RESUMEN
La espasticidad en los pacientes con esclerosis múltiple (EM) puede tener un impacto enorme en la funcionalidad y en la calidad de vida. Si no se trata, la espasticidad puede causar dolor, espasmos, disminución funcional, contracturas, fatiga, disfunción vesical, alteraciones del sueño y problemas de movilidad. La detección temprana y la aproximación multimodal al tratamiento puede minimizar los efectos adversos de la espasticidad y la sintomatología asociada, y mejorar el bienestar de los pacientes con EM.
COMENTARIO
La espasticidad es un síntoma incapacitante que afecta a más del 80 % de los pacientes con EM y que puede variar significativamente a lo largo del tiempo (incluso a lo largo del día), debido a la impredecibilidad de la enfermedad. Los patrones de la espasticidad son, por tanto, cambiantes; la espasticidad puede verse restringida a un lado del cuerpo o a un miembro o, por el contrario, ser difusa.
La prevalencia de la espasticidad se ha estudiado con datos de los pacientes del registro del Comité Investigador de Esclerosis Múltiple de Norteamérica (NARCOMS[1], en inglés). El 74 % de los pacientes con EM remitente-recurrente tenían espasticidad (el 55 %, leve y el 19 %, moderada o intensa). El 80 % de los pacientes con EM primaria progresiva tenía espasticidad (el 50 %, leve y el 30 %, moderada o intensa), cifra que ascendía al 90 % en los pacientes con EM secundaria progresiva (el 48 %, leve y el 43 %, moderada o intensa). Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir espasticidad grave, y los síntomas empeoran con la edad y la duración de la EM. Algunos factores de riesgo de presentar espasticidad son el dolor, las alteraciones motoras y las disfunciones urinarias.
En cuanto al tratamiento de la espasticidad, no todos los pacientes con espasticidad lo necesitan. Por ejemplo, este puede ser incluso contraproducente en los pacientes que se ayudan de la espasticidad para cambiar de posición o mantenerse de pie.
Por otro lado, muchos pacientes no reciben el tratamiento adecuado para los síntomas relacionados con la espasticidad. Algunas causas pueden ser los efectos secundarios de los medicamentos y el desconocimiento de la medicación. En un estudio con 15 000 pacientes del NARCOMS, el 35 % expuso que la rigidez, el dolor o los espasmos (sobre todo, en los miembros inferiores) los afectaban de forma moderada o intensa. La espasticidad intensa se asoció a peor discapacidad, movilidad, disfunción urinaria y fatiga. La espasticidad dificultaba mayoritariamente el subir escaleras, el caminar y el dormir. La mayoría de los pacientes recibían tratamiento para la espasticidad, pero menos de la mitad estaban satisfechos con los resultados.
El tratamiento es más exitoso cuanto más multimodal, individualizado e integrado es. El control de la progresión de la EM reduce la espasticidad, pero suele ser necesario también un tratamiento específico. Hay que tener en cuenta, además, que el interferón β puede empeorar la espasticidad, por lo que los pacientes pueden requerir un cambio de medicación.
A la hora de escoger un medicamento para tratar la espasticidad, se deben tener en cuenta, entre otros factores, los efectos secundarios, las comorbilidades y el patrón de la espasticidad. Los medicamentos actualmente disponibles son los siguientes:
- Baclofeno. Es un análogo del receptor del ácido γ-aminobutírico (GABA) que reduce sobre todo la espasticidad flexora. Tiene un perfil bajo de efectos adversos, pero la fatiga y la sedación pueden limitar su utilidad. En pacientes con espasticidad muy grave que no han respondido a otros tratamientos, puede administrarse intratecalmente, mediante una bomba de infusión.
- Tizanidina. Es una agonista de los receptores adrenérgicos α2 del tronco encefálico y la médula espinal. Los estudios muestran que es eficaz para reducir la espasticidad, con un efecto comparable al del baclofeno. Los efectos adversos más frecuentes son la hipotensión, la sedación y la boca seca.
- Dantroleno sódico. Reduce la contracción muscular al inhibir la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico. Tiene pocos efectos sobre las funciones cognitivas, pero puede causar debilidad muscular y hepatotoxicidad.
- Diazepam. Puede tener efectos centrales y causar tolerancia y dependencia.
- Cannabinoides. Los cannabinoides han demostrado eficacia en el tratamiento de la espasticidad y el dolor asociado. El δ-9-tetrahidrocannabinol (THC)/cannabidiol (CBD) es un espray oral efectivo en pacientes con espasticidad moderada a grave que no han respondido a otros antiespasmódicos, de acuerdo a varios estudios.
En el estudio MOVE, realizado en Alemania, se evaluó la respuesta al primer mes y al tercer mes de tratamiento, siguiendo una escala de valoración numérica. En el 74,6 % de los pacientes, la media descendió desde el 6,1 hasta el 5,2 al primer mes. Al tercer mes, la media descendió un 25 % respecto del inicio. Los resultados se mantuvieron a largo plazo (12 meses).
En otro estudio con la misma escala, el valor medio de la espasticidad bajó de 7,5 a 5,9; el 70,5 % de los pacientes mejoró más del 20 %, y el 28,5 % de los pacientes mejoró más de un 30 %. La media continuó descendiendo hasta 5,1 y 4,8 a los 3 y 6 meses, respectivamente.
Los efectos adversos más comunes son el aumento del apetito, la boca seca, la somnolencia y las molestias digestivas.
- Toxina botulínica. Relaja los músculos al impedir la liberación presináptica de acetilcolina. Es efectivo para tratar la espasticidad focalizada y los efectos duran de 2 a 4 meses.
Otra opción es la fisioterapia, en especial, el estiramiento de los músculos para prevenir las contracturas y preservar la movilidad de las articulaciones. Otras modalidades, como la aplicación de frío, la neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) o los masajes también son beneficiosos.
En general, el tratamiento de la espasticidad de la EM es más eficaz cuantas más opciones se manejen y más individualizado sea el tratamiento.
