Rinitis alérgica en los niños

Puntos clave La rinitis alérgica (RA) es la enfermedad crónica más frecuente en los niños1. Los síntomas típicos de la RA son la congestión nasal, la rinorrea (anterior o posterior), los estornudos y el picor2. El tratamiento de la RA en los niños incluye: (1) educación, (2) evitar los alérgenos, (3) tratamiento farmacológico y (4) inmunoterapia con alérgenos3. La base del tratamiento farmacológico de la RA en los niños son los antihistamínicos de 2.ª generación para los casos leves y los corticoides nasales para los casos moderados o graves4. El cumplimiento y la adherencia al tratamiento de la RA pueden ser problemáticos en los niños5. La inmunoterapia con alérgenos (ITA) no solo mejora la RA, sino que puede prevenir sensibilizaciones alérgicas adicionales y el desarrollo de asma2.

Introducción

La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI, por sus siglas en inglés) define la RA como una inflamación de la mucosa nasal que produce al menos dos síntomas nasales (rinorrea, congestión, estornudos o picor) debido a la exposición a un alérgeno, junto con pruebas de la sensibilización inmunológica a ese alérgeno⁶.

Epidemiología

La RA tiene una alta carga de enfermedad que puede afectar al funcionamiento de los niños en el colegio y en otros dominios de la vida².

La RA es la enfermedad crónica más frecuente en los niños¹ —su prevalencia se estima en un 2 %-25 %⁷—; representa el primer motivo de consulta en alergología pediátrica y uno de los 10 primeros en atención primaria¹.

Los alérgenos principales en España son los ácaros del polvo, que predominan en las zonas húmedas y templadas ―como las zonas costeras―, y los pólenes, que predominan en el interior y tienen un carácter más estacional (dependen de las épocas de polinización de las plantas que los producen, fundamentalmente en primavera). Los animales de compañía con pelo suelen ser otra causa de RA⁸.

Diagnóstico

Los síntomas característicos de la RA son la rinorrea, la congestión nasal, el picor y los estornudos². Todos ellos son frecuentes en los niños, debido a los resfriados. En el cuadro 1 se muestran «pistas» de que un cuadro puede impresionar más de RA que de una infección vírica³.

Cuadro 1. Pistas para diagnosticar la rinitis alérgica

La rinitis puede ser alérgica si: Los ojos están afectados. El picor es notable. Los síntomas están causados por la exposición a un alérgeno conocido. Hay antecedentes personales o familiares de otras enfermedades alérgicas. El niño presenta ciertas enfermedades concomitantes: asma, eccema atópico, rinosinusitis, dificultades auditivas, trastornos del sueño, problemas de conducta, síndrome polen-alimento. Se debe preguntar siempre por los síntomas nasales. Se debe preguntar siempre por el asma en niños con rinitis, y viceversa.

Fuente: adaptado de Scadding et al³.

Otros síntomas frecuentes en los niños son la tos, la irritabilidad y el cansancio. Además, los más pequeños pueden presentar síntomas diferentes, como resoplidos, inhalaciones y carraspeo².

Cuando la enfermedad se acompaña de síntomas oculares (picor ocular, lagrimeo, quemazón, etc.), se denomina rinoconjuntivitis alérgica².

La RA se diagnostica con una historia clínica detallada, una exploración física (general y nasal) y, si fuera necesario, con pruebas de IgE específica para alérgenos. La sensibilización alérgica se puede demostrar mediante una prueba cutánea o un análisis de anticuerpos IgE específicos³.

Las pruebas cutáneas para antígenos específicos proporcionan resultados en 20 minutos, con buena sensibilidad y especificidad, por lo que permiten asesorar al paciente en la misma visita médica².

Tratamiento

Los algoritmos terapéuticos para niños con RA se basan en los mismos principios que los adultos⁴.

El tratamiento de la rinitis alérgica en los niños incluye: (1) educación, (2) evitar los alérgenos, (3) tratamiento farmacológico y (4) inmunoterapia con alérgenos³.

El primer paso es educar al paciente y sus padres o cuidadores sobre la enfermedad y la adherencia al tratamiento³.

El siguiente paso es evitar los alérgenos responsables, así como aconsejar el uso de espráis o lavados nasales de suero salino, que se pueden utilizar a cualquier edad. Estos disminuyen los síntomas y la necesidad de farmacoterapia, y pueden utilizarse de forma habitual o después de la exposición a los alérgenos. Los datos sugieren que el agua de mar o la solución salina ligeramente hipertónica son los más efectivos³.

