RESUMEN
A la vez que la guía europea de 2016 ya comentada en esta revisión, se publicó una actualización de la guía de 2013 de la ACCF/AHA sobre la IC. Esta es la primera parte de la revisión de las guías de 2013 (la segunda ―que presentaremos en el siguiente artículo― se publicó en 2017), que se centra en dos fármacos: sacubitrilo-valsartán e ivabradina.
COMENTARIO
Esta guía propone el sacubitrilo-valsartán, un inhibidor de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI), como alternativa al inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o al antagonista de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) para el tratamiento de la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr). La fuerza de la recomendación es I (fuerte) para los 3 fármacos, aunque la calidad de la evidencia es mayor para los IECA y los ARA-II, ya que la información científica del ARNI proviene de un único estudio.
En concreto, lo que la guía dice es que para reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con IC-FEr, se recomienda la estrategia clínica de inhibir el sistema renina-angiotensina con IECA o ARA-II o ARNI, junto con un bloqueante β de eficacia probada y un ARM en determinados pacientes[1].
Después, aclara:
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- El uso de IECA reduce la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con IC-FEr sintomática. Aunque se ha encontrado que el uso de un ARNI en vez de un IECA es superior en este tipo de pacientes, para aquellos para los cuales el ARNI no es apropiado sigue siendo muy recomendable el uso continuo de un IECA.
- El uso de ARA-II para disminuir la morbimortalidad se recomienda en los pacientes con IC-FEr sintomática que no toleran los IECA, debido a tos o angioedema. En aquellos pacientes en los cuales no es apropiado usar un IECA o un ARNI, sigue aconsejándose un ARA-II.
- En los pacientes con IC-FEr crónica sintomática, de clase II o III de la NYHA, que toleran un IECA o un ARA-II, se recomienda sustituirlo por un ARNI, para lograr una mayor reducción de la morbilidad y la mortalidad.
Asimismo, explica que deben transcurrir 36 horas desde que se retira el IECA hasta que se administra el ARNI (está contraindicado el tratamiento conjunto), y que el ARNI está contraindicado en caso de angioedema.
En cuanto a la ivabradina[2], la guía reconoce con una fuerza de recomendación IIa que este fármaco puede reducir los ingresos hospitalarios en los pacientes con IC-FEr crónica (FE ≤35 %) sintomática (clase II o III de la NYHA) que reciben tratamiento óptimo (incluido un bloqueante β a la dosis máxima tolerada) y que están en ritmo sinusal y tienen una frecuencia cardíaca ≥70 lpm en reposo.
