RESUMEN
Muchos pacientes no responden de forma satisfactoria al tratamiento clásico o sufren efectos adversos, sobre todo cuando las dosis son altas o la duración prolongada. Para estos pacientes, el espray oromucoso de THC/CBD (Sativex®) puede ser una opción terapéutica. Varios ensayos clínicos aleatorizados han mostrado que el Sativex® reduce significativamente los síntomas de la espasticidad asociada a la esclerosis múltiple (EM), resultados que se han confirmado en estudios a largo plazo. El propósito de esta revisión sistemática fue analizar la eficacia y seguridad del THC/CBD en la vida real.
COMENTARIO
Tras la búsqueda bibliográfica de artículos publicados entre 2011 y septiembre de 2017, se escogieron 14, cuyos objetivos y resultados se detallan en la revisión. Cuatro publicaciones se basaban en datos de registros, mientras que las demás eran estudios observacionales; 11 estudios eran prospectivos y los otros 3, retrospectivos. La mayoría eran de gran calidad, excepto 3, que se consideraron de calidad media. En la mayoría, se usó la escala de valoración numérica (NRS) como método de evaluación de la espasticidad. En casi todos los estudios se reportó que los pacientes usaban medicación antiespasmódica adicional (excepto en el 20 % de los pacientes de uno de los estudios, que usó THC/BCD en monoterapia, debido a intolerancia a otros medicamentos).
La mayoría de estos estudios de la vida real se diseñaron siguiendo el modelo de algunos ensayos clínicos aleatorizados hechos previamente: durante 4 semanas, todos los pacientes recibían tratamiento, con el fin de identificar aquellos que tenían una respuesta inicial (definida como una reducción de al menos el 20 % de la puntuación media en la NRS). Esto se hizo así para evitar la subestimación de la eficacia en una población con una elevada proporción de pacientes que no responden a los tratamientos (esto es, pacientes con espasticidad moderada o grave que no responden adecuadamente a los antiespasmódicos convencionales ―como el baclofeno y la tizanidina ― o no los toleran).
La proporción de pacientes que respondían inicialmente osciló entre el 41,9 % y el 82,9 %. En el registro AIFA, que evaluó inicialmente el mayor número de pacientes, esta proporción fue del 70,5 %. Los datos a largo plazo mostraron que la respuesta se mantenía en el tiempo: a los 3 meses, el 35 %-40 % de los pacientes mostraba una reducción de la espasticidad de más del 30 %, porcentaje que se mantenía a los 6 meses (43 %) y 12 meses (40 %). Los síntomas asociados a la espasticidad (alteraciones del sueño, espasmos, fatiga y dolor, entre otros) también mejoraron, así como la calidad de vida y las limitaciones para realizar las actividades de la vida diaria (en los estudios en los que se midieron).
Entre el 30 % y el 39 % de los pacientes interrumpió el tratamiento debido a la falta de eficacia o a los efectos adversos.
Los datos sobre seguridad en los estudios observacionales muestran que el THC/CBD se toleró bien, sin que aparecieran efectos adversos nuevos o inesperados. La incidencia de efectos adversos varió entre el 10 % y el 17 %, y disminuía con el uso prolongado. Los más frecuentes afectaban al sistema nerviosos central: mareo (hasta el 4 %), somnolencia (1,9 %) y fatiga (hasta el 2,5 %). Las náuseas afectaron al 2 % de los pacientes. La mayoría de estos efectos fueron leves o moderados y ocurrieron durante la fase de ajuste de la dosis. En el registro más grande, el 2,6 % de los pacientes tuvieron un efecto adverso grave relacionado con el tratamiento. En el registro AIFA, la cifra fue del 0,3 %.
Los estudios de la vida real incluidos en esta revisión apoyan el balance beneficio-riesgo positivo del uso a largo plazo del espray oromucoso de THC/CBD en la práctica diaria. Los hallazgos de esta revisión concuerdan con los resultados de los ensayos clínicos y muestran una reducción del valor de la NRS, así como una mejoría de los síntomas asociados a la espasticidad. El THC/CBD se toleró bien en los estudios analizados, al igual que en los ensayos clínicos, sin que aparecieran nuevas alertas en los estudios de la vida real.
En conclusión, la adición de THC/CBD es una opción terapéutica efectiva con una buena tolerabilidad y perfil de seguridad en los pacientes con espasticidad resistente (esto es, aquellos que no responden a otros fármacos o no los toleran). Una de sus grandes ventajas es que los pacientes «respondedores» pueden identificarse fácilmente en las 4 primeras semanas de tratamiento, y la dosis puede ajustarse individualmente según las necesidades del paciente.
