Resumen
El cáncer de próstata es el tipo de cáncer más frecuente en los hombres en Europa. La determinación del antígeno prostático específico (PSA) ayuda a detectar el cáncer de próstata de forma precoz, aunque puede contribuir al sobrediagnóstico y al sobretratamiento de la enfermedad. En este artículo, la Asociación Europea de Urología (UEA) presenta una estrategia de detección precoz del cáncer de próstata adaptada en función del riesgo con el fin de mejorar el diagnóstico y reducir la mortalidad.
Comentario
La prueba del PSA es útil para identificar a hombres asintomáticos que podrían tener cáncer de próstata en una etapa temprana. Los programas de cribado masivo han reducido la tasa de mortalidad asociada al cáncer, pero también han contribuido al aumento de pruebas innecesarias y al sobrediagnóstico y sobretratamiento en hombres asintomáticos con cáncer de próstata de escasa malignidad que no habrían mostrado síntomas a lo largo de su vida ni habrían muerto como consecuencia de la enfermedad.
En 2012, la US Preventive Service Task Force (USPSTF) desaconsejó el cribado del cáncer de próstata basado en el PSA para todos los hombres independientemente de la edad, excepto en el seguimiento de los pacientes con diagnóstico previo de cáncer de próstata. Tras esta recomendación, se observó una reducción en la detección de los casos de cáncer de próstata localizado, junto con un aumento en el diagnóstico de los casos avanzados y metastásicos. Desde 2018, la USPSTF recomienda determinar el PSA en hombres entre 55 y 69 años mediante una decisión personal, tras analizar con el paciente los potenciales beneficios y perjuicios, mientras que lo desaconseja en hombres jóvenes (40-55 años) y mayores de 70 años.
Por otro lado, aunque el cribado oportunista del cáncer de próstata es una práctica común en muchos países europeos, esta estrategia tiene poco efecto en la mortalidad asociada al cáncer de próstata y provoca más sobrediagnóstico que los programas de cribado organizados y adaptados según el riesgo.
Justificación de la detección precoz del cáncer de próstata
La detección precoz del cáncer de próstata con repercusión clínica puede reducir la mortalidad asociada al cáncer y la proporción de casos diagnosticados en una etapa avanzada de la enfermedad o metastásicos.
Una estrategia de detección precoz adaptada en función del riesgo que combine la determinación del PSA con calculadoras de riesgo y la resonancia magnética nuclear multiparamétrica (RMNmp) puede reducir el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, ya que permite diferenciar entre casos con y sin repercusión clínica.
Mediante esta estrategia, muchos casos precoces podrían abordarse con una conducta expectante, lo que reduciría el sobretratamiento. Por otro lado, los casos con un perfil de riesgo menos favorable recibirían tratamiento local, un abordaje con menos efectos adversos, mejores resultados, mejor calidad de vida y menor impacto económico comparado con la detección y tratamiento tardíos.
Estrategia de detección precoz adaptada en función del riesgo
La UEA ha propuesto un algoritmo de detección precoz de cáncer de próstata adaptado en función del riesgo, dirigido a hombres bien informados >50 años con una esperanza de vida >10-15 años. El PSA representa el primer escalón del algoritmo:
- Si el PSA es ≤3 ng/ml, no se realizarán más estudios en un plazo de 2-4 años (si el PSA está entre 1 ng/ml y 3 ng/ml) o 5 años (si el PSA es <1 ng/ml y el paciente es <60 años).
- Si el PSA es >3 ng/ml, se calculará el riesgo mediante un nomograma que tiene en cuenta factores como la edad, la historia familiar, el tacto rectal y el volumen de la próstata:
- Si el riesgo es bajo, solo se realizará seguimiento clínico.
- Si el riesgo es intermedio o alto, se realizará una RMNmp para determinar la puntuación en el Sistema de Información y Reporte de las Imágenes de Próstata (PIRADS).
- Si el PIRADS es 1-2, se considera que el riesgo de cáncer de próstata con repercusión clínica es bajo y solo se realizará seguimiento clínico.
- Si el PIRADS es 3 y la estratificación del riesgo basada en el volumen prostático y otros parámetros sugieren un riesgo bajo, solo se realizará seguimiento clínico.
- El resto de los pacientes se consideran de riesgo intermedio o alto, por lo que se recomienda hacer una biopsia sistemática o dirigida. Dentro de este grupo, en algunos de los pacientes diagnosticados de cáncer con un pronóstico favorable se podría recomendar una actitud expectante en lugar de tratamiento activo. No obstante, las decisiones del tratamiento deben ser consensuadas y deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
El algoritmo de la UEA es la estrategia óptima para detectar de forma precoz el cáncer de próstata con repercusión clínica a partir de las herramientas disponibles en la actualidad.
Este algoritmo debe implementarse para mejorar los resultados a largo plazo de los pacientes con cáncer de próstata.
Información para las partes implicadas
Todas las partes implicadas, incluidos los urólogos, los médicos de atención primaria, los radiólogos, las autoridades responsables y los hombres sanos deben tomar conciencia de los beneficios y los posibles inconvenientes de esta estrategia de detección precoz del cáncer de próstata para garantizar una implementación y uso eficientes.
Conclusiones
La opinión y las recomendaciones de la UEA pretenden mejorar la detección precoz del cáncer de próstata, reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. La estrategia de la UEA adaptada en función del riesgo dirigida a hombres bien informados facilita la diferenciación entre el cáncer con o sin repercusión clínica y puede evitar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.
Con este enfoque, se puede evitar el tratamiento innecesario y mantener una conducta expectante en los casos de cáncer de próstata sin repercusión clínica, mientras que los casos de cáncer con repercusión clínica se diagnosticarían de forma más temprana y se podrían abordar con tratamiento local. De este modo, se reduciría la proporción de casos diagnosticados en una fase avanzada que requerirían un tratamiento más agresivo y con más efectos adversos.
