Resumen
Las estatinas reducen la morbimortalidad de los pacientes con enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas. El comienzo precoz del tratamiento al ingreso por síndrome coronario agudo (SCA), ictus o accidente isquémico transitorio (AIT) se asocia con mejores desenlaces clínicos. Asimismo, el tratamiento con dosis altas de estatinas antes de la revascularización coronaria o carotídea reduce el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Sin embargo, muchos pacientes están infratratados y, a pesar del beneficio de las estatinas, la tasa de interrupción es todavía alta, lo cual lleva a complicaciones cardiovasculares debidas a la desestabilización de la placa ateroesclerótica. En este artículo, se resume el efecto del tratamiento con estatinas en pacientes con enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECA), con énfasis en los diferentes momentos de inicio de la terapia y el potencial perjuicio derivado de su interrupción.
Comentario
Con el fin de evaluar la bibliografía acerca de las repercusiones de iniciar o interrumpir el tratamiento con estatinas en pacientes con ECA, así como de los mecanismos implicados, los autores buscaron publicaciones de MEDLINE y Embase de enero de 1999 a octubre de 2020. Los autores han dividido los resultados en diferentes apartados.
Efectos beneficiosos del tratamiento intensivo con estatinas y problemas prácticos
Mecanismos hipolipemiantes y pleótropos de las estatinas
El mecanismo de acción principal de las estatinas es la inhibición de la 3-hidroximetilglutaril-coenzima A y, finalmente, de la síntesis de colesterol. No obstante, los beneficios cardiovasculares no pueden atribuirse únicamente a la reducción del cLDL, sino también a otros mecanismos, denominados pleótropos.
Los efectos pleótropos incluyen la estimulación del óxido nítrico ―lo cual mejora la funcionalidad endotelial― y propiedades antinflamatorias, antiproliferativas, antitrombogénicas, antioxidativas y antiaterogénicas directas.
Efectos beneficiosos del tratamiento intensivo con estatinas en el volumen y textura de la placa
Los estudios han demostrado el efecto favorable de las estatinas sobre la formación y vulnerabilidad de la placa. La mayoría de las investigaciones experimentales muestran una importante regresión de la ateroesclerosis tras el tratamiento intensivo con estatinas. Los ensayos clínicos muestran esa misma tendencia, aunque los datos son más discordantes y el efecto de menor magnitud.
Por otro lado, datos recientes apoyan claramente el cambio favorable de la textura de la placa ateroesclerótica tras el tratamiento intensivo con estatinas, sobre todo en dosis elevadas. La importancia clínica de esto radica en que es la vulnerabilidad de la placa ―más que el grado de estrechamiento luminal― el principal determinante de la aparición de complicaciones cardiovasculares agudas y de su pronóstico. Así lo confirman grandes estudios que relacionan la estabilización de la placa inducida por las estatinas con una menor morbimortalidad en los pacientes con coronariopatía o ateroesclerosis carotídea.
¿El tratamiento con estatinas en la vida real es de verdad intensivo?
Aunque por lo general se necesitan dosis altas de estatinas para lograr reducciones sustanciales del cLDL, y el tratamiento intensivo es el que recomiendan las guías en prevención secundaria, en la práctica esto no es lo habitual. En Estados Unidos, datos obtenidos de amplios registros muestran que solo alrededor del 30 % de los pacientes con infarto de miocardio o síndrome coronario agudo eran dados de alta con dosis elevadas de estatinas. En Europa, esta cifra fue del 66 % en un estudio llevado a cabo en 7 países.
En el mundo, solo una pequeña proporción de pacientes con enfermedades cardiovasculares ateroescleróticas reciben estatinas de alta intensidad y la mayoría no alcanzan los objetivos de cLDL recomendados en las guías.
Posibles soluciones a la infrautilización de estatinas
Las causas de la infrautilización de estatinas son varias, incluida la baja alfabetización en salud y la insuficiente comprensión de la efectividad del tratamiento a largo plazo y de la importancia de mantener el cLDL en cifras bajas.
Para tratar de solventar la discrepancia entre las guías y la práctica real, son útiles los algoritmos de vigilancia de los efectos adversos (por ejemplo, la determinación de las enzimas hepáticas después de iniciar el tratamiento), con el fin de aumentar la confianza de los profesionales. También se recomiendan campañas científicas para explicar la importancia del control estricto del cLDL y otras herramientas (como recordatorios clínicos), para así aumentar el conocimiento de los sanitarios y el cumplimiento por parte de los pacientes.
