Abordaje de la urticaria

Revisado el 20 de enero de 2023.

Puntos clave El diagnóstico de la urticaria es principalmente clínico1,2, por lo que la historia clínica es el elemento más importante al evaluar a los pacientes3. Es posible diagnosticar la urticaria en poco tiempo mediante una anamnesis detallada, la exploración física y, en el caso de la urticaria crónica, un estudio básico de laboratorio4,5. Tanto las guías nacionales como las internacionales recomiendan los antihistamínicos H1 de segunda generación como tratamiento de primera línea de la urticaria3,4,6,7. En los pacientes que no responden a las dosis habituales de antihistamínicos H1 de segunda generación, se puede aumentar las dosis hasta 4 veces3,4. No hay datos suficientes para recomendar utilizar dos antihistamínicos H1 de segunda generación a la vez3,6. Es fundamental educar al paciente para que evite los factores desencadenantes8. Los pacientes con clínica atípica o que requieran tratamientos más allá de la primera línea (omalizumab y ciclosporina) deben ser derivados al especialista2.

Introducción

La urticaria es una enfermedad frecuente que se caracteriza por la presencia de habones (40 % de los casos), angioedema (40 %) o ambos (20 %)^4,9. El prurito es el síntoma más molesto de la urticaria⁹.

En función de su duración, la urticaria se clasifica en aguda (≤6 semanas) o crónica (> 6 semanas)^4,9. En promedio, la urticaria crónica suele durar de 2 a 5 años⁸. Por otro lado, según el factor desencadenante, se puede clasificar en espontánea (sin factor desencadenante definido) o inducible (provocada por un factor desencadenante específico)^4,9. Se estima que el 10 %-50 % de los pacientes con urticaria crónica presentan un patrón combinado de urticaria espontánea e inducible⁹.

Mientras que la prevalencia de la urticaria aguda a lo largo de la vida es del 20 % aproximadamente, la de la urticaria crónica se estima en un 0,1 %-1,0 %⁹.

La urticaria crónica afecta a la calidad de vida y supone un coste considerable para el sistema sanitario^4,9–11.

Diagnóstico

Realizar una anamnesis detallada es esencial y es el primer paso en el diagnóstico de la urticaria^3–5.

El segundo paso es la exploración física del paciente^4,5. Dado que los habones y el angioedema son transitorios y pueden estar ausentes durante la exploración, es importante revisar las fotos que traiga el paciente^3,4.

En la urticaria crónica, el tercer paso es realizar un estudio diagnóstico básico con pruebas complementarias determinadas (tabla 1)^4,5. La urticaria aguda es autolimitada, por lo que, en general, no requiere pruebas complementarias aparte de la anamnesis detallada para identificar posibles factores desencadenantes. La única excepción es la sospecha de urticaria aguda debida a una alergia alimentaria mediada por inmunoglobulina (Ig) E en pacientes sensibilizados o debida a una hipersensibilidad a fármacos (sobre todo a antiinflamatorios no esteroideos). En este caso, las pruebas de alergia y educar a los pacientes puede ser útil para evitar que se expongan de nuevo al factor desencadenante de la urticaria⁴.

En general, no es necesario hacer pruebas complementarias en la urticaria aguda que responde a los antihistamínicos H1³.

Tabla 1. Pruebas diagnósticas recomendadas por las guías internacionales en los subtipos de urticaria más frecuentes

Tipo	Subtipo	Prueba diagnóstica de rutina
Urticaria espontánea	Urticaria espontánea aguda	Ninguna
	Urticaria espontánea crónica	Fórmula leucocitaria VSG y/o PCR IgG anti-TPO IgE total
Urticaria inducible	Urticaria por frío	Prueba de provocación Prueba de umbral
	Urticaria por presión retardada	Prueba de presión Prueba de umbral
	Urticaria por calor	Prueba de provocación Prueba de umbral
	Urticaria solar	Prueba con luz UV y luz visible con diferentes longitudes de onda Prueba de umbral
	Dermografismo sintomático	Prueba de provocación Prueba de umbral Fórmula leucocitaria VSG y/o PCR
	Angioedema vibratorio	Prueba de vibración (por ejemplo, vórtex)
	Urticaria acuagénica	Prueba de provocación
	Urticaria colinérgica	Prueba de provocación Prueba de umbral
	Urticaria de contacto	Prueba de provocación

Ig: inmunoglobulina; PCR: proteína C reactiva; TPO: peroxidasa tiroidea; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Fuente: adaptado de EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI⁴.

Según el resultado de la primera batería de pruebas y el subtipo específico de urticaria, podría ser útil solicitar pruebas adicionales específicas⁴.

