RESUMEN
El objetivo principal del tratamiento de la migraña aguda es controlar los síntomas para minimizar la discapacidad funcional. Este artículo de revisión explora el abordaje actual de las crisis de migraña y otros conceptos relacionados con los fármacos que se usan para tratarlas.
COMENTARIO
El médico debe tener en cuenta lo siguiente al elegir el tratamiento adecuado para cada paciente:
1) Intensidad del dolor de cabeza y discapacidad asociada. En cuanto a la elección del fármaco, el enfoque más efectivo sugiere elegirlo en función de la intensidad del ataque, de forma que el fármaco percibido como más útil se administre primero. Así, los pacientes con gran discapacidad asociada a la migraña comienzan con un triptán. A los pacientes con ataques de menor intensidad se les recomienda utilizar un AINE y, si no responden, en los siguientes ataques podrán empezar por un triptán. Este enfoque se basa en que los triptanes son más efectivos para los ataques de migraña intensa que los AINE.
2) Náuseas. El tratamiento más efectivo para las náuseas es la metoclopramida, aunque puede tener efectos extrapiramidales. En pacientes con vómitos, la vía nasal o el sumatriptán subcutáneo se consideran buenas opciones.
3) Velocidad de ascenso del dolor. El sumatriptán subcutáneo es el tratamiento más efectivo para los ataques de migraña que aumentan de intensidad muy rápidamente.
4) Intervención temprana. Los fármacos usados para tratar los ataques de migraña, entre ellos los triptanes, son más efectivos si se toman al inicio del dolor, cuando este todavía es leve. El tratamiento precoz alivia el dolor de forma más efectiva y disminuye las recurrencias.
5) Recurrencia de la cefalea. La recurrencia de la cefalea se produce cuando el tratamiento alivia el dolor, pero reaparece en un intervalo de 24 horas. Cuando se ha obtenido una respuesta inicial a un triptán, se puede considerar una segunda dosis del mismo triptán, con lo que generalmente se obtiene una buena respuesta. Si las recurrencias son frecuentes, aunque respondan al triptán de forma inicial, se valorará cambiar a eletriptán o frovatriptán en futuros ataques, ya que estos triptanes presentan tasas de recurrencia relativamente más bajas, gracias a su larga vida media comparada con la de otros triptanes.
6) Tratamientos combinados. Se pueden combinar distintos tratamientos, por ejemplo, un triptán con un AINE, o un triptán o AINE con un antiemético.
7) Evitar el uso excesivo de medicamentos. El acetaminofén (paracetamol) y los AINE no deben usarse durante más de 15 días al mes, y el resto de los fármacos (o una combinación de ellos) deben restringirse a menos de 10 días al mes.
8) Evitar los opioides y los barbitúricos. Son menos efectivos y predisponen a la cefalea por abuso de analgésicos.
Los triptanes tienen estructuras moleculares parecidas, pero existen diferencias farmacocinéticas que explican las variaciones en su perfil de eficacia y tolerabilidad. Un metanálisis que incluía 53 estudios encontró que todos los triptanes orales eran efectivos y bien tolerados, pero los que presentaban una mayor probabilidad de éxito eran el rizatriptán 10 mg, el eletriptán 80 mg y el almotriptán 12,5 mg.
Por otro lado, la respuesta individual a un triptán específico no puede predecirse, y el fracaso de un triptán no predice el fracaso de otro. En cualquier caso, comprender las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de los distintos medicamentos es importante para guiar la terapia.
