Resumen
La HBP es una enfermedad prevalente que genera una gran carga asistencial. Su tratamiento médico genera molestos efectos secundarios, y la cirugía no está exenta de riesgos. Por ese motivo se están buscando alternativas al tratamiento quirúrgico convencional que sean eficaces y seguras y que, idealmente, puedan realizarse en una consulta.
En este artículo se explica en qué consisten ocho de estas técnicas novedosas y se resumen los resultados de eficacia y seguridad disponibles de cada una de ellas.
Comentario
El tratamiento de los síntomas asociados a la HBP se hace habitualmente de forma escalonada. Se inicia con cambios en los hábitos de vida, después se añade el tratamiento médico y, finalmente, se recurre a la cirugía (principalmente a la RTU). Desafortunadamente, los fármacos tienen efectos secundarios que afectan a la esfera sexual, y la cirugía precisa anestesia general o raquídea y conlleva cierto riesgo de sangrado, incontinencia urinaria, eyaculación retrógrada y disfunción eréctil.
Para mejorar esta situación se están buscando alternativas terapéuticas efectivas y seguras, con una curva de aprendizaje corta e, idealmente, accesibles para pacientes y médicos de forma universal.
Se busca que estas nuevas técnicas puedan usarse de forma ambulatoria, que la recuperación sea rápida y que la función sexual quede preservada.
Para tomar la decisión de usar una u otra se deben tener en cuenta la forma y tamaño de la próstata, los síntomas y el estado funcional del paciente, y la eficacia y seguridad de la técnica.
Hidroablación prostática robótica (Aquablation®)
Es una técnica quirúrgica guiada por ecografía que precisa anestesia general o raquídea. Un chorro de agua a temperatura ambiente y a gran velocidad reseca el tejido prostático obstructivo a través de la uretra. El cirujano decide los parámetros de longitud, profundidad y ángulo de resección que debe aplicar el brazo robótico del aparato. El tiempo de resección es de unos 5 minutos.
Su principal complicación es el sangrado, sobre el que no es posible hacer hemostasia de forma directa. Para evitarlo se recomienda la cauterización focal del cuello de la vejiga.
Se ha estudiado para el tratamiento de próstatas de 30 a 80 cm3, para lo que demostró no ser inferior en eficacia y sí superior en seguridad con respecto a la RTU, además de que provocaba menos aneyaculación. En próstatas de gran tamaño (>80 cm3), que habitualmente se abordan mediante cirugía abierta, mejora la puntuación del índice internacional de síntomas prostáticos (IPSS, por sus siglas en inglés) un 75 % y preserva la función sexual.
Tratamiento térmico con vapor de agua (sistema Rezūm®)
Se trata de un método ambulatorio que se puede hacer con bloqueo local o sedación en una consulta. Se introduce un cistoscopio con lente a través del cual se mete una aguja que se inserta varias veces en el interior del adenoma. El vapor sale a través de la aguja y se vuelve líquido al entrar en contacto con la próstata, proceso mediante el cual emite energía que daña la membrana y mata la célula.
En próstatas de 30 a 80 cm3, mejora el IPSS un 45 %-79 % a los 5 años y se han reportado pocos casos de disfunción eréctil o eyaculatoria. Es muy efectivo para el tratamiento de la obstrucción por el lóbulo medio y también parece ser útil en próstatas de gran tamaño.
Elevación de la uretra prostática (UroLift®)
Se trata de otra técnica que se puede usar en consulta en menos de 1 hora, con anestesia local. A través de un dispositivo transuretral con cistoscopio integrado se colocan unos implantes metálicos permanentes que retraen la próstata hacia su cápsula, lo que amplía el espacio dentro de la uretra. El número de implantes dependerá de la longitud de la uretra prostática, la cantidad de tejido prostático y la presencia o no de lóbulo medio.
Se puede usar en próstatas de hasta 100 cm3 y mejora el IPSS un 35 % a los 5 años, sin producir disfunción eréctil ni eyaculatoria.
Cirugía mínimamente invasiva «de verdad»
Los autores reúnen bajo este término novedoso (true minimally invasive surgical therapy) cinco técnicas que podrían hacer de puente entre el tratamiento médico y los tratamientos quirúrgicos más agresivos en próstatas <80 cm3. De comprobarse su seguridad y eficacia, se podrán realizar en consulta con un cistoscopio flexible normal.
Su objetivo principal no es la durabilidad a largo plazo, sino que sean efectivas y coste-efectivas para disminuir la presión sobre los sistemas sanitarios.
La implantación temporal de un dispositivo de nitinol (iTind®) es la única técnica que ha sido aprobada de momento por la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos. El dispositivo tiene tres barras que se despliegan en la uretra prostática y el cuello vesical y se deja 5-7 días, durante los que produce lesiones por isquemia y se expanden el cuello vesical y la uretra prostática. Después se extrae sin necesidad de cauterización. Los efectos se mantienen a los 3 años en próstatas <75 cm3, y por lo menos hasta los 6 meses en próstatas de hasta 120 cm3.
El catéter Optilume® consta de dos balones dilatadores que se colocan de forma consecutiva. El primero es puramente mecánico y se retira inmediatamente; el segundo está recubierto con paclitaxel, un fármaco antiproliferativo que se usa en stents coronarios y periféricos para prevenir la reestenosis, y se debe dejar actuar al menos 5 minutos. De momento se realiza bajo anestesia general o raquídea, pero se espera que pueda hacerse en consulta.
Los otros tres sistemas, el sistema expansor XFLO®, el sistema Zenflow Spring® y el dispositivo de retracción prostática Butterfly®, introducen dispositivos en el interior de la uretra que están diseñados para permanecer ahí. De momento la información sobre todos ellos es muy limitada.
