Puntos clave
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Introducción
Los STUI en el hombre incluyen síntomas de llenado, de vaciado y posmiccionales (tabla 1)1-6,11. Pese a que pueden afectar a hombres de cualquier edad, son una causa frecuente de consulta en atención primaria especialmente a partir de los 50 años1,2. Además, afectan negativamente a la calidad de vida del paciente y suponen un factor de riesgo potencial de mortalidad11.
Tabla 1. Clasificación de los síntomas del tracto urinario inferior1,2,4,6
| STUI de llenado | STUI de vaciado | STUI posmiccionales |
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La etiología de los STUI (cuadro 1) es compleja y multifactorial, aunque la hiperplasia benigna de próstata es la causa más común1-3. Por tanto, es importante realizar un diagnóstico diferencial adecuado para determinar el tratamiento óptimo para el paciente1,2,4.
Cuadro 1. Causas más frecuentes de síntomas del tracto urinario inferior en el hombre6,8
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Pruebas diagnósticas obligatorias
Se deben realizar en el nivel básico e inicial de atención sanitaria a todos los pacientes con STUI2,5.
Anamnesis general
La revisión de la historia clínica del paciente incluye la evaluación de los antecedentes familiares de patologías del tracto urinario, los antecedentes personales, la sintomatología, los hábitos higiénico-dietéticos y la medicación1,2,7-10.
Examen físico
La exploración debe incluir un examen físico general y otro centrado en el área abdominogenital2,3,5,8,10. Así, se pueden descartar patologías testiculares o del epidídimo y algunas enfermedades neurológicas que afectan a la médula espinal1,2,7. Se aconseja la evaluación neurológica de las extremidades inferiores para confirmar cualquier manifestación neurológica7.
Tacto rectal
Permite evaluar la mucosa rectal, la próstata y el tono del esfínter anal para detectar patologías anorrectales y estimar el volumen de la próstata1,2,5,7,8.
Análisis de orina
Permite descartar otras patologías del tracto urinario a través de la presencia de nitritos, glucosuria, hematuria, leucocituria y proteinuria mediante una tira reactiva de orina2,5,8,10,11. Es una prueba muy sensible pero poco específica, por lo que da muchos falsos positivos5,11.
La presencia de sangre o leucocitos en orina debe confirmarse mediante otras pruebas5. La exploración de la hematuria es especialmente importante en pacientes con sintomatología intestinal, como la enfermedad inflamatoria intestinal7.
La evaluación de la historia clínica del paciente, la exploración física completa, el tacto rectal y el uroanálisis son pruebas diagnósticas obligatorias para determinar las posibles causas de los STUI1-10.
Pruebas recomendadas
Ofrecen una visión más amplia de la causa de los STUI7.
Cuestionarios de puntuación de los síntomas
Se recomiendan para determinar y calificar los síntomas predominantes de los STUI. Los más utilizados son los cuestionarios IPSS (The International Prostate Symptom Score) y ICIQ-MLUTS (The International Consultation on Incontinence Questionnaire)1-3,7,8,10.
El cuestionario IPSS es un cuestionario de ocho preguntas que debe cumplimentar el paciente para cuantificar los síntomas subjetivos y puntuar la afectación de la calidad de vida. Se recomienda para valorar la intensidad de los STUI1,5. No obstante, presenta algunas limitaciones, como la falta de evaluación de la incontinencia, los síntomas posmiccionales y las molestias causadas por cada síntoma por separado7.
Determinación del antígeno prostático específico (PSA)
Se debe informar al paciente sobre el balance riesgo/beneficio de la prueba y consensuar su realización1,2,5,7,8. Está indicada en pacientes con riesgo de progresión y complicaciones de la hiperplasia benigna de próstata o en aquellos grupos de edad que son objeto de los programas de cribado1-3,10.
La Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) determina un valor de PSA >10 ng/ml como motivo de derivación a urología para realizar una biopsia2.
Función renal
Si se sospecha insuficiencia renal, se debe determinar la creatinina sérica o el filtrado glomerular para descartar un proceso obstructivo que la origine1,2,7,8,11. Se recomienda en pacientes con un volumen de residuo posmiccional elevado7,8.
La Asociación Canadiense de Urología (CUA) considera que la determinación de la función renal es una prueba opcional10.
Ecografía abdominal y medición del residuo posmiccional
La ecografía abdominal es la prueba de elección para medir el residuo posmiccional en pacientes con sintomatología moderada o grave. La SEMERGEN la recomienda en pacientes con función renal alterada e infección urinaria, clínica sugestiva de obstrucción, macro o microhematuria, sospecha de enfermedad neurológica o de residuo posmiccional patológico o antecedentes de urolitiasis1,2.
Se deben derivar a urología los pacientes que presenten un residuo superior a 150 cm3 2.
Pruebas opcionales
Se escogen en función de los resultados obtenidos en las pruebas recomendadas5.
Flujometría
Es una prueba no invasiva que cuantifica el volumen miccional eliminado por unidad de tiempo y ofrece información sobre el correcto funcionamiento de la vejiga1,5,7,9. Se recomienda en pacientes con síntomas molestos o con un residuo posmiccional significativo6,11. Solo se puede realizar en urología2. La Asociación Americana de Urología (AUA) sugiere hacer un estudio urodinámico en cuadros clínicos miccionales más complejos9.
La Asociación Europea de Urología (EAU) no recomienda la flujometría en la evaluación inicial del paciente, pero sí antes de realizar una prueba médica invasiva8.
Valoración de la función sexual
Frecuentemente, la disfunción eréctil coexiste con los STUI1,7. Si se detecta durante la anamnesis, se recomienda evaluar el grado de disfunción mediante un cuestionario de salud sexual, como el cuestionario SHIM (Sexual Health Inventory For Men)1,2,5.
Diario miccional
La monitorización de los hábitos miccionales y de ingesta de líquidos sirve para caracterizar el comportamiento urinario y categorizar el mecanismo de los STUI1,2,7. Se recomienda en pacientes con nicturia, con síntomas predominantes de llenado y con incontinencia urinaria1,5,8.
La AUA y el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) clasifican el diario miccional como una prueba recomendada3,9.
Pruebas no recomendadas inicialmente
- Citología1,2
- Cistoscopia1,2
- Ecografía transrectal1,2
- Urografía endovenosa1,2
- Tomografía axial computarizada1,2
- Resonancia magnética transrectal1,2
Adicionalmente, la CUA no aconseja realizar un estudio urodinámico, una evaluación radiológica del tracto superior, una ecografía o una biopsia de la próstata10. La EAU no recomienda el cistouretrograma miccional en el diagnóstico inicial de los STUI8.
Sin embargo, el NICE no es partidario de ofrecer la cistoscopia a los pacientes en la evaluación inicial, excepto a aquellos con antecedentes de dolor, infección recurrente, hematuria o piuria estéril3.
Conclusiones
El origen multicausal de los STUI representa un importante desafío para lograr un enfoque terapéutico apropiado. La evaluación clínica completa del paciente permite llegar a un diagnóstico diferencial precoz, valorar los síntomas y seleccionar el tratamiento más adecuado.
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