Puntos clave
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Introducción
La urticaria crónica (UC) se caracteriza por la aparición de habones pruriginosos, con o sin angioedema, que duran un promedio de 24 horas y recurren de manera espontánea, de forma que el conjunto de síntomas persiste más allá de las 6 semanas1,4. Su patogenia no es del todo clara, pero están implicados mecanismos inmunológicos, inflamatorios y de la coagulación5.
La urticaria crónica espontánea (UCE) es un tipo de urticaria en la que no se identifica ningún factor desencadenante específico (alimentos, drogas, estímulos físicos, alérgenos)1,2. Su manejo es sobre todo sintomático y no hay en la actualidad tratamientos curativos. La respuesta al tratamiento de primera línea con antihistamínicos es incompleta casi en el 60 % de los pacientes, y los fármacos de segunda línea (biológicos y/o inmunomoduladores) tienen efectos adversos y son caros1. Aunque la tasa de respuesta con estos últimos medicamentos es alta, sigue siendo insuficiente en una proporción importante de pacientes, lo cual se debe en parte a los múltiples mecanismos implicados en la patogénesis de esta enfermedad4.
Muchos pacientes buscan estrategias dietéticas para mejorar los síntomas y recurren a la eliminación de ciertos alimentos de manera empírica. Sin embargo, el papel etiopatogénico de los alimentos en la UCE no está claro. Los alimentos son una causa de UCE, pero poco frecuente. Los síntomas pueden deberse a alergia alimentaria o a intolerancia alimentaria, siendo esta última más frecuente. Es importante que los médicos conozcan la relación entre la dieta y la UCE, para orientar mejor a sus pacientes1.
Estrategias dietéticas
Básicamente existen dos tipos de estrategias: las dietas de eliminación y las dietas de suplementación.
Dietas de eliminación
No se recomienda la implementación sistemática de este tipo de dietas6,7.
Es necesario, en cambio, hacer un análisis adecuado del papel de ciertos alimentos en el desarrollo de la UC, si es que aparece como posible desencadenante al realizar la historia clínica del paciente6. De todos modos, la tasa de respuesta de este tipo de dietas en personas con UC varía en los distintos estudios, entre el 31 % y el 100 %2.
Según el tipo de alimento que se elimine, se clasifican en dieta sin alérgenos, dieta sin seudoalérgenos, dieta baja en histamina y dietas personalizadas.
Con independencia del tipo de dieta de eliminación, debe prolongarse al menos 3 semanas consecutivas para evaluar la respuesta1,3. No se recomienda extenderlas más en el tiempo, a menos que exista una prueba de provocación que apoye la indicación, porque pueden provocar deficiencias nutricionales y empeorar la calidad de vida1.
Dieta sin alérgenos
Pueden ser beneficiosas cuando hay alergia alimentaria mediada por IgE1. La tabla 1 muestra el grado de recomendación de las dietas sin alérgenos más frecuentes.
Tabla 1. Dietas de eliminación de alérgenos más frecuentes
| Alimento que se elimina | Grado de recomendación |
| Carnes rojas | B |
| Pescados y derivados | B |
| Gluten | C |
Fuente: elaboración propia a partir de Podder et al.1
La dieta de eliminación de carne roja podría intentarse en el síndrome de alfa-gal1.
Anisakis simplex es un nematodo de los peces marinos que puede provocar alergia alimentaria si se consume pescado crudo o poco cocinado, marinado o ahumado. Los alérgicos a este parásito pueden comer pescado congelado (−20°C durante 48 horas)1.
Por último, se han reportado algunos casos de mejoría de UCE al eliminar el gluten en pacientes celíacos1.
Se recomienda probar las dietas de eliminación en determinados casos de UCE refractaria, como en pacientes con antecedentes de anafilaxia, residentes de zonas endémicas de garrapatas cuyas picaduras pueden provocar síndrome de alfa-gal y pacientes con alergia alimentaria confirmada mediante una prueba de provocación con enmascaramiento doble controlada con placebo1.
Dieta sin seudoalérgenos
Los seudoalérgenos son compuestos de bajo peso molecular entre los cuales se incluyen alimentos que pueden causar UCE a través de un mecanismo no inmunológico (no mediado por IgE) (tablas 2 y 3). La seudoalergia alimentaria es más frecuente que la alergia alimentaria en pacientes con UC1,8.
