Artículo Científico

Guía australiana sobre la insuficiencia cardíaca, 2018

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PUNTOS CLAVE

RESUMEN

Se trata de la guía para el abordaje de la insuficiencia cardíaca (IC) que sustituye a la publicada en 2011 por la National Heart Foundation of Australia (NHFA) y la Cardiac Society of Australia and New Zealand (CSANZ). El proceso de elaboración fue similar al de las guías de otros países: un comité de expertos revisó la evidencia disponible y determinó el grado de fiabilidad y recomendación para todos los aspectos de la patología. El objetivo también es similar al del resto de las guías publicadas: dotar al especialista de un manual para tratar a los pacientes con IC; en este caso, tiene en cuenta las diferencias que hay en la población y en las condiciones de ambos países (zonas sin acceso, diversidad, etc.). En la presente revisión nos centraremos en el tratamiento farmacológico.

COMENTARIO

La principal característica de esta guía es una tabla al principio que resume todas las recomendaciones que se desarrollan a lo largo del texto, organizadas por secciones que abarcan todo el abordaje de la enfermedad, desde la prevención hasta los cuidados paliativos. Cada recomendación tiene indicada la fuerza (GRADE) y la calidad de la evidencia, lo cual convierte esta tabla en un resumen muy práctico.

Las recomendaciones relativas a la prevención de la IC con fármacos son las siguientes:

  • Reducir la presión arterial y el perfil lipídico de acuerdo con las guías publicadas.
  • Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Deben considerarse en pacientes con patología cardiovascular, con el fin de reducir el riesgo de episodios cardiovasculares agudos y de IC. También en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, para reducir el riesgo de IC.
  • Inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (SGLT-2). Se recomiendan en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 asociada a patología cardiovascular y control glucémico insuficiente a pesar de metformina, para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares y de hospitalización por IC[1].
  • Bloqueantes β. Deben valorarse en los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, para reducir el riesgo de IC.

En cuanto al tratamiento farmacológico de la IC, las recomendaciones son parecidas a las ya comentadas en las otras guías:

  • IECA. Se recomiendan en todos los pacientes con IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr) para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones.
  • Bloqueantes β. Se recomiendan en todos los pacientes con IC-FEr, una vez estabilizados, para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones. Recomienda bisoprolol, carvedilol, metoprolol (de liberación mantenida) o nebivolol.
  • Antagonistas de los receptores mineralocorticoideos (ARM). Se recomiendan en todos[2] los pacientes con IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr) para reducir la mortalidad y las hospitalizaciones por IC.
  • Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Indicados en los pacientes con IC-FEr que no toleren IECA.
  • Diuréticos. Están indicados en los pacientes con signos de congestión.
  • Inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI). Esta guía los recomienda en sustitución del IECA (con un mínimo de 36 horas de lavado) o del ARA-II en los pacientes con síntomas de IC-FEr a pesar de recibir dosis máximas de IECA o ARA-II más un bloqueante β (a menos que esté contraindicado), con o sin un ARM, para disminuir los ingresos hospitalarios y la mortalidad. En el algoritmo de tratamiento de la IC-FEr, la guía indica solicitar un ecocardiograma 3-6 meses después de ajustar la dosis de los 3 fármacos (IECA o ARA-II, bloqueante β y ARM) a la máxima tolerada. Si persiste la IC-FEr, recomienda cambiar al ARNI.
  • Fármacos para la IC con fracción de eyección media (IC-FEm). La guía recomienda IECA, bloqueantes β, ARA-II y ARM para la IC-FEm con las mismas indicaciones que para la IC‑FEr, pero, en este caso, el grado de recomendación es débil y la calidad de la evidencia, baja.
  • Otros fármacos para la IC-FEr. Si la FE ≤35 % y el ritmo es sinusal y ≥70 lpm, considera añadir ivabradina. Si los IECA, ARA-II y ARNI están contraindicados, una alternativa son los nitratos junto con hidralacina. Esta, así como la digoxina, son una opción también para la IC-FEr refractaria, en los pacientes que cumplan los criterios. Los ácidos grasos poliinsaturados n-3 también podrían ser una alternativa en pacientes con síntomas a pesar de IECA y bloqueantes β en dosis máximas, con o sin ARM.

En el citado algoritmo de tratamiento de la IC-FEr, se distingue entre pacientes congestionados y euvolémicos, para tratar primero la congestión y añadir después los bloqueantes β al tratamiento.

La guía desarrolla también otros aspectos, como el manejo de las comorbilidades y los cambios en los hábitos de vida, y menciona las futuras áreas de estudio necesarias en el campo de la IC. Coincide con las otras guías en que el tratamiento eficaz de la IC-FEc y de la IC aguda son necesidades no cubiertas actualmente que requieren más investigaciones.

[1] El consenso de expertos europeo de 2019 los recomienda («should be considered») en los pacientes con diabetes de tipo 2 y riesgo cardiovascular alto o patología cardiovascular establecida.
[2] Las otras guías los recomiendan en adición al IECA o ARA-II y al bloqueante β en los casos en los que el paciente siga sintomático, no en todos los pacientes.
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