RESUMEN
La guía se ha diseñado para pacientes con cualquier tipo de psoriasis. Al diagnosticar la psoriasis, se debe evaluar la gravedad utilizando los indicadores adecuados para cada paciente. Además, hay que tener en cuenta la posible aparición de artritis psoriásica y otras comorbilidades. Con estas consideraciones, el tratamiento puede ser tópico, fototerapia o sistémico; en este último caso, se puede optar por medicamentos convencionales o por biológicos.
COMENTARIO
La gravedad de la psoriasis del paciente debe determinarse en la primera visita. De este modo, podrá determinarse el tratamiento adecuado y su eficacia, así como el impacto de la psoriasis en la calidad de vida. Los indicadores de gravedad más importantes son el Physician´s Global Assessment (PGA), el índice de gravedad y área de la psoriasis (PASI), el porcentaje de superficie corporal afectada (BSA), el índice de calidad de vida en dermatología (Dermatology Life Quality Index, DLQI) y el DLQI en niños (CDLQI).
Se considera psoriasis grave cuando más del 10 % de la superficie corporal está afectada por las placas o el PASI es >10, así como cuando afecta significativamente a la calidad de vida (por ejemplo, por la localización). En casos graves, la terapia recomendada es la sistémica. Su prescripción es responsabilidad del especialista, que debe tener en cuenta:
- Edad del paciente, actividad y tratamiento previo.
- Comorbilidades y punto de vista del paciente.
- Planes de embarazo.
Además, se debe ofrecer tratamiento tópico como terapia adyuvante con el objetivo de optimizar los resultados.
En cuanto a los tratamientos sistémicos, se recomiendan cuando la terapia tópica es insuficiente, hay gran afectación de la calidad de vida y, o bien la psoriasis es extensa (BSA >10 % o PASI >10), o bien la fototerapia no ha sido eficaz, o bien las zonas afectadas suponen un gran empeoramiento de la calidad de vida.
Los tratamientos sistémicos estándar disponibles son los siguientes:
- Metotrexato. Primera opción si el paciente cumple los requisitos ya comentados, teniendo en cuenta el riesgo de fibrosis hepática a largo plazo.
- Ciclosporina. Recomendado cuando se necesita un control rápido de la psoriasis, hay pustulosis palmoplantar o el paciente (hombre o mujer) está considerando la paternidad o maternidad.
Si la respuesta a uno de estos tratamientos (metotrexato o ciclosporina) no es satisfactoria, puede cambiarse por el otro.
- Acitrecina. Considerar este tratamiento si el metotrexato y la ciclosporina no dan resultado o en las formas pustulosas de la psoriasis.
Existen también otros dos medicamentos sistémicos convencionales más recientes que disponen de guías NICE específicas: son el dimetilfumarato[1] y el apremilast[2].
En cuanto a los tratamientos biológicos, en general se cumplen las mismas condiciones para iniciar un tratamiento sistémico que con los tradicionales, cuando estos no han sido efectivos, están contraindicados o no se toleran. Por tanto, en el algoritmo de tratamiento del NICE[3], se sitúan en el escalón posterior a los tratamientos sistémicos no biológicos.
Los medicamentos biológicos disponibles[4] son etanercept, infliximab, adalimumab, ustekinumab, certolizumab, secukinumab y golimumab. Cada uno de ellos tiene su propia guía NICE. En caso de que disminuya la respuesta a un medicamento o que aparezcan contraindicaciones, puede cambiarse a un biológico alternativo.