Tabla 2. Alimentos que pueden actuar como seudoalérgenos
| Alimentos | Desencadenantes (se sugiere evitarlos) |
| Lácteos | Lácteos fermentados (quesos curados, yogur y nata agria) |
| Verduras | Tomate, espinaca, berenjena, aguacates, verduras fermentadas como el chucrut o el kimchi, verduras demasiado maduras) |
| Frutas | Todas las frutas y zumos de frutas |
| Mariscos y pescados | Evitarlos, excepto el pescado fresco congelado y luego cocinado |
| Carne | Salchichas curadas/carne ahumada/carne procesada |
| Bebidas | Alcohol, té herbal |
| Aditivos alimentarios | Colorantes, conservantes y edulcorantes artificiales (se recomienda evitar los que son desencadenantes reconocidos, como los de la tabla 3) |
| Otros | Cualquier alimento fermentado, especias y hierbas, chocolate, chicles y caramelos |
Fuente: Podder et al.1
Tabla 3. Lista de aditivos y colorantes alimentarios que causan urticaria crónica
| Aditivos alimentarios naturales | Aditivos alimentarios sintéticos |
| Achiote (E160b)
Cúrcuma (E100) β-caroteno (E160a) Pimentón dulce (E160c)
|
Amaranto E123/FD&C Rojo n.º 2
Ponceau 4R E124 Tartracina E102/FD&C Amarillo n.º 5 Amarillo ocaso E110/FD&C Amarillo n.º 6 Eritrosina E127/FD&C Rojo n.º 3 Azul patentado E131/FD&C Azul n.º 2 |
Fuente: Podder et al.1
Varios estudios han demostrado la remisión parcial de la UCE en un subgrupo de pacientes sometidos a dietas bajas en seudoalérgenos3,9. Esta dieta podría ser útil como terapia adyuvante para disminuir los síntomas en pacientes con UCE refractaria1. La tabla 4 muestra los grados de recomendación.
Tabla 4. Grados de recomendación de las dietas sin seudoalérgenos
| Alimento que se elimina | Grado de recomendación |
| Aditivos alimentarios (edulcorantes artificiales, colorantes, conservantes) | A |
| Pseudoalérgenos naturales (frutas, verduras, especias) | B |
Fuente: elaboración propia a partir de Podder et al.1
La dieta sin seudoalérgenos se lleva a cabo eliminando a la vez varios alimentos con capacidad seudoalergénica, ya que este tipo de reacciones no se limitan a un solo producto. De hecho, los estudios reportan que es muy raro que los aditivos alimentarios actúen como desencadenantes aislados de UCE1. Los alimentos se excluirán de la dieta durante al menos 3 semanas y después se reintroducirán de forma escalonada en los pacientes respondedores1.
Como dato interesante, en un estudio observacional se analizó el efecto de la dieta mediterránea en la UCE y se encontró que podría disminuir la ocurrencia de esta enfermedad y la gravedad de los síntomas. Esto podría deberse al menor contenido de seudoalérgenos de este tipo de dieta, que se basa en alimentos frescos, locales y con pocos conservantes. De todos modos, hacen falta más estudios y de mayor calidad para aseverar estos datos10.
Dieta baja en histamina
La UCE es una enfermedad fundamentalmente mastocitaria, y la histamina es el principal mediador. Las dietas bajas en histamina han demostrado la remisión parcial9 o total en un subgrupo de pacientes con UCE3. Se podrían utilizar en pacientes con UCE refractaria, aunque no está claro en cuáles y no existen pruebas que permitan predecir en quiénes serán efectivas1. El grado de recomendación de una dieta baja de histamina durante 3‑4 semanas se muestra en la tabla 5.
Tabla 5. Grado de recomendación de las dietas bajas en histamina
| Alimento que se elimina | Grado de recomendación |
| Alimentos ricos en histamina | B |
Fuente: elaboración propia a partir de Podder et al.1
Aunque algunas restricciones alimentarias de la dieta baja en histamina (tabla 6) coinciden con las de las dietas sin seudoalérgenos, las primeras son más fáciles de llevar a cabo, ya que permiten mayor variedad de alimentos1.
