coste de tratamiento. La necesidad de cofinanciación de los fármacos por parte del paciente contribuye a la mala adherencia.
- Creencias sobre la medicación. La convicción de que la medicación es necesaria está ligada a una mejor adherencia. Sin embargo, muchos pacientes creen que los efectos adversos de la terapia a largo plazo superan cualquier posible beneficio.
- Confianza en el médico. La percepción del paciente de que el médico lo atiende, lo escucha y lo comprende durante la visita médica contribuye a la mejora en la adherencia terapéutica.
Según los estudios, no existe ninguna intervención que, de forma aislada, mejore la adherencia de forma importante. La combinación de diversas intervenciones es más efectiva, en especial aquellas relacionadas con el abordaje de los efectos adversos.
Las intervenciones para mejorar la adherencia deben enfocarse en varios aspectos. Por una parte, se busca reducir la dificultad del tratamiento; en este sentido, disminuir la frecuencia de las tomas y combinar varios fármacos con una dosis fija son aspectos que pueden mejorar la adherencia. Por otra parte, mejorar la educación del paciente en cuanto a la necesidad del tratamiento y sus beneficios y riesgos es otro de los pilares para aumentar la adherencia.