La hipertensión y la insuficiencia cardiaca (IC) están estrechamente relacionadas. La hipertensión crónica es un importante factor de riesgo independiente para desarrollar IC, y la presión arterial alta no controlada acelera su progresión. Por otro lado, muchos de los tratamientos farmacológicos de primera línea recomendados para la IC son fármacos antihipertensivos, lo que significa que se suelen tratar ambas afecciones simultáneamente.
El tratamiento farmacológico dirigido por las guías para la IC es beneficioso y seguro incluso en pacientes sin hipertensión manifiesta, siempre que sea bien tolerado.
Este artículo revisa las últimas guías sobre hipertensión y su individualización en la IC, tanto la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr) como la IC con fracción de eyección preservada (IC-FEp). Asimismo, se describen estrategias prácticas ambulatorias para seleccionar los medicamentos y ajustar las dosis, tanto en pacientes normotensos como hipertensos.
Guías actualizadas sobre la presión arterial
Las guías estadounidenses y europeas han reforzado las recomendaciones para establecer objetivos de presión arterial más bajos con el fin de reducir la morbimortalidad cardiovascular.
La guía de hipertensión de la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC) de 2025 continúa recomendando un objetivo de tratamiento de <130/80 mmHg para los adultos, independientemente de su riesgo cardiovascular basal. Un metanálisis mostró que cada reducción de 10 mmHg de la presión arterial sistólica se asoció con un riesgo un 28 % menor de IC (además de un riesgo un 27 % menor de ictus, un riesgo un 17 % menor de enfermedad coronaria y una reducción del 13 % de la mortalidad por cualquier causa). Estos resultados se observaron independientemente de la presión arterial sistólica basal, incluso en aquellos con presión arterial sistólica <130 mmHg.
La guía de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión (ESC/ESH) de 2024 también recomienda un objetivo de <130/80 mmHg, pero permite objetivos más flexibles (<140/90 mmHg) en escenarios clínicos específicos, como aquellos con hipotensión ortostática preexistente, edad avanzada (>85 años) o una esperanza de vida estimada inferior a 3 años.
La guía de hipertensión del NICE de 2019 adopta un enfoque más individualizado, adaptando los objetivos de presión arterial a la edad del paciente y al riesgo de enfermedades cardiovasculares, con objetivos que van desde 130/80 mmHg hasta 150/90 mmHg.
Inicio del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida
Tanto las guías de la ESC de 2021 como las de la AHA/ACC/HFSA de 2022 respaldan firmemente los cuatro pilares del tratamiento farmacológico dirigido por las guías (TFDG):
- Betabloqueantes.
- Inhibidores del sistema renina-angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], antagonistas del receptor de la angiotensina II [ARA II] e inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina [ARNI]).
- Antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM).
- Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
Individualmente, pero especialmente en conjunto, reducen la mortalidad y las hospitalizaciones por IC y mejoran los síntomas a largo plazo.
Una preocupación clínica frecuente es si es seguro iniciar o aumentar la dosis de estos medicamentos en personas con presión arterial baja o normal.
Los ensayos clínicos sobre IC-FEr demuestran que es seguro y beneficioso iniciar estos fármacos en pacientes con presión arterial baja o normal, siempre que los pacientes sean asintomáticos y se les realice un seguimiento estrecho.
Entre estos tratamientos, los iSGLT2 tienen un efecto hipotensor mínimo y, por lo tanto, no deberían suspenderse únicamente porque la presión arterial basal sea baja o normal.
La dosis recomendada del tratamiento se guía en función de la tolerabilidad del paciente, siendo la hipotensión sintomática la razón clave para considerar la reducción de la dosis o la suspensión. En la práctica, el inicio y el aumento de la dosis de fármacos también deben basarse en el perfil del paciente con IC, incorporando la frecuencia cardiaca, el grado de congestión, la función renal y otros marcadores de tolerabilidad para adaptar mejor el tratamiento a cada paciente.
Algunos ensayos utilizaron como criterio de inclusión una presión arterial sistólica mínima de 90 mmHg, siempre que el paciente fuera asintomático al inicio. En estos casos, los protocolos de titulación recomendaban aumentar gradualmente la dosis del medicamento siempre que el paciente permaneciera estable, sin hipotensión sintomática, bradicardia u otros efectos secundarios limitantes.