Tabla 6. Alimentos que aumentan la concentración de histamina sérica
| Alimentos ricos en histamina | Alimentos con capacidad de liberar histamina | Alimentos que causan baja concentración de DAO* o que contienen aminas como la putrescina |
| Pescado (congelado, ahumado, salado, de lata)
Queso Carne fermentada Tomate kétchup Espinaca Berenjena Chucrut Vinagre de vino tinto Champán, vino tinto y blanco, cerveza fermentada |
Frutas cítricas
Papaya Fresas Piña Clara de huevo Frutos secos Cacahuete Tomate Chocolate Espinaca Pescado Crustáceos Cerdo Especias Regaliz Aditivos |
Vino tinto
Frutas cítricas Setas Soja Plátanos Frutos secos |
* DAO: diamina∙∙oxidasa (principal enzima metabolizadora de la histamina).
Fuente: Podder et al.1
Dietas personalizadas
El alimento para eliminar se determina según la historia personal del paciente. Los pacientes llevan a cabo un diario de los alimentos que han tomado antes de cada episodio de urticaria y en función de eso se lleva a cabo un plan que excluya de la dieta los potenciales desencadenantes de urticaria1.
Las dietas de eliminación personalizadas tienen un grado de recomendación A y pueden ser muy efectivas, como se ha visto en un metanálisis en el que el 75 % de los pacientes lograron la remisión completa y el 22,2 % volvieron a presentar síntomas cuando se reintrodujeron los alérgenos concretos. No obstante, es importante implementarlas una vez confirmada la asociación entre el alimento y la urticaria mediante un test de provocación1.
Dietas de suplementación
Las dietas de suplementación se deben ofrecer hasta que los niveles séricos sean adecuados1.
Suplementación de vitamina D
La vitamina D es un agente inmunomodulador y antinflamatorio que podría reducir la gravedad de la urticaria y mejorar la calidad de vida de los adultos con urticaria crónica, ya que el déficit de vitamina D parece ser más frecuente en estos pacientes11.
Se recomienda utilizarla durante 6 semanas en pacientes con UCE refractaria, como tratamiento adyuvante a su tratamiento convencional (grado de recomendación A)1. Está especialmente indicada en pacientes con deficiencia de vitamina D (<20 ng/dl), más que con insuficiencia (20-29 ng/dl)1, aunque no hay suficiente evidencia para recomendar el cribado del déficit de vitamina D de manera sistemática6.
Suplementación de diamina∙∙oxidasa
La diamina∙∙oxidasa (DAO9 es la enzima que cataboliza e inactiva a la histamina. Así pues, la suplementación con DAO podría ser una estrategia terapéutica en casos de UCE resistente con baja concentración sérica de DAO, para reducir la concentración sérica de histamina y mejorar los síntomas. En los pacientes con UCE que no se controla de manera completa con antihistamínicos y tienen niveles séricos bajos de DAO, la suplementación tiene un grado de recomendación A1.
Probióticos/simbióticos
En niños con UCE refractaria se ha visto mejoría clínica estadísticamente significativa después de 4 semanas de uso. En adultos se ha visto mejoría de los síntomas después de 6 semanas de uso, pero los datos no alcanzan a tener relevancia estadística1.
Se podría probar en pacientes con UCE refractaria, como tratamiento adyuvante a la medicación habitual (grado de recomendación A), durante 4 a 6 semanas, si es que no hay contraindicaciones y tras evaluar el coste‑beneficio en cada caso particular1. Otra opción sería administrarlos 2 veces al día durante 8 semanas12, aunque se necesitan más estudios para identificar las cepas y la dosis efectiva para la urticaria5.
Conclusiones
Los pacientes con UCE a menudo recurren de manera empírica a modificaciones dietéticas para mejorar su cuadro clínico. Si bien la evidencia científica respecto a las estrategias dietéticas y la urticaria crónica es escasa, es importante que el médico esté al día para poder aconsejar mejor a sus pacientes.
De todas las estrategias dietéticas, las de suplementación son la que mayor evidencia presentan y en general son fáciles y seguras de implementar.
Las de eliminación, en cambio, tienen menor nivel de recomendación (excepto las de eliminación de los aditivos y las personalizadas) y a menudo son más difíciles de seguir, además de que es necesario vigilar que no se produzcan déficits nutricionales. En este sentido, dado que las modificaciones dietéticas pueden ser beneficiosas solo en un subgrupo de pacientes con UCE refractaria a los antihistamínicos, pero no existen pruebas para identificar a estos pacientes, no se aconseja la restricción general de alimentos en pacientes con UCE.
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