RESUMEN
La hipertensión de larga duración deriva la mayoría de las veces en insuficiencia cardíaca (IC), por lo que la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca tienen hipertensión. En este artículo, los autores describen la transición desde la hipertensión hasta la insuficiencia cardíaca, así como el tratamiento más adecuado para prevenir esta progresión.
COMENTARIO
En la mayoría de los pacientes hipertensos, la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo es la primera manifestación discernible de IC. La sobrecarga de presión va produciendo la remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo. Si esta sobrecarga de presión se mantiene, la disfunción diastólica progresa, la remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo se descompensa y aparece la IC hipertensiva con fracción de eyección conservada. En el estadio más avanzado, hay miocardiopatía dilatada con disfunción diastólica y fracción de eyección reducida. De acuerdo con esta evolución fisiopatológica de la insuficiencia cardíaca hipertensiva, la disfunción diastólica es una complicación de la hipertensión mucho más común que la sistólica.
Además de la fisiopatología, el artículo trata los siguientes temas:
- Hipertensión decapitada. En pacientes con IC avanzada, la presión arterial suele ser baja, incluso en pacientes previamente hipertensos; a esto se le denomina hipertensión decapitada. A medida que la IC avanza, la presión arterial va disminuyendo incluso hasta cifras bajas.
- Presión arterial en la IC. Aunque, como se ha dicho, la hipertensión es un desencadenante conocido de la IC, la presión arterial sistólica elevada en los pacientes con IC establecida tiene paradójicamente un efecto beneficioso en la supervivencia. Numerosos estudios muestran que, en poblaciones con IC, la presión arterial sistólica alta se asocia a desenlaces clínicos positivos. Según esto, el aumento de la presión arterial central que ocurre con el bloqueo β puede ser una razón más (aparte de la reducción de la frecuencia cardíaca) del beneficio de los bloqueantes β en la IC. En este sentido destaca que, al contrario que en la hipertensión ―en la que la disminución del ritmo cardíaco ha demostrado incrementar la mortalidad cardiovascular de forma progresiva―, en los pacientes con IC hay una correlación inversa entre la frecuencia cardíaca en reposo y la evolución de la enfermedad.
- Síndrome cardiorrenal. La IC y la insuficiencia renal con frecuencia coexisten en un mismo paciente, como consecuencia de la hipertensión, ya que tanto corazón como riñón son órganos diana de la hipertensión. La aparición de insuficiencia renal en los pacientes con IC complica mucho el tratamiento. El empeoramiento de la IC por la insuficiencia renal, y viceversa, aumenta la necesidad de fármacos y aumenta el riesgo de hiperpotasemia. Asimismo, desde un punto de vista clínico, el síndrome cardiorrenal limita mucho el arsenal terapéutico de la IC. Posiblemente, los nuevos quelantes de potasio, junto con los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, ayudarán a reducir la morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes.
- Síndrome de Pickering. Este síndrome, que consiste en la asociación de estenosis bilateral de la arteria renal y edema pulmonar de tipo flash (repentino), se clasifica como un síndrome cardiorrenal de tipo 3 (empeoramiento agudo de la función renal, que lleva a IC). Aparte del tratamiento del edema pulmonar, el tratamiento una vez el paciente está estable es la revascularización renal.
En cuanto a los fármacos antihipertensivos, casi todos disminuyen la presión arterial y previenen la progresión a IC, pero no todos lo hacen con igual magnitud:
- Los bloqueantes β no previenen la IC mejor que otros antihipertensivos y, además, tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular; por tanto, no se consideran de primera línea para prevenir la IC.
- Los antagonistas de los canales de calcio incrementan el riesgo de IC, de acuerdo con un metanálisis Cochrane, por lo que tampoco son la primera opción para prevenir la IC en los pacientes hipertensos.
- Los antagonistas del sistema renina-angiotensina sí son medicamentos eficaces tanto para prevenir la IC como para tratar la hipertensión. No se ha documentado una diferencia trascendente de eficacia entre los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). El sacubitrilo-valsartán es un nuevo fármaco para la IC que parece efectivo también para reducir preferentemente la presión arterial sistólica.
- La indapamida y la clortalidona destacan como antihipertensivos capaces de prevenir la IC. Por el contrario, la hidroclorotiazida no debería administrarse a pacientes hipertensos con riesgo de IC.
Por su parte, en la mayoría de los pacientes con IC establecida, la hipotensión es un problema más común que la hipertensión.