Realizar un estudio diagnóstico ampliado de la urticaria crónica solo está indicado en pocos casos⁵. No se deben solicitar pruebas de alergia de forma sistemática².

En la urticaria crónica espontánea se deben descartar otras enfermedades, identificar factores desencadenantes, evaluar enfermedades concomitantes y determinar la actividad de la enfermedad (síntomas), si la calidad de vida está deteriorada y si la enfermedad está controlada⁵.

Por otro lado, en la urticaria crónica inducible se deben descartar otras enfermedades, identificar el subtipo de urticaria y determinar los umbrales desencadenantes. Esto último permitirá determinar la actividad de la enfermedad, así como la respuesta al tratamiento. La mayoría de los subtipos de urticaria crónica inducida cuentan con herramientas validadas para realizar las pruebas de provocación⁴.

Como parte del diagnóstico diferencial, la aparición aislada de angioedema obliga a descartar el angioedema hereditario o inducido por fármacos (por ejemplo, por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina)^2,3.

Para determinar la actividad de la enfermedad y su repercusión en el paciente, se deben utilizar escalas validadas, tales como la Urticaria Activity Score 7 (UAS7), la Angioedema Activity Score (AAS) o el Urticaria Control Test (UCT)^1,3. Es importante valorar la actividad de la enfermedad para saber cuándo es necesario ascender un escalón terapéutico¹.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de la urticaria es lograr la ausencia de síntomas. El abordaje terapéutico de la urticaria crónica espontánea es equivalente al de la urticaria crónica inducible y consta de dos aspectos fundamentales^2,5,12:

• Eliminación y prevención de factores desencadenantes.
• Tratamiento farmacológico sintomático.

En el cuadro 1 se muestra el algoritmo terapéutico recomendado por las guías internacionales para la urticaria.

Cuadro 1. Algoritmo terapéutico de la urticaria

Primera línea: Antihistamínicos de segunda generación en dosis habituales. Si fuera necesario, aumentar la dosis hasta 4 veces. Segunda líneaa (si los síntomas persisten después de 2-4 semanas o antes si son intolerables): Añadir omalizumabb. Si fuera necesario, aumentar la dosis y/o la frecuencia de la administraciónc. Tercera líneaa (si el control es inadecuado después de 6 meses o antes si los síntomas son intolerables): Añadir ciclosporinad al tratamiento con antihistamínicos de segunda generación.

^aLa segunda y tercera líneas solo aplican a la urticaria crónica.
^b300 mg cada 4 semanas.
^cHasta 600 mg cada 2 semanas.
^dHasta 5 mg/kg.
Fuente: adaptado de EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI⁴.

También se podría administrar una tanda corta de corticoides por vía oral (10 días como máximo) en caso de reagudización^1,4,5.

Se han sugerido otros tratamientos para la urticaria crónica, pero la falta de datos hace que no se puedan hacer recomendaciones al respecto. Algunos ejemplos son antihistamínicos H2, montelukast, dietas de evitación, etc⁷.

Antihistamínicos H1

Debido a los efectos secundarios potencialmente graves de los antihistamínicos H1 de primera generación sobre el sistema nervioso central^3,4, las guías internacionales recomiendan encarecidamente dejar de utilizarlos para tratar las alergias en adultos y especialmente en niños. La guía ARIA (Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma) de la Organización Mundial de la Salud comparte esta postura⁴.

En cuanto a los antihistamínicos H1 de segunda generación, la mayoría se han probado específicamente para tratar la urticaria. Los datos disponibles respaldan el uso de ebastina, bilastina, cetirizina, desloratadina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina y rupatadina⁴.

Las guías internacionales recomiendan los antihistamínicos H1 de segunda generación como tratamiento de primera línea de todos los tipos de urticaria⁴.

Si los pacientes con urticaria no responden a las dosis habituales de antihistamínicos H1 de segunda generación, es preferible aumentar la dosis (hasta 4 veces) —siempre que se tolere bien y no existan contraindicaciones— en lugar de combinar diferentes antihistamínicos H1 de segunda generación, ya que sus propiedades farmacológicas son diferentes^3,4. Una vez que se controlen los síntomas, se debe intentar disminuir la dosis de antihistamínicos de forma gradual, aunque no hay datos sobre la duración óptima o la velocidad de reducción de las dosis^3,8.

Según las guías del Reino Unido, si los pacientes no responden a un primer antihistamínico en dosis habituales o dosis altas (o no las toleran), se puede valorar cambiar a otro antihistamínico H1 de segunda generación³.

Omalizumab

El omalizumab es el único fármaco biológico aprobado para el tratamiento de la urticaria crónica. Consiste en un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1, cuya diana es el fragmento de la IgE que se une a los receptores Fc de los mastocitos y los basófilos⁶.

