ARTICULOS CIENTÍFICOS
Recomendaciones de las principales guías de práctica clínica para el tratamiento de la hiperglucemia
Miravet i Jiménez S
AÑO DE PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO ORIGINAL: 2018
PUNTOS CLAVE
  • El tratamiento de la diabetes de tipo 2 debe iniciarse con cambios del estilo de vida, que deben mantenerse durante toda la duración de la enfermedad.
  • La metformina es el fármaco de elección en todos los pacientes que no tienen contraindicaciones.
  • En el segundo escalón, se puede optar entre diferentes fármacos, de manera individualizada.
  • En los pacientes con insuficiencia renal, los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (iDPP4) son los fármacos de primera elección.

RESUMEN

En este artículo se revisan las principales recomendaciones terapéuticas (con especial énfasis en los iDPP4) de las siguientes guías de práctica clínica: guías de la American Diabetes Association y European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD); guías de la Canadian Diabetes Association (CDA); guías del American College of Endocrinology y la American Association of Clinical Endocrinologists (ACE/AACE); guías del National Institute for Clinical Excellence (NICE); y guías de la Red de Grupos de Estudio para la Diabetes en atención primaria de la Salud (RedGDPS).

COMENTARIO

La ADA y la EASD dividen a los pacientes con diabetes de tipo 2 en tres grupos, según sus objetivos terapéuticos:

  • Adultos: en adultos sin presencia de comorbilidades se considera un buen control glucémico si la HbA1c es <7 %.
  • Adultos con complicaciones: en pacientes con presencia de múltiples comorbilidades, complicaciones vasculares establecidas y con corta esperanza de vida, los objetivos son menos estrictos. En este sentido, la ADA propone un objetivo de HbA1c entre 7,1 % y 8,5 %.
  • Jóvenes: en pacientes con menor duración de la enfermedad y sin complicaciones, se considera un objetivo próximo a la normalidad (<6,5 %).

Las guías actuales siguen destacando la necesidad de individualizar el tratamiento según las necesidades de cada paciente.

La guía ADA/EASD, en concreto, recomienda empezar el tratamiento con cambios de estilo de vida y metformina ―si no está contraindicada― ya desde el diagnóstico. A los 3 meses, si no se alcanza el objetivo de HbA1c, se recomienda añadir otro hipoglucemiante de los siguientes: inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (iDPP4), agonistas del receptor del GLP1 (arGLP1), glitazona, insulina basal, inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 (iSGLT2) o secretagogos (glinidas o sulfonilureas). En la elección de este segundo fármaco, en caso de que el paciente presente una enfermedad cardiovascular, se recomienda añadir un fármaco que haya demostrado reducir los episodios cardiovasculares y/o la mortalidad (empagliflozina, canagliflozina o liraglutida). Si el paciente no presenta una enfermedad cardiovascular, se evalúa la eficacia, los efectos secundarios, el riesgo de hipoglucemia, el efecto sobre el peso, los beneficios adicionales, si la vía de administración es oral o subcutánea, la necesidad de automonitorización, el efecto sobre la función renal y el coste.

En caso de que los niveles iniciales de HbA1c sean >9 %, se recomienda empezar directamente con un tratamiento combinado.

El algoritmo de tratamiento de la RedGDPS ofrece 2 opciones de aplicación: según las cifras de HbA1c y según la situación clínica predominante. En el primer caso, los pacientes se dividen en tres grupos:

  • Pacientes con HbA1c <8 %. Se recomienda iniciar modificando el estilo de vida (a diferencia de las guías de la ADA/EASD) y, si no se consigue el objetivo terapéutico, a los 3-6 meses se empezará con metformina. La dosis se aumentará de manera progresiva hasta la dosis máxima tolerada para el paciente (dosis terapéutica máxima: 2550 mg). Si la metformina está contraindicada, se recomienda empezar con una sulfonilurea o con un iDPP4. Los iDPP4 son fármacos de primera elección en pacientes con insuficiencia renal, pacientes de edad avanzada y pacientes con riesgo alto de sufrir hipoglucemias. Si no se consigue el objetivo con la monoterapia, se añadirá una sulfonilurea, iDPP4 u otro fármaco oral. En un siguiente escalón, se añadirá un tercer fármaco oral, insulina basal o un arGLP1.
  • Pacientes con HbA1c entre el 8 % y el 10 %. Si el paciente está asintomático, se recomienda empezar con dosis bajas de metformina y una sulfonilurea o metformina y un iDPP4. Si el paciente está sintomático, se recomienda empezar con metformina e insulina.
  • Pacientes con HbA1c >10 %. Son pacientes generalmente muy sintomáticos, por lo que se recomienda empezar con metformina e insulina. Solo en el caso de que el paciente no presente demasiados síntomas, se puede iniciar con dosis bajas de metformina combinada con una sulfonilurea o un iDPP4.

Si se decide seleccionar el tratamiento en función de la situación clínica predominante, las pautas son las siguientes:

  • Insuficiencia renal: son de elección los iDPP4 y se añadirá pioglitazona o repaglinida si es necesario.
  • Pacientes >75 años o frágiles: es de elección la metformina y, en segunda línea, los iDPP4.
  • Enfermedad cardiovascular establecida: la metformina es de elección y se añade un iSGLT2 o un arGLP1 si no se consiguen los objetivos.
  • Índice de masa corporal (IMC) >35: metformina en primera línea y arGLP1 o iSGLT2 en segunda línea.

Las guías NICE recomiendan empezar con cambios del estilo de vida y si, a pesar de ellos, el paciente presenta una HbA1c >6,5 %, se añadirá metformina. Si la metformina está contraindicada, se puede sustituir por un iDPP4, pioglitazona o una sulfonilurea. Si la HbA1c supera el 7,5 %, la metformina se puede combinar con un iDPP4, pioglitazona, una sulfonilurea o un iSGLT2. En el caso de que la doble combinación no sea suficiente para conseguir los objetivos terapéuticos, se puede considerar la triple combinación (metformina + iDPP4 + sulfonilurea; o metformina + iSGLT2 + pioglitazona o sulfonilurea) o insulina.

En los pacientes con insuficiencia renal, se recomiendan los iDPP4 con ajuste de la dosis a los valores del filtrado glomerular (FG) (excepto la linagliptina, que no precisa ajuste de dosis). Si el FG <30 ml/min/m3, tanto la metformina como las sulfonilureas, iSGLT2 y arGLP1 están contraindicados. Los iDPP4 son los fármacos de primera elección, la pioglitazona se consideraría fármaco de segunda línea y la insulina sería la tercera opción.

En pacientes mayores de 75 años o frágiles, el objetivo es evitar los síntomas y mejorar o mantener la calidad de vida del paciente. Se recomienda usar fármacos con bajo riesgo de hipoglucemias. La metformina es el fármaco de primera elección y, en el caso de que no se tolere o esté contraindicada, son de elección los iDPP4.

INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO
Artículo original: Miravet I Jiménez S. Recomendaciones de las principales guías de práctica clínica. Semergen. 2018;44(Supl 1):3-9.
Idioma original: español
Tipo de acceso online: libre
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