Inicio precoz de la terapia con estatinas para la prevención secundaria
Inicio precoz del tratamiento con estatinas después de un episodio agudo
La instauración del tratamiento intensivo con estatinas dentro de las primeras 24 horas del ingreso por un síndrome coronario agudo disminuye significativamente la morbimortalidad tanto durante la hospitalización como a largo plazo.
Cuanto antes se empiece el tratamiento con estatinas, mayor es el beneficio esperado.
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda iniciar la terapia con estatinas lo antes posible en todos los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST) con independencia del nivel basal de cLDL.
En cuanto a los accidentes cerebrovasculares, el inicio temprano de la estatina también se asocia a mejores desenlaces clínicos.
Tratamiento periintervencional con estatinas
El tratamiento con estatinas antes de un procedimiento de revascularización reduce la incidencia y la gravedad de las complicaciones cardíacas en el período posintervencional, incluso en personas ancianas.
Metanálisis recientes apoyan el uso de estatinas previo a una intervención coronaria percutánea en pacientes con coronariopatía estable o con síndrome coronario agudo. Asimismo, el tratamiento establecido con estatinas reduce la morbilidad cardio- y cerebrovascular peri- y posoperatoria en pacientes a quienes se efectúa una revascularización carotídea.
¿Por qué el inicio temprano es beneficioso?
Parece que los efectos beneficiosos del inicio precoz de las estatinas se deben a que la inflamación asociada a la ateroesclerosis y la disfunción endotelial mejoran ya desde el «primer comprimido» de estatina.
Se cree que las estatinas modifican los procesos fisiopatológicos que subyacen a la fase aguda de la ruptura de la placa y la trombosis. La estabilización de la placa tras un episodio agudo podría proteger contra episodios recurrentes.
Potenciales perjuicios de la interrupción del tratamiento con estatinas
Una vez que el paciente comienza el tratamiento con estatinas, deberá mantenerlo, probablemente, de por vida. A pesar de ello, la tasa de abandono el primer año es de alrededor del 30 %. Las razones son económicas, miedo a los efectos secundarios e inadecuada comprensión de los pacientes de los motivos por los que deben tomar la medicación.
Para mejorar el cumplimiento se recomienda la comunicación frecuente entre profesionales y pacientes ―mediante visitas presenciales, llamadas telefónicas, etc.―, así como simplificar la pauta y ajustar la dosis para mantenerla en la mayor tolerada.
Cada vez existen más estudios que describen un fenómeno de rebote, con episodios cardiovasculares agudos al interrumpir el tratamiento con estatinas.
Los pacientes que no toman las estatinas de forma continua tienen mayor riesgo de hospitalización por episodios cardiovasculares agudos que los pacientes que las toman a diario. Asimismo, su interrupción se asocia a mayor morbimortalidad de los pacientes sometidos a cirugía mayor vascular.
Por su parte, el cese del tratamiento con estatinas se asocia a mayor mortalidad en pacientes hospitalizados por ictus, con independencia del momento de inicio del tratamiento con la estatina (antes o después del ingreso).
Se han propuesto varias explicaciones a los potenciales efectos adversos de la interrupción del tratamiento con estatinas. Entre ellos, la hipótesis predominante aboga por una estimulación de las vías inflamatorias rápidamente desde que se interrumpe el tratamiento, tanto en pacientes estables (por ejemplo, con hipercolesterolemia) como inestables (por ejemplo, con infarto agudo de miocardio). La reagudización de la inflamación desestabilizaría la placa ateroesclerótica, lo cual explicaría la recurrencia de los síntomas (como el infarto o el ictus) al dejar de tomar la estatina.
Conclusiones
Las estatinas se asocian con menor morbimortalidad en pacientes con coronariopatía o arteriopatía periférica, a pesar de lo cual están infrautilizadas. En los pacientes con episodios cardiovasculares agudos, el inicio precoz de altas dosis de estatinas podría reducir considerablemente las muertes y las recurrencias a largo plazo. Además, datos recientes describen el perjuicio potencial de la interrupción del tratamiento, sobre todo en pacientes que han sufrido un episodio cardiovascular agudo.