Este fármaco tiene buen perfil de seguridad, con riesgo bajo de anafilaxia. Los pacientes en tratamiento con omalizumab pueden recibir tanto vacunas inactivadas como atenuadas.

Según Bauer y colaboradores, los pacientes sin antecedentes de anafilaxia pueden inyectarse el omalizumab ellos mismos (o un cuidador) a partir de la cuarta administración (excepto las mujeres embarazadas)⁵.

Ciclosporina

La ciclosporina es un inmunosupresor que bloquea la producción de citocinas inflamatorias e inhibe los linfocitos T colaboradores⁶.

Hay estudios doble ciego controlados con placebo que han demostrado que la ciclosporina es el tratamiento alternativo más efectivo en aquellos pacientes con urticaria crónica que no responden a antihistamínicos ni a omalizumab (15 %-20 % del total de pacientes)⁶.

La ciclosporina se debe evitar en pacientes con insuficiencia renal, hipertensión arterial no tratada, infecciones no tratadas o cáncer. La respuesta al tratamiento suele producirse a las 4-8 semanas. Los pacientes en tratamiento con ciclosporina requieren un seguimiento cuidadoso para vigilar la aparición de efectos secundarios⁵:

• Anamnesis y exploración física: buscar hipertricosis, hiperplasia gingival, temblores, parestesias y molestias gastrointestinales; controlar la presión arterial.
• Pruebas de laboratorio: velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, hemograma, fosfatasa alcalina, alanina-aminotransferasa, creatinina, potasio, tira reactiva de orina.

Según las guías internacionales publicadas en 2021, el omalizumab debe proponerse antes que la ciclosporina, ya que esta última no está aprobada para la urticaria y tiene peor perfil de seguridad⁴. Aunque las guías del Reino Unido publicadas en 2022 son similares a las internacionales en términos generales, estas últimas favorecen a la ciclosporina frente al omalizumab³.

No hay estudios que comparen el omalizumab con la ciclosporina⁷.

Medidas generales

En el cuadro 2 se muestra una serie de medidas generales para el abordaje de los pacientes con urticaria crónica.

Cuadro 2. Medidas generales para los pacientes con urticaria crónica

Informar a los pacientes sobre su enfermedad y proporcionarles materiales educativos. Indicar a los pacientes que eviten los factores desencadenantes o agravantes que se hayan identificado (fármacos, alimentos, estrés emocional, desencadenantes específicos de la urticaria crónica inducible, etc.). Ofrecer apoyo psicológico. Valorar prescribir agentes pruriginosos tópicos, como emolientes con mentol o compresas frías (excepto en pacientes con urticaria por frío). Tratar infecciones, enfermedades tiroideas autoinmunes, hipertensión arterial y síndrome metabólico concomitantes.

Fuente: elaboración propia a partir de Sabroe et al³., Sánchez-Borges et al⁹, Hon et al⁸.

Hasta el 40 % de pacientes con urticaria crónica espontánea presentan reagudizaciones cuando se exponen a la aspirina y a antiinflamatorios no esteroideos⁹.

Urticaria en Atención Primaria

La urticaria es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria y, en la mayoría de los casos, se puede tratar de manera eficaz en este contexto².

Si la urticaria se acompaña de clínica sistémica, se debe descartar un cuadro anafiláctico².

Mientras que el tratamiento de primera línea de la urticaria (antihistamínicos H1 de segunda generación) se puede prescribir y controlar desde Atención Primaria, para las líneas posteriores de tratamiento y otras situaciones específicas (cuadro 3) se debería derivar al paciente a una atención especializada⁴.

Cuadro 3. Criterios de derivación de los pacientes con urticaria a la atención especializada

Dudas acerca del diagnóstico. Urticaria no controlada con el tratamiento de primera línea. Cuadro urticariforme atípico. Angioedema como principal manifestación clínica. Necesidad de más de 2-3 tandas cortas de corticoides. Altos niveles de marcadores inflamatorios. Síntomas sistémicos asociados persistentes. Repercusión significativa sobre la calidad de vida: depresión, ansiedad, repercusión psicosocial significativa, trastornos del sueño que llevan a faltar al trabajo/escuela.

Fuente: elaboración propia a partir de Sabroe et al.³, EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI⁴, Silvestre-Salvador et al.².

CONCLUSIONES

La urticaria es un cuadro frecuente cuyo diagnóstico es fundamentalmente clínico. En la mayoría de los casos no se identifica la causa, por lo que el tratamiento sintomático es el pilar del abordaje de estos pacientes y las principales guías nacionales e internacionales coinciden en que los antihistamínicos H1 de segunda generación son la opción terapéutica de primera línea.

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