Si bien es comprensible la reticencia clínica a iniciar y aumentar la dosis en el contexto de una presión arterial baja o normal, una reducción asintomática de la presión arterial por sí sola no debería ser una barrera para iniciar o continuar con estos medicamentos.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada
La hipertensión está presente en la mayoría de los pacientes con IC-FEp y representa una de las causas más importantes de este síndrome.
Las guías actuales recomiendan tratar la hipertensión en la IC-FEp, con presiones arteriales objetivo <130/80 mmHg.
Sin embargo, el objetivo óptimo de presión arterial mínima en la IC-FEp sigue siendo incierto. Los estudios observacionales sugieren una posible relación en forma de J entre la presión arterial y los desenlaces clínicos, con un mayor riesgo con presiones sistólicas <120 mmHg. Además, un control intensivo de la presión arterial puede aumentar el riesgo de disfunción renal. Cabe destacar que las guías actuales no especifican un umbral de presión arterial mínima a partir del cual se deba reducir o suspender el tratamiento.
La mayoría de los pacientes con IC-FEp e hipertensión requieren un tratamiento combinado para lograr el control de la presión arterial. Deben incorporarse tratamientos con beneficio comprobado en la IC-FEp, como los iSGLT2 y los ARM. Otros fármacos deben seleccionarse según las comorbilidades y la tolerabilidad. Por lo general, deben evitarse los betabloqueantes y los nitratos, a menos que estén específicamente indicados.
Hipertensión persistente en la insuficiencia cardiaca
Las guías de la ESC de 2021 recomiendan aumentar la dosis de los medicamentos para la IC-FEr hasta la dosis máxima tolerada. Se ha observado que las dosis más altas del tratamiento farmacológico dirigido por las guías se asocian a mejores resultados.
Si la presión arterial permanece por encima del objetivo a pesar de la dosis máxima tolerada, se debe utilizar un tratamiento antihipertensivo adicional, según el fenotipo de IC y el perfil de seguridad. En la IC-FEr, una opción es la combinación de hidralazina y nitratos, que ha demostrado beneficio en algunas poblaciones con IC-FEr. Las guías de la ESC de 2021 también sugieren el uso de amlodipino o felodipino. Asimismo, desaconsejan los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (p. ej., diltiazem y verapamilo), los alfabloqueantes y los fármacos de acción central, como la moxonidina. En última instancia, el objetivo es alcanzar los valores objetivo de presión arterial establecidos por las guías (por lo general, <130/80 mmHg), incluso en pacientes con IC, para reducir el riesgo cardiovascular a largo plazo.
Conclusiones
El tratamiento de la hipertensión y la IC es inseparable en la práctica clínica. Las guías recientes enfatizan objetivos de presión arterial más estrictos (generalmente < 130/80 mmHg) para prevenir episodios cardiovasculares adversos.
Los puntos clave que deben tenerse en cuenta son:
- El tratamiento farmacológico dirigido por las guías para la IC-FEr no debe suspenderse únicamente porque la presión arterial sea baja o normal. La mayoría de los ensayos clínicos de referencia sobre IC-FEr incluyeron pacientes con una presión arterial sistólica de 95 a 130 mmHg. Estos fármacos demostraron beneficios en la morbimortalidad, con reducciones adicionales modestas de la presión arterial y bajas tasas de hipotensión sintomática.
- El ajuste de dosis debe guiarse por la tolerabilidad clínica en lugar de por umbrales de presión arterial arbitrarios. En la IC-FEr, el objetivo es alcanzar las dosis objetivo o las dosis máximas toleradas, siempre que los pacientes permanezcan asintomáticos y los efectos adversos sean tolerables.
- La hipertensión persistente debe considerarse una oportunidad para optimizar el tratamiento farmacológico dirigido por las guías, en lugar de una indicación para añadir antihipertensivos no específicos para la IC. Maximizar las dosis toleradas de los tratamientos para la IC debe seguir siendo la máxima prioridad.
- Los antihipertensivos complementarios deben seleccionarse cuidadosamente. En pacientes con IC-FEr e hipertensión persistente a pesar de las dosis máximas, se deben elegir fármacos cuya seguridad esté comprobada (p. ej., hidralazina, nitratos) y evitar aquellos asociados con efectos perjudiciales (p. ej., diltiazem, verapamilo). En la IC-FEp, los regímenes antihipertensivos estándar pueden utilizarse con mayor libertad, junto con tratamientos que aporten beneficios específicos para la IC-FEp (p. ej., ARM).
ES-EPR-2600005
Fecha de elaboración: Septiembre 2026
