RESUMEN
Las queratosis actínicas (QA) son lesiones comunes en las personas de piel clara y pueden progresar a carcinoma de células escamosas (CCE). Ambas enfermedades están asociadas a una morbilidad significativa, especialmente entre los ancianos.
Con el objetivo de establecer un marco de referencia para la toma de decisiones clínicas, esta guía utilizó la metodología de nivel más alto (S3), según las normas de la Asociación de Sociedades Científicas Médicas de Alemania. Está dirigida a profesionales de todas las especialidades médicas involucradas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con QA y CCE. Además, está dirigida a los pacientes, sus familiares, autoridades responsables y seguros de salud.
En esta primera parte, se abordan los aspectos relacionados con el diagnóstico de ambas enfermedades y el tratamiento de la QA.
COMENTARIO
Los autores dividen la guía en los apartados que se describen a continuación.
Metodología
Las recomendaciones de la guía incluyen 3 grados de recomendación, reflejados en su redacción (tabla 1).
Tabla 1. Gradación de la fortaleza de las recomendaciones
| Grado de recomendación | Descripción | Redacción |
| A | Recomendación fuerte | Debe (shall) |
| B | Recomendación | Debería (should) |
| 0 | Recomendación abierta | Puede (may) |
Diagnóstico
Definición y nomenclatura de la queratosis actínica
Las QA son lesiones cutáneas identificables clínica, morfológica e histológicamente, caracterizadas por la proliferación de queratinocitos epidérmicos atípicos sin fenotipo basaloide. Los cambios citológicos, morfológicos y genéticos de estos queratinocitos atípicos son similares a los observados en las células del CCE, que se desarrolla en la piel de personas con exposición crónica a la radiación ultravioleta. Hasta la fecha, no hay pruebas suficientes de que los parámetros histológicos y morfológicos tengan alguna relevancia clínica y/o terapéutica.
Definición y nomenclatura del carcinoma de células escamosas
El CCE es una neoplasia maligna de queratinocitos epidérmicos. En la mayoría de los casos surge de la proliferación intraepidérmica de queratinocitos atípicos.
Cuando toda la epidermis es reemplazada por queratinocitos atípicos, corresponde a un carcinoma in situ. Si estos queratinocitos son muy atípicos y pleomórficos, se denomina enfermedad de Bowen. Esta última puede evolucionar a un CCE invasivo, que se conoce como carcinoma de Bowen. Aparte de este, existen muchos otros tipos histomorfológicos de CEE.
Dependiendo de la población de pacientes, la tasa metastásica del CCE es del 3 %‑6 %. El pronóstico es menos favorable para pacientes inmunosuprimidos después de un trasplante de órganos o de dosis altas de quimioterapia.
Campo de cancerización
Aunque no hay una definición aceptada, se describe como un área con múltiples QA rodeada de piel con daño solar evidente, caracterizada por al menos dos de los siguientes signos: telangiectasia, atrofia, despigmentación y una textura semejante al papel de lija. No está claro si para diagnosticar el campo de cancerización es precisa la existencia de QA clínicamente visible.
Valor de los métodos de diagnóstico no invasivos en el diagnóstico de la queratosis actínica y el carcinoma de células escamosas
Ambas entidades se diagnostican por exploración física. La dermatoscopia, la microscopía confocal de barrido por láser y la tomografía de coherencia óptica pueden usarse para diagnosticar las QA y el CCE si los datos clínicos son dudosos.
Biopsia
Las QA no requieren confirmación histológica si los datos clínicos son característicos. Si las lesiones son clínicamente dudosas, muestran signos de progresión a CCE o no es posible evaluar su comportamiento biológico, se debería hacer una biopsia. También deben biopsiarse las lesiones que no responden al tratamiento adecuado. En caso de sospecha clínica de CCE o enfermedad de Bowen, se debe obtener la histología de la lesión antes del tratamiento, para distinguirla de otras neoplasias benignas o malignas.
Pruebas complementarias
Ante la sospecha de CCE, se debe inspeccionar toda la piel. Si se sospechan metástasis locorregionales o en pacientes con factores de riesgo, se debe hacer una ecografía de los ganglios linfáticos locorregionales.