Tratamiento farmacológico

Los ensayos clínicos controlados y los datos de la vida real sobre los fármacos para la RA son escasos en los niños, en comparación con los adultos⁹.

En general, los fármacos solo tratan los síntomas y no la inflamación subyacente. Sin embargo,  el tratamiento médico de la RA puede ser bastante eficaz para mitigar los efectos negativos de la enfermedad².

La mayoría de los fármacos para la RA están aprobados para niños ≥5 años, y muchos para niños ≥2 años o incluso menos. Se debe tener precaución con el ajuste de las dosis, los efectos adversos y la seguridad a largo plazo⁹.

Algoritmo terapéutico

El Foro Europeo para la Investigación y Educación en Alergias y Enfermedades de las vías aéreas distingue cuatro escenarios en su algoritmo de tratamiento de la RA en los niños³:

1. Niños con ≥2 síntomas sugerentes de RA. Prescribir antihistamínicos H₁ de 2.ª generación por vía oral o nasal.
2. Niños con congestión nasal, RA difícil de tratar o falta de respuesta al tratamiento previo. Una vez diagnosticada la RA, se pueden prescribir corticoides nasales.
3. Niños con RA grave o falta de respuesta al tratamiento previo. Además de reevaluar el diagnóstico de RA, valorar la ITA y prescribir:
   • >6 años: corticoides nasales + antihistamínico nasal.
   • <6 años: antihistamínico oral.
   • Valorar tratamientos complementarios:
     • Rinorrea en asmáticos: prescribir antagonistas del receptor de leucotrienos.
     • Picor ocular o exantema: prescribir antihistamínicos orales de 2.ª generación.
     • Síntomas oculares: prescribir anti-H₁ o cromonas oculares.
     • Congestión nasal repentina: prescribir descongestionantes por vía oral/nasal ≤7 días bajo la supervisión de un especialista.

4. Niño (o familiar/cuidador) con deseos de aliviar los síntomas a largo plazo o curarse. Prescribir ITA.

Los antihistamínicos de 2.ª generación para los casos leves y los corticoides nasales para los casos moderados o graves son la base del tratamiento de la rinitis alérgica en los niños⁴.

Los antihistamínicos de 1.ª generación no se recomiendan, ya que presentan efectos adversos como retraso psicomotor y alteraciones del comportamiento³. Por el contrario, los antihistamínicos orales de 2.ª generación parecen tener una eficacia similar a la de los de 1.ª generación y, como no atraviesan la barrera hematoencefálica, no presentan el perfil de riesgo de los antihistamínicos de 1.ª generación².

Una revisión sistemática que incluyó 1653 niños concluyó que los antihistamínicos de 2.ª generación son seguros, efectivos para controlar los síntomas y bien tolerados en la población pediátrica aunque, en general, no son superiores a los corticoides nasales¹⁰.

Los corticoides nasales se toleran bien, actúan rápido —sobre todo para aliviar la congestión nasal— y funcionan mejor cuando se combinan con antihistamínicos tópicos⁵, aunque el uso de espráis puede suponer un gran problema en los niños más pequeños⁹. Elegir corticoides nasales con volumen y olor mínimos parece ayudar a los niños a tolerar estos medicamentos².

Inmunoterapia con alérgenos

La inmunoterapia consiste en administrar extractos que contienen alérgenos, de tal manera que los pacientes producen IgE específica para inducir cambios inmunológicos y desensibilización².

La EAACI recomienda valorar la ITA en niños con RA sensibilizados por IgE a alérgenos clínicamente relevantes. Los datos de eficacia son limitados en niños <5 años¹¹, por lo que en este grupo de pacientes se debe evaluar la inmunoterapia de manera individual¹².

Las fórmulas más utilizadas son la inyección subcutánea y la aplicación sublingual². Ambas tienen un buen perfil de eficacia y seguridad, con resultados más seguros para la sublingual¹². Además, esta parece prometedora en lo que respecta a la adherencia y el cumplimiento, ya que puede ser mejor aceptada por los niños que las inyecciones y las visitas médicas propias de la inmunoterapia subcutánea⁵.

Se debe informar a los pacientes y sus familiares sobre el protocolo de inmunoterapia con alérgenos, de los posibles efectos secundarios y de que dura de 3 a 5 años¹².

Datos de la vida real han confirmado que la ITA puede prevenir el asma tanto en adultos como en niños con RA⁴. También puede prevenir el desarrollo de otras sensibilizaciones².

Conclusiones

Aunque el abordaje de la RA en el niño se basa en el del adulto, los datos se deben extrapolar con cuidado y hay una serie de diferencias que es preciso conocer.

Bibliografía

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