RESUMEN
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) repercuten en la calidad de vida del paciente. En la mayoría de los casos están causados por la hiperplasia benigna de próstata (HBP), una enfermedad progresiva que suele agravar los STUI con el tiempo. Los hombres con STUI moderados a graves requieren tratamiento farmacológico. El tratamiento farmacológico se elige según las características del paciente, sus preferencias —sobre todo, en relación con los efectos adversos— y los síntomas predominantes. Esta revisión no sistemática repasa los medicamentos actuales para el tratamiento de la HBP.
COMENTARIO
A continuación, se detallan las opciones farmacológicas para el tratamiento de la HBP.
Serenoa repens. Es una opción para pacientes con síntomas leves o moderados, sobre todo en jóvenes, ya que preserva la función eréctil y eyaculatoria.
Bloqueantes α. Son los fármacos más usados para tratar los STUI moderados a graves. Alivian los síntomas sin afectar al tamaño de la próstata. En los ensayos clínicos aleatorizados se ha demostrado que reducen el International Prostate Symptom Score (IPSS) un 30 %-40 % y aumentan el flujo máximo un 20 %-25 %.
Con frecuencia, se prescriben como primera línea de tratamiento en los pacientes con STUI/HBP moderada a grave con síntomas de llenado y/o vaciado; el nivel de evidencia es 1. En monoterapia, los bloqueantes α están especialmente indicados para pacientes con un volumen de próstata ≤40 ml.
La primera generación de bloqueantes α (doxazosina y terazosina) tiene la misma eficacia que la nueva generación (alfuzosina, tamsulosina y silodosina), pero más efectos adversos. Los efectos adversos vasculares son principalmente mareos, astenia e hipotensión postural, por lo que debe tenerse precaución en los pacientes con antecedentes de eventos cardiovasculares y en los pacientes frágiles o ancianos. Según los ensayos clínicos, la tamsulosina y la silodosina no tienen efectos adversos cardiovasculares. Los bloqueantes α pueden producir eyaculación retrógrada, sin disminución de la libido.
Inhibidores de la 5α-reductasa. Reducen el tamaño de la próstata el 20 %-30 % en 2-4 años de tratamiento y disminuyen el antígeno específico prostático (PSA) un 50 % después de 6-12 meses de tratamiento. Alivian los síntomas un 15 %-30 % a largo plazo; el efecto sobre el flujo máximo es mínimo.
Se recomiendan en los pacientes con elevado riesgo de progresión, con el fin de disminuir el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de cirugía. Por eso, los pacientes candidatos son aquellos con síntomas moderados a graves, con un volumen prostático >40 ml y con niveles de PSA en el suero mayores de 4,6 ng/ml.
El efecto adverso más común es la disminución de la libido y la disfunción eréctil, y también pueden producir alteraciones de la eyaculación. Debe informarse a los pacientes sobre estos efectos adversos y sobre la necesidad de tratamiento prolongado (más de 1 año). Además, dos ensayos clínicos han sugerido una relación entre el tratamiento prologado con inhibidores de la 5α-reductasa y el desarrollo de cáncer de próstata de alto grado. Aunque no se ha probado que esta relación sea casual, se recomienda un seguimiento rutinario de los niveles de PSA. Cualquier aumento de este es indicación de biopsia.
Antagonistas de los receptores muscarínicos. Son darifenacina, fesoteradina, oxibutinina, solifenacina, trospio y tolterodina. Se recomiendan en combinación con los bloqueantes α en los pacientes que continúen con síntomas de llenado a pesar del tratamiento en monoterapia con cualquiera de estos medicamentos.
Los efectos adversos más comunes son el estreñimiento, la xerostomía y la cefalea. Entre el 2 %-3 % de los pacientes pueden sufrir una retención urinaria aguda.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (IDPE5). Se usaron inicialmente solo para el tratamiento de la disfunción eréctil. Sin embargo, el tadalafilo en dosis de 5 mg una vez al día está recomendado en pacientes jóvenes —incluso sin disfunción eréctil— que son activos sexualmente y quieren evitar los efectos adversos de los bloquedores α (eyaculación retrógrada) y de los inhibidores de la 5α-reductasa (disminución de la libido y disfunción eréctil). Mejoran el IPSS, pero no el flujo máximo.
Los efectos adversos más frecuentes son la rubefacción, la cefalea y la dispepsia.
Agonistas del receptor β3. El mirabegrón es el único fármaco actualmente en el mercado. Existen muy pocos datos sobre el uso de esta clase de fármacos en los STUI en hombres con síntomas de llenado, y las recomendaciones de uso en esta patología todavía tienen un nivel de evidencia 2. Tienen menos riesgo a causar efectos adversos como estreñimiento y xerostomía; por lo tanto, pueden ser una opción de segunda línea para los pacientes candidatos a tratamiento con antagonistas de los receptores muscarínicos que quieren evitar estos efectos adversos.
Algunos fármacos con diferente mecanismo de acción se pueden combinar. Las combinaciones más usadas son bloqueantes α con inhibidores de la 5α-reductasa y bloqueantes α con antagonistas de los receptores muscarínicos.
En definitiva, el tratamiento más apropiado para cada paciente se elige según la presencia y gravedad de los síntomas, las comorbilidades, el riesgo de progresión y las preferencias del paciente en relación con los efectos adversos.