Si la exploración física y otras pruebas sugieren la existencia de metástasis a distancia, se debe hacer una tomografía axial computerizada.
Tratamiento
Indicación de tratamiento y evolución natural de la enfermedad
En general, la indicación de tratar la QA debería basarse en la presentación clínica, los factores de riesgo, las comorbilidades, la esperanza de vida y las preferencias del paciente.
Aunque no hay indicadores que permitan estimar la probabilidad de que la QA evolucione a CCE invasivo o se resuelva espontáneamente, existen factores de riesgo que aumentan significativamente la tasa de progresión. Dichos factores incluyen inmunosupresión, antecedentes de cáncer de piel distinto del melanoma, número de lesiones y exposición acumulada a la radiación ultravioleta. En estos casos, no se recomienda la conducta expectante.
Principios del tratamiento
El tratamiento de la QA puede estar dirigido a las lesiones o al campo, y también puede ofrecerse la combinación de ambos abordajes terapéuticos. Las dos modalidades de tratamiento incluyen una variedad de intervenciones, frecuentemente combinadas en la práctica clínica.
Modalidades ablativas
- Criocirugía: debería ofrecerse para tratar lesiones únicas o múltiples, de grado I‑III (clasificación de Olsen) en individuos inmunocompetentes.
- Procedimientos quirúrgicos (por ejemplo, raspado o escisión completa): deberían ofrecerse para lesiones únicas bien circunscritas, de grado I‑III, en pacientes inmunocompetentes e inmunosuprimidos. Su ventaja reside en que permiten la evaluación histológica para excluir el CCE invasivo en casos clínicamente dudosos.
Modalidades no ablativas
Entre ellas tenemos los medicamentos tópicos y la terapia fotodinámica (TFD).
Medicamentos tópicos
Como tratamiento de lesiones únicas o múltiples de grado I‑II y como tratamiento del campo de cancerización, deberían ofrecerse:
- diclofenaco sódico al 3 % en gel de ácido hialurónico al 2.5 %;
- 5‑fluoracilo al 5 % en crema (no comercializado en España);
- imiquimod al 5 % en crema; y
- 5‑fluoracilo al 0,5 % en solución con ácido salicílico al 10 %.
El imiquimod al 3,75 % en crema debería ofrecerse tanto para tratar lesiones múltiples de grado I‑II como para tratar el campo de cancerización en la cara o el cuero cabelludo.
El mebutato de ingenol ya no es una opción para tratar la QA, ya que, en enero de 2020, la European Medicines Agency (EMA) suspendió su comercialización debido a que se ha asociado a un aumento de la incidencia de cáncer de piel.
Terapia fotodinámica
La TFD convencional debería ofrecerse para tratar lesiones únicas o múltiples de grado I‑II y para tratar el campo de cancerización. El principio de la TFD se basa en la aplicación de sustancias fotosensibilizantes, como el 5‑aminolevulinato (ALA) y el metil-aminolevulinato (MAL), que se acumulan selectivamente en los queratinocitos atípicos y se activan por la exposición a la luz con una longitud de onda adecuada. Los procesos fotoquímicos y fotofísicos dan lugar a la formación de especies reactivas del oxígeno, que conducen a la muerte celular en las lesiones cutáneas precancerosas.
La TFD con luz solar es un nuevo enfoque de esta modalidad terapéutica, con la ventaja de ser mucho menos dolorosa que la TFD convencional.
Pacientes inmunocomprometidos
La morbilidad y la mortalidad por CCE de los pacientes bajo tratamiento inmunosupresor prolongado son significativamente mayores que las de los pacientes inmunocompetentes. Las intervenciones clave en estos pacientes incluyen la modificación temprana de la terapia inmunosupresora y la prevención de la progresión de la QA mediante la protección contra la radiación ultravioleta y el uso de vitamina B6.
Para este grupo de pacientes, además de las modalidades ablativas ya reseñadas, para tratar las lesiones únicas o múltiples de grado I‑II y el campo de cancerización se debería ofrecer diclofenaco sódico al 3 % en gel de ácido hialurónico al 2,5 % o terapia fotodinámica con MAL